血透導(dǎo)管感染的預(yù)防及其診治

血透導(dǎo)管感染的預(yù)防及其診治第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日第2

頁20092011血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南美國感染病學(xué)會第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日目錄1234前言定義及分類發(fā)病機制診斷5治療6預(yù)防第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日前言第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

中心靜脈導(dǎo)管是臨床建立臨時性或永久性血液透析通路的重要治療手段。臨床使用中心靜脈導(dǎo)管的主要原因：暫時喪失永久透析通路新近開始透析，需要等待動靜脈內(nèi)瘺成熟嚴(yán)重的周圍血管疾病限制通路的選擇第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日多個臨床循證醫(yī)學(xué)研究顯示：菌血癥事件中15.2%發(fā)生在使用動靜脈內(nèi)瘺或移植物通路患者中，84.8%發(fā)生在使用中心靜脈導(dǎo)管。有CUFF或無CUFF的導(dǎo)管使用患者對比使用自體動靜脈內(nèi)瘺的病人其菌血癥相對風(fēng)險系數(shù)分別為8.49和9.87，明顯增加了菌血癥風(fēng)險。20－44％菌血癥的患者會出現(xiàn)敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中主要是使用外源性材料導(dǎo)管作為血液通路的病人。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管透析患者的死亡率對比動靜脈內(nèi)瘺患者增加了50％，感染相關(guān)的死亡率增加了41％。感染是ESRD病人中僅次于心血管事件的第二位死因。第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心

（CenterforMedicare&MedicaidService）

停止支付部分醫(yī)院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用Objectleftinsurgery,手術(shù)留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關(guān)尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關(guān)感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日定義及分類第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日導(dǎo)管細(xì)菌定植(cathetercolonization)：

對導(dǎo)管尖端，導(dǎo)管皮下段或?qū)Ч芙宇^進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)，至少一種微生物明顯生長。第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日出口部位感染：分為臨床定義和微生物學(xué)定義。臨床出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑．硬結(jié)和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。微生物學(xué)的出口部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日隧道感染(tunnelinfection)：指來自導(dǎo)管出口部位2cm以上，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,CRBSI）

是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明顯血流感染來源。

至少包括以下各項中的1項：

1、有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥1O2CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；2、同時有≥5：1的定量血培養(yǎng)結(jié)果(中心靜脈導(dǎo)管比外周靜脈)；3、陽性時間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2h)第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日血管內(nèi)導(dǎo)管類型導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注外周靜脈導(dǎo)管(peripheralvenouscatheters)通常在前臂和手部靜脈＜3

inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動脈導(dǎo)管(peripheralarterialcatheters)通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈＜3

inches發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染Midlinecatheters從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜脈3～8

inches某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險比外周靜脈導(dǎo)管小非隧道式中心靜脈導(dǎo)管(nontunneledcentralvenouscatheters)經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）≥8cm，長度受患者身材影響大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)肺動脈導(dǎo)管(pulmonaryarterialcatheters)Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入≥30cm，長度受患者身材影響通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm，長度受患者身材影響非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導(dǎo)管(tunneledcentralvenouscatheters)植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈≥8cm，長度受患者身材影響導(dǎo)管的袖套可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導(dǎo)管(totallyimplantable)皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cm，長度受患者身材影響CRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護(hù)理，拔除導(dǎo)管時需手術(shù)臍帶血管導(dǎo)管(umbilicalcatheters)插入臍動脈或者臍靜脈≤6cm，長度受患者身材影響動靜脈插管感染率相似第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日常用的中心靜脈導(dǎo)管類型：帶卡夫的隧道導(dǎo)管無隧道導(dǎo)管植入裝置第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日發(fā)病機制第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)因素：插管部位使用時間延長有菌血癥病史導(dǎo)管尖端和皮下隧道有皮膚菌群移植其他部位感染血源性播散種植在導(dǎo)管患者相關(guān)因素：免疫功能降低個人衛(wèi)生狀況差鼻腔粘膜攜帶金葡菌高齡糖尿病近期住院大劑量應(yīng)用靜脈補鐵管腔中細(xì)菌污染注入液體污染管腔插管過程中不注意無菌操作病原相關(guān)因素：生物膜形成抗生素治療抵抗細(xì)菌毒力鼻腔粘膜攜帶金葡菌臨近部位感染透析過程相關(guān)因素：透析液或設(shè)備污染水處理不當(dāng)透析器復(fù)用第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日危險因素幾乎100％導(dǎo)管可檢出生物膜形成，其中88％存在細(xì)菌。帶隧道和CUFF的導(dǎo)管在前兩周內(nèi)的CRBSI和出口部位感染顯著低于無隧道的導(dǎo)管。無隧道導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率由高到低依次為：股靜脈插管、頸內(nèi)靜脈插管和鎖骨下插管，但鎖骨下插管發(fā)生中心靜脈狹窄幾率最高改善透析充分性并不影響透析相關(guān)性感染因素第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床報道的引起CRBSI的病原體OrganismPercentagereported*革蘭氏陽性球菌52–85%金黃色葡萄球菌22–60%表皮葡萄球菌9–13%MRSA6–29%糞腸球菌2–18%革蘭氏陰性桿菌20–28%綠膿桿菌2–15%陰溝腸桿菌9%大腸桿菌10%不動菌屬13%肺炎克雷伯桿菌6%多重微生物感染16–20%抗酸桿菌Rare真菌7-50%第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒有金標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷方法：包括臨床診斷和實驗室診斷臨床診斷：由于臨床表現(xiàn)缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)進(jìn)行診斷。

