藥物中毒的診斷

藥物中毒的診斷正確的診斷是治療一切疾病的先決條件，藥物中毒更是如此。確定藥物中毒的病因是治療的關(guān)鍵。藥物中毒診斷主要依據(jù)毒物接觸史和臨床表現(xiàn)。藥物中毒經(jīng)初步診斷后，毒物在體液中的存在以及毒物對(duì)人體的影響，可通過實(shí)驗(yàn)室檢查加以證實(shí)，也可通過環(huán)境調(diào)查了解毒物的存在。最后，經(jīng)過鑒別診斷，排除其他有相似癥狀的疾病，可作出病因診斷。（一）詢問病史詳細(xì)詢問病史是藥物中毒診斷的主要方法。對(duì)有些藥物中毒病人,必須應(yīng)用細(xì)致而帶有探索性征詢的方法，才能獲得確診的資料。詢問病史應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）起病情況：出現(xiàn)癥狀是急起還是緩起？病人原來的健康狀況如何？家中或食堂中是否有類似病情的病人？是否突然發(fā)生嚴(yán)重病狀？（2）從事何種工作，有無接觸毒物？（3）最近是否患?。吭煤畏N藥物治療？數(shù)量多少？用后有無反應(yīng)？是否有同時(shí)使用幾種藥物史？（4）發(fā)病前吃過哪些食物？之前是否吃過，吃后有無不適感覺？有無他人同食此類食物？（5）有無有毒動(dòng)物咬傷或接觸史?（6）室內(nèi)有否導(dǎo)致一氧化碳產(chǎn)生的設(shè)施？有否通風(fēng)不良狀況？若懷疑為中毒病人，必須記錄下列資料：毒物名稱（是否能確定？病史提供者是否可信？如有疑問，應(yīng)進(jìn)行毒理學(xué)鑒定）、毒物攝入的量和途徑、毒物攝入時(shí)間和發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)、病人來急診時(shí)的臨床表現(xiàn)、病人年齡、毒物接觸后出現(xiàn)的癥狀體征、用藥史（包括以前藥物濫用情況）、最近的用餐情況、導(dǎo)致中毒發(fā)生的可疑事件、是否妊娠等。（二）臨床診查臨床診查亦可以在詳盡詢問病史之前進(jìn)行?？梢愿鶕?jù)中毒病人的面容、呼出氣味、癥狀、體征、排泄物的性狀以及病史內(nèi)容等，綜合分析，得出初步診斷,選擇性采留標(biāo)本做毒物鑒定，作為確診的根據(jù)。臨床分類根據(jù)中毒癥狀發(fā)生的時(shí)間，有急性、慢性和亞急性之分。急性中毒潛伏期短，癥狀重，可遺留很多后遺癥，因此及時(shí)而準(zhǔn)確的判斷尤為重要。（1）急性中毒：出現(xiàn)下列情況臨床醫(yī)生須考慮急性中毒的可能。突然出現(xiàn)發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明的病人；不明原因出血傾向;出現(xiàn)難以解釋的嗜睡、神經(jīng)癥狀或其他奇怪行為（尤其兒童）;無法解釋的代謝性酸中毒；（年輕人）出現(xiàn)急性胸痛和心律失常；從火災(zāi)現(xiàn)場或化學(xué)車間解救出來的病人；不明原因的多系統(tǒng)多臟器功能損害。（2）慢性中毒：系由毒物少量多次進(jìn)入體內(nèi)所致，持續(xù)時(shí)間長，中毒癥狀有時(shí)不典型。（3）亞急性中毒：亞急性中毒發(fā)生時(shí)間介于急性和慢性之間，即毒物一次性進(jìn)入體內(nèi)后，由于吸收緩慢或排泄障礙，在較長時(shí)間內(nèi)作用于人體所致。中毒表現(xiàn)各種急性中毒表現(xiàn)常具有一定的特征，可為中毒診斷提供重要線索和依據(jù)。某些毒物或藥物引起的各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)如下。（1）體溫：體溫過低可因乙醇、巴比妥、異丙醇、阿片類物質(zhì)、酚噻嗪類藥物引發(fā)；體溫過高可因阿莫西林、安非他明、可卡因、抗膽堿能藥、甲狀腺激素、鐵、水楊酸鹽等引發(fā)。（2）呼氣、嘔吐物和體表氣味：蒜臭味（有機(jī)磷農(nóng)藥、磷/砷化合物）；酒味（乙醇及醇類化合物）；苦杏仁味（氰化物及含氰苷果仁）；酮味r刺鼻甜味（丙酮、氯仿、指甲油祛除劑）；辛辣味（氯乙酰乙酯）;香蕉味（醋酸乙酯、醋酸乙戊酯等）;冬青味（柳酸甲酯）;氨味（氨水、硝酸銨）;其他特殊氣味（汽油、煤油、苯、硝基苯等）。（3）皮膚黏膜：櫻桃紅（氰化物、一氧化碳）；潮紅（乙醇、阿托品類、抗組胺類）；發(fā)紺（亞硝酸鹽、一氧化氮、氯酸鹽）；黃疸（四氯化碳、砷/磷化物、蛇毒、毒蕈、其他肝毒物）；多汗（有機(jī)磷、毒蕈、毒扁豆堿、毛果蕓香堿、嗎啡）；無汗（抗膽堿能藥物阿托品、BZ失能劑、曼陀羅等茄科植物）；紅斑、水皰（芥子氣、氮芥、路易氏劑、光氣肟、硫酸二甲酯）。