下肢深靜脈血栓的護理查房

關(guān)于下肢深靜脈血栓的護理查房第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二討論頸靜脈及下肢深靜脈栓塞病人的護理01掌握Autar下肢深靜脈血栓危險度評分量表02了解深靜脈血栓治療的新進展03CONTENTS查房目的第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二病例介紹1深靜脈血栓疾病相關(guān)知識2深靜脈靜脈血栓患者的護理及新進展3TableofContents查房內(nèi)容第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

病例介紹患者，韓家驥，ID：621286，男性，59歲主訴：發(fā)熱2月余，確診肺腺癌10余天入科時間：2015年9月21日15:36第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二病例介紹入院時患者發(fā)熱間作，體溫波動于37.5-38.5℃之間，午后及夜間熱甚，伴咳嗽咳痰，痰色白質(zhì)不粘，氣短明顯，四肢乏力，無胸悶胸痛，汗出明顯，納差，夜寐尚安，小便正常，大便難行

T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：132/80mmHg

患者動脈血示血鉀為3.3mmol/L，患者未訴不適，遵醫(yī)囑予其10%氯化鉀注射液30ml分次口服，第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二患者有“高血壓”10余年，平素口服“比索洛爾”，血壓控制尚可患者有吸煙史30余年，日1包，已戒除；有飲酒史30余年，日半斤左右，已戒除第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二初步診斷

中醫(yī)：肺積?。ㄕ擆龆咀C）西醫(yī)：肺腺癌IV期肺栓塞頸靜脈血栓高血壓病第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二入院后治療依諾肝素鈉4000ＡXaIV皮下注射抗凝泮托拉唑靜滴保護胃黏膜；消癌平注射液靜滴益氣養(yǎng)陰，消癥散結(jié)；香菇多糖靜滴扶正增強免疫力；頭孢西丁靜滴抗感染新癀片口服清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛；比索洛爾控制血壓低鹽低脂飲食，測血壓bid患者大便難解，于其大黃粉貼神闕穴qd第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二病情變化9月24日患者行CTA檢查結(jié)束后返回病房，觀其右手腕造影劑靜脈穿刺處腫脹，患者未訴不適，遵醫(yī)囑予其硫酸鎂注射液2.5g局部濕敷9月25日患者咳嗽咳痰間作，痰色白質(zhì)不粘，帶有血絲，氣短明顯，四肢乏力，汗出明顯，體溫波動于37.2℃-37.4℃之間，納差，大便難行肺動脈CTA:1、右肺中下葉肺動脈分叉處、右下肺部分分支動脈近段多發(fā)血栓或癌栓形成2、兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；右側(cè)胸腔積液伴右下肺部分膨脹不全；縱隔和右側(cè)肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈局部受壓狹窄頸靜脈B超：左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成，左側(cè)頸內(nèi)靜脈擴張伴高凝狀態(tài)雙下肢動靜脈B超示：左側(cè)下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成，左側(cè)小腿局部肌間靜脈血栓形成，右側(cè)下肢深靜脈通暢第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二血栓圖片第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二病情變化9月26日請周圍血管科會診示：行下腔靜脈濾器預(yù)防血栓脫落，患者家屬拒絕；患者熱勢漸減，予改新癀片為640mgbid，停用頭孢西丁，改為哌拉西林他唑巴坦抗感染；患者痰中帶鮮紅色血絲，予三七粉2.5gbid止血

9月28日予患者行化療，具體方案為：培美曲塞0.6g1d+順鉑40mg1-2d、20mg3d，予地塞米松4mg口服抗過敏，泮托拉唑保護胃黏膜，還原型谷胱甘肽保肝，鹽酸托烷司瓊+甲氧氯普胺止吐，甲潑尼龍抗過敏患者長期低熱，納差，予腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑400g分次口服行營養(yǎng)支持患者長期吸氧導(dǎo)致鼻粘膜損傷，予黃芩油膏外用清熱解毒燥濕予患者耳穴壓豆，取穴：心、神門、交感、胃、平喘，改善患者納差、眠差癥狀第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二病情變化9月29日晚20：00患者突然出現(xiàn)汗出較多，咳嗽咳痰偶作，活動后稍感胸悶氣喘，右上肢及頸部腫脹，稍有疼痛，復(fù)查B超：左側(cè)頸靜脈血栓形成，右側(cè)頸靜脈擴張伴血液淤滯，右側(cè)腋靜脈、肱靜脈及上臂淺靜脈血栓形成，左側(cè)上肢靜脈血栓形成后再通改變，左側(cè)上肢、右側(cè)上肢動脈未見明顯異常。全身多處血栓形成，并有肺栓塞，患者再次形成血栓，遂予以停止全身化療治療上在現(xiàn)有抗凝基礎(chǔ)上加用尿激酶溶栓第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二血栓圖片第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二病情變化9月30日患者右前臂腫脹，遵醫(yī)囑予25%硫酸鎂20ml局部濕敷；患者靜脈B超提示右側(cè)腋靜脈、肱靜脈及上臂淺靜脈血栓形成。醫(yī)囑予病危，予心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測、測血壓q6h患者靜脈輸液過程中，左前臂出現(xiàn)腫脹，醫(yī)生予其停大部分靜脈輸液，只剩尿激酶溶栓治療10月2日患者靜脈血檢查示血鈉129.1mmol/L，口服靜脈補鈉10月5日患者凝血酶原國際標準化比值（INR值）<2，華法林口服抗凝治療10月6日患者右前臂、右前胸及雙眼瞼腫脹，左前臂腫脹較前好轉(zhuǎn)，氣喘間作，動作甚，不能平臥，患者肛周皮膚出現(xiàn)一個大小約0.5cm×0.5cm皮損，皮損處皮膚表面干燥，予其局部清潔后外貼美皮康泡沫貼保護，保持局部皮膚清潔干燥10月9日，患者雙上肢及頸部B超，提示左側(cè)頸部亦有栓子，且患者腔靜脈受壓，故造成目前顏面部、頸部、雙上肢水腫，患者生命體征尚平穩(wěn)，醫(yī)囑予患者停心電監(jiān)護、指脈氧監(jiān)測、測血壓q6h，改為測指脈氧q4h第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二病情變化