常見表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出。此外，還可出現(xiàn)醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及其他遷徙性感染的相關(guān)癥狀。第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日實驗室診斷快速診斷導(dǎo)管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷

第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日快速診斷導(dǎo)管表面、置入部位分泌物革蘭染色敏感性較低，但不失為快速、有效的方法。第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日導(dǎo)管培養(yǎng)診斷不作為常規(guī)。半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果≥1000CFU，可診斷

。第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日血培養(yǎng)在開始抗生素治療前留取血標(biāo)本作培養(yǎng)應(yīng)取兩分血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，其中至少1份來自外周血，1份來自靜脈導(dǎo)管留取外周血標(biāo)本時應(yīng)選擇今后不會進(jìn)行造瘺的血管無法留取外周血標(biāo)本時，可在血液透析過程中通過與CVC相連接的血液管路留取標(biāo)本第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點:

采血時間：抗菌藥使用前，預(yù)計寒戰(zhàn)發(fā)熱前或剛發(fā)生時，無需體溫超過39°C

采血次數(shù)：至少兩次，小于5分鐘

接種血液數(shù)量：10-20ml，迅速送檢

使用含樹脂培養(yǎng)瓶：提高檢出率第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷所有具有臨床表現(xiàn)，而且符合CRBIS定義的患者均應(yīng)考慮診斷。診斷應(yīng)注意真實菌血癥與導(dǎo)管細(xì)菌種植相鑒別CRBSI可與導(dǎo)管出口感染或隧道感染并存第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日確診（導(dǎo)管能被證明為感染來源）至少包括以下各項中的1項：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥100CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計數(shù)≥5：1；陽性時間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2h);導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細(xì)菌。第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床診斷

（導(dǎo)管極有可能為感染來源，但未達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)，稱為與導(dǎo)管有關(guān)的血行感染catheter-associatedBSI）：需要包括以下一或者兩條：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，臨床上表現(xiàn)為膿毒癥，除了導(dǎo)管外無其他感染來源，在拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)，并未用新的抗生素治療下，癥狀好轉(zhuǎn)；細(xì)菌血癥或真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留置的病人中有感染征象且至少有兩個血培養(yǎng)（包括一個來源于外周血）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒有其他明顯血行感染的來源（所謂的“原發(fā)性菌血癥”）導(dǎo)管相關(guān)血行感染。第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日擬診