（4）眼：瞳孔縮小（有機(jī)磷、毒扁豆堿、毛果蕓香堿、毒蕈、阿片類、巴比妥類、氯丙嗪類），瞳孔擴(kuò)大（抗膽堿能藥物、曼陀羅等、BZ失能劑、抗組胺藥、三環(huán)類抗抑郁藥、苯丙胺類、可卡因）；眼球震顫（苯妥英鈉、巴比妥類）；視力障礙（有機(jī)磷、甲醇、肉毒中毒、苯丙胺類）視幻覺（麥角酸二乙胺、抗膽堿藥、曼陀羅、BZ失能劑）。（5）口腔：唾液分泌增加（有機(jī)磷、毒蕈、毒扁豆堿、毛果蕓香堿、砷/汞化合物）；口干（抗膽堿能藥、曼陀羅、BZ失能劑、抗組胺藥物、苯丙胺類）。（6）神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、昏迷（鎮(zhèn)靜催眠藥、抗組胺藥物、抗抑郁藥、醇類、阿片類、有機(jī)磷、有機(jī)溶劑）；抽搐、驚厥（毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、有機(jī)磷、毒扁豆堿、毒蕈、抗組胺藥、氯化烴類、氰化物、肼類化合物、士的寧、三環(huán)類抗抑郁藥、柳酸鹽、中樞興奮藥）；肌顫（有機(jī)磷、毒扁豆堿）；譫妄（抗膽堿能藥、BZ失能劑、曼陀羅、甲喹酮、水合氯醛、柳酸）；癱瘓（箭毒、肉毒中毒、高效鎮(zhèn)痛藥、可溶性鋇鹽）。（7）消化系統(tǒng)：嘔吐（有機(jī)磷、毒蕈、毒扁豆堿、重金屬鹽類、腐蝕性毒物）；腹絞痛（有機(jī)磷、毒蕈、毒扁豆堿、斑蝥、烏頭堿、巴豆、砷/汞/磷化合物、腐蝕性毒物）；腹瀉（有機(jī)磷、毒蕈、砷/汞化合物、巴豆、蓖麻子）。（8）循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過速（抗膽堿能藥、BZ失能劑、曼陀羅、擬腎上腺藥、甲狀腺片、可卡因、醇類）；心動(dòng)過緩（有機(jī)磷、毒扁豆堿、毛果蕓香堿、毒蕈、烏頭、可溶性鋇鹽、洋地黃類、B受體阻滯藥、鈣拮抗藥）；高血壓（安非他明、可卡因、麻黃素、腎上腺素、大麻、苯環(huán)利定、抗精神病藥、B受體興奮藥、有機(jī)磷農(nóng)藥）；低血壓（巴比妥、B受體阻滯藥、鈣離子拮抗藥、肼屈嗪、硝酸鹽、茶堿、氰化物、砷化合物、阿片類物質(zhì)、有機(jī)磷農(nóng)藥等）。（9）呼吸系統(tǒng)：呼吸加快（呼吸興奮藥、抗膽堿藥、曼陀羅、BZ失能劑）；呼吸減慢（阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷、蛇毒、高效鎮(zhèn)痛藥）；哮喘（刺激性氣體、有機(jī)磷毒劑）；肺水腫（刺激性氣體如光氣、雙光氣、氮氧化合物、氯、氯化氫、二氧化硫、胺等氣體，以及有機(jī)磷農(nóng)藥、毒蕈、硫酸二甲酯）。（10）泌尿系統(tǒng)：尿色的改變可見紅色即肉眼血尿（殺蟲脒、磺胺、斑蝥）、葡萄酒或醬油色即溶血（砷化氫、毒蕈、苯胺、硝基苯）、藍(lán)色（亞甲藍(lán)）、棕黑色（酚、亞硝酸鹽）、棕紅色（安替比林、辛可芬、山道年）、綠色（麝香草酚）。（三）毒理學(xué)篩查及其他輔助檢查毒理學(xué)篩查雖然可發(fā)現(xiàn)大部分中毒毒物，但并非所有懷疑有中毒而毒物接觸史不明確者都適合進(jìn)行血清和尿液毒理學(xué)篩查。毒理學(xué)篩查費(fèi)用昂貴，且常常不能給予臨床醫(yī)師所期望的全部信息，臨床印象也經(jīng)常與篩查結(jié)果不符。對(duì)大多數(shù)病人來說毒物篩查和毒物水平?jīng)]有多大作用，治療主要依賴臨床表現(xiàn)和中毒處理原則。毒理學(xué)篩查主要指征包括：懷疑無起始癥狀型中毒；出現(xiàn)不明原因的意識(shí)障礙、出血傾向、休克、代謝性酸中毒、多臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)時(shí)，毒物篩查明確診斷；自殺病人故意服用大劑量不明毒物等。毒物篩查時(shí)注意事項(xiàng)①標(biāo)本來源：從容器、剩余毒物、可疑食物和水、染毒空氣檢查毒物；從中毒者嘔吐物、洗胃液、血、尿檢查毒物或其分解產(chǎn)物；②臨床醫(yī)生需要與實(shí)驗(yàn)人員隨時(shí)溝通信息；③毒理學(xué)篩查申請(qǐng)單上要仔細(xì)說明檢查目的；④要知道哪些藥物或化學(xué)制品不在該實(shí)驗(yàn)室篩查范圍。其他輔助檢查主要包括①碳氧血紅蛋白（一氧化碳中毒）；②高鐵血紅蛋白含量（亞硝酸鹽類中毒）；③全血膽堿酯酶（有機(jī)磷中毒）；④陰離子間隙和血滲透壓（甲醇、乙醇、乙二醇等中毒）；⑤低鉀血癥（腎上腺素、B受