項目

結(jié)果異常單位參考值凝血酶間32.30↑S14-21活化部分凝血酶時間66.70↑S24-45纖維蛋白原5.74↑g/L2-4凝血酶原國際標準化比值3.24↑0.8-1.5凝血酶原時間18.10S10-15D-二聚體(D-D)1068.03<0.50mg/L10月03日患者有出血風(fēng)險，需停用抗凝及溶栓治療，予以停用華法林、尿激酶，同時加服邁之靈2片bid口服，緩解血栓引起的腫脹第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

項目

結(jié)果異常單位參考值凝血酶間25.1↑S14-21活化部分凝血酶時間56.20↑S24-45纖維蛋白原4.55↑g/L2-4凝血酶原國際標準化比值2.21↑0.8-1.5凝血酶原時間18.10S10-15D-二聚體(D-D)6.638.03<0.50mg/L10月10日凝血六項檢查示患者有出血風(fēng)險，予華法令減量抗凝第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

病情變化現(xiàn)患者咳嗽偶作，咳少量白粘痰，動則氣喘，無痰中帶血，汗出明顯，納食差，夜寐欠安，大便難解，右前臂及右前胸壁腫脹，雙眼瞼明顯浮腫，左前臂腫脹不顯，雙下肢腫脹不顯，患者肛周皮膚有一大小約0.5cm×0.5cm皮損，皮損處皮膚表面干燥，予其局部清潔后外貼美皮康泡沫貼保護，血氣分析示鈉121mmol/L,鉀3.2mmol/L治療：華法林抗凝；濃氯化鈉注射液口服；舒普深消炎；香菇多糖提高免疫力第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二中醫(yī)辯證入院時患者發(fā)熱間作，體溫波動于37.5-38.5℃之間，午后及夜間熱甚，伴咳嗽咳痰，痰色白質(zhì)不粘，氣短明顯，四肢乏力，汗出明顯，納可，夜寐尚安，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，邊有齒痕，脈細弦滑辨證為---脾虛、陰虛肺熱為主，治以滋陰清熱，扶正活血，青蒿鱉甲湯

患者咳嗽咳痰間作，咳少量白粘痰，痰中帶有少許血絲，氣短明顯，四肢乏力，汗出明顯，身熱不顯舌質(zhì)淡，苔薄黃，邊有齒痕，脈細弦滑，辯證為---？益氣養(yǎng)陰，扶正解毒，佐以化濕患者咳嗽較前減輕，咳少量白粘痰，活動后氣喘明顯，無痰中帶血，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細辯證為---？治以益氣健脾，和胃安神第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二DVT疾病相關(guān)知識第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二定義

深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二血管解剖第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二病因第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二DVT的危險因素輕度危險中度危險重度危險臥床>3天膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臀、大腿骨折久坐不動（長時間的坐車或飛機旅行）√激素替代治療或口服避孕藥髖、膝關(guān)節(jié)置換年齡的增長惡性疾病、化療√重大普外科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)充血性心衰、或呼吸衰竭重大創(chuàng)傷肥胖√中心靜脈置管脊髓損傷妊娠/分娩妊娠/產(chǎn)后、DVT后靜脈曲張第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

DVT的分型

第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二特殊類型A.股白腫下肢腫脹嚴重，皮膚的張力大，使外周靜脈毛細血管內(nèi)的血被擠壓到深靜內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚的蒼白，這種情況稱之為疼痛性股白腫。第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二特殊類型B.股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深、淺靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫。第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二臨床主要表現(xiàn)（下肢血栓）下肢腫脹下肢疼痛淺靜脈怒張DVT第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二臨床主要表現(xiàn)（頸靜脈血栓）頸部腫脹疼痛頭暈嘔吐吞咽困難·聲音嘶啞DCT第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二Autar下肢深靜脈血栓危險度評分量表體重指數(shù)BMI：即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標，主要反映全身性超重和肥胖體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）∕身高（m2）正常：BMI18-25超重：BMI26-30輕度肥胖BMI＞30中度肥胖BMI＞35重度肥胖BMI＞40第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二Autar下肢深靜脈血栓危險度評分量表