（既不能確診也不能排除導(dǎo)管相關(guān)感染）需滿足以下之一：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽性，有臨床膿毒癥表現(xiàn)并且除了導(dǎo)管無明顯感染來源，在導(dǎo)管拔除和抗生素使用后癥狀消退；細(xì)菌血癥/真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留置的病人中有感染征象（發(fā)熱、寒顫和/或低血壓）且有一個血培養(yǎng)（通過導(dǎo)管抽取或來源于外周均可）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌。但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒有其他明顯血行感染的來源第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日CRBSI的循證醫(yī)學(xué)處理可疑血液透析病人導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥輕微癥狀出口和隧道部位正常輕微癥狀出口感染輕微癥狀伴隧道感染嚴(yán)重臨床表現(xiàn)抽血培養(yǎng)開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療在使用抗生素并體溫下降后48小時內(nèi)經(jīng)導(dǎo)引鋼絲更換導(dǎo)管拔除導(dǎo)管并更換插管位置或經(jīng)鋼絲更換導(dǎo)管并做新的皮下隧道拔除導(dǎo)管，在開始使用抗生素并熱退后48小時內(nèi)在新位置插管拔除導(dǎo)管，到熱退或血培養(yǎng)結(jié)果陰性后延遲插管使用特異的敏感的抗生素治療至少3周第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日導(dǎo)管的處理抗菌藥抗菌素鎖保留導(dǎo)管換管拔管選擇療程藥物種類療程123治療第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日第一種方法：應(yīng)用抗生素，導(dǎo)管擱置使用一段時間主要目的是保存導(dǎo)管，避免反復(fù)操作保留導(dǎo)管對于菌血癥的治療好轉(zhuǎn)比例降低(特別是G+菌感染病人)可能增加感染性并發(fā)癥同時合并使用抗生素封管可部分改善預(yù)后第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二種方法：應(yīng)用抗生素同時經(jīng)導(dǎo)引鋼絲原位更換導(dǎo)管嚴(yán)格限定使用人群，應(yīng)除外如出口感染、隧道感染等情況治療效果與拔管后延遲插管或更換出口及皮下隧道者相當(dāng)，且換管后無菌存留時間相當(dāng)三種方法中醫(yī)療花費效率最高，特別是在一些慢性、反復(fù)感染的治療患者中第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三種方法：拔除導(dǎo)管，同時應(yīng)用抗生素治療一段時間后延遲重新置管嚴(yán)重臨床癥狀者，合并隧道感染、出口感染等情況適用重新插管，增加操作步驟，不利于血管通路的養(yǎng)護(hù)在無隧道和出口感染患者中與原位更換導(dǎo)管療效相當(dāng)?shù)谌唔摚参迨屙摚?022年，8月28日●拔除導(dǎo)管的指征：

1、金葡菌、假單胞菌、念珠菌屬感染，特別是短期導(dǎo)管，建議立即拔除（如無其他通道，且抗生素治療2-3天內(nèi)臨床癥狀消失，且沒有感染轉(zhuǎn)移，可考慮導(dǎo)絲更換導(dǎo)管）；2、通道口化膿；3、有心內(nèi)膜炎、持續(xù)菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)征，；4、導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化，菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導(dǎo)管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善血培養(yǎng)陰性后，可重新留置導(dǎo)管第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日保留導(dǎo)管：無持續(xù)BSI或者凝固酶陰性葡萄球菌感染而沒有局部和擴散的并發(fā)癥，可以保留導(dǎo)管除金葡、念珠菌屬、假單胞菌以外的感染，且開始抗生素治療2-3天內(nèi)臨床癥狀及菌血癥消失，且沒有感染轉(zhuǎn)移，可考慮保留，但同時行抗生素封管10-14天第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日抗菌藥的選擇：經(jīng)驗治療：應(yīng)包括萬古霉素及覆蓋革蘭氏陰性桿菌的抗生素（三代頭孢、碳?xì)涿瓜┗颚聝?nèi)酰胺-β內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑）據(jù)藥敏選藥降階梯治療：起始治療即使用足夠廣譜的抗生素（如碳青霉烯類）,以覆蓋所有可能的致病菌,待細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果出來后,再有針對性地?fù)Q用窄譜抗生素,此種治療方案便稱之為降階梯治療第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日療程：抗菌素反應(yīng)好，無并發(fā)癥者10-14天；導(dǎo)管已拔除仍持續(xù)菌血癥、合并心內(nèi)膜炎、膿栓者抗菌藥物維持4-6周；合并骨髓炎者需6-8周。第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日抗生素封管適應(yīng)癥：長期導(dǎo)管發(fā)生CRBSI，沒有導(dǎo)管出口部位或隧道感染，且需要保留導(dǎo)管應(yīng)與全身抗生素聯(lián)合治療封管溶液保留時間不超過48小時，股靜脈導(dǎo)管每24小時重新封管，透析病人可以透析后更換封管溶液如果多次導(dǎo)管血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌，但同時留取的外周血培養(yǎng)為陰性，可僅進(jìn)行抗生素封管10-14天，而不全身使用抗生素第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日抗菌素封管萬古霉素（或頭孢唑啉、頭孢他啶）1-5mg/ml+

肝素50-100U（或NS）--共2-5ml慶大/丁卡1-2mg/ml+肝素50-100U（或NS）環(huán)丙沙星1-2mg/ml+肝素50-100U（或NS）封管中萬古霉素的濃度，至少為致病菌MIC的1000倍第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)感染的處理第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)感染的處理第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)感染的處理第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日預(yù)防第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日CRBSI的預(yù)防美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動

1.手衛(wèi)生2.大手術(shù)鋪巾3.洗必泰皮膚消毒4.成人使用鎖骨下靜脈部位5.