特定年齡組體重指數(shù)(BMI)（苗條、適中、超重）活動度（走動、受限、嚴重受限、輪椅、完全臥床）特殊危險等級（口服避孕藥）創(chuàng)傷危險分級（頭、胸、脊柱、盆腔、下肢）外科治療（大、小、胸、婦科、腹、泌尿、N外、骨科）高危疾?。?/p>

慢性心臟病、惡性腫瘤、靜脈曲張等八種）第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

Autar下肢深靜脈血栓危險度評分量表

★評判標準：分值﹤6無危險分值7-10低危險分值11-14中等危險分值15≥高危險第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二深靜脈血栓(DVT)Autar評分表

第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二血漿D-二聚體測定彩超靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”螺旋CT靜脈造影臨床診斷依據(jù)TableofContents放射性核素血管掃描檢查第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二臨床治療新方案介入治療腔靜脈濾器置入術(shù)采用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)（如圖）第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

下腔靜脈濾器植入預(yù)防肺栓塞第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二新進展導(dǎo)管溶栓治療腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二生命體征改變：與疾病本身有關(guān)1感染：白細胞計數(shù)10.90*1092營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量，與疾病消耗，進食少有關(guān)3排便型態(tài)改變：進食少有關(guān)4焦慮、恐懼：與患者擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)5TableofContents護理問題6自理缺陷：與急性期需絕對臥床休息有關(guān)第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二氣體交換受損：與肺部病變有關(guān)7體液過多8頸靜脈、雙上肢及下肢腫脹：與深靜脈回流受阻有關(guān)9睡眠形態(tài)改變：與疾病本身有關(guān)10有皮膚完整性受損：與治療期需要絕對臥床有關(guān)11護理問題12知識缺乏：缺乏預(yù)防本病發(fā)生的相關(guān)知識潛在并發(fā)癥：出血、猝死第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二討論

1、尿激酶、25%硫酸鎂注射液在多發(fā)性血栓病人中的使用注意事項？2、多發(fā)靜脈血栓病人的病情觀察及護理？第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

護理措施

第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二護理措施1.心理護理

患者常常很焦慮，擔(dān)心栓子脫離會造成很嚴重的后果，這時應(yīng)該給予患者心理疏導(dǎo)，向其講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，減輕患者焦慮情緒；保持病室安靜、整潔2.體位

絕對臥床休息，頸部制動，抬高床頭15~30°以增加血液回流，減輕頸部腫脹絕對臥床休息，包括在床上大小便，患肢禁止熱敷、按摩，以免血栓脫落。抬高患肢高于心臟水平20-30cm，膝關(guān)節(jié)微屈，下墊寬大軟枕。10-14天后可下床活動。行足背伸屈運動，每日數(shù)十次，每次3-5分鐘，以促進靜脈回流;保持床單位整潔干燥，定時翻身，保持皮膚的清潔干燥，翻身時動作宜緩慢，給予潤膚油按摩骶尾部，預(yù)防壓瘡第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二護理措施3.生活護理

目前患者Barthel指數(shù)評分為65分，生活上給與大部分協(xié)助序號項目完全獨立需要部分幫助需要極大幫助完全依賴1進食10√50-2洗澡50√--3修飾50√--4穿衣105√0-5控制大便10√50-6控制小便10√50-7如廁105√0-8床椅轉(zhuǎn)移1510√509平地行走1510√5010上下樓梯105√0-Barthel指數(shù)總分：65

分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上劃“√”第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二加強基礎(chǔ)護理和生活護理，滿足患者的生理需求第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二生活護理嚴禁按摩、推拿患肢保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落避免碰撞患肢，反身時動作不宜過大不宜穿緊身衣以免靜脈壓升高致血液瘀滯冬季注意患肢保暖，并保持室內(nèi)溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加組織的耗氧量嚴格禁煙，煙中尼古丁可使末梢血管收縮血流減少，血管內(nèi)膜變化引起膽固醇沉積恢復(fù)期應(yīng)增加行走距離和下肢肌肉活動量，動作宜緩慢保持病室適宜的溫濕度，開窗通風(fēng)等第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二護理措施4.病情觀第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二病情觀察(3)肺動脈栓塞

病人如出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀，立即給予平臥，避免作深呼吸、咳嗽、劇烈翻動活動。報告醫(yī)生，并給予持續(xù)心電監(jiān)護，高濃度氧氣吸入，開通靜脈輸液通路，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合搶救。第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

肺栓塞是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。肺栓塞第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀致命性PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞肺栓塞的危害第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫(yī)生配合醫(yī)生搶救同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二護理措施5.用藥護理尿激酶:首選用于溶栓治療。劑量必須準確，尿激酶不得用酸性液體稀釋以免藥效降低，且溶解后易失活，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴密觀察病情變化，隨時做好相關(guān)的化驗并記錄依諾肝素鈉皮下注射:首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量，常用于腹壁皮下深層直返注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法硫酸鎂：用于患肢局部濕敷，以促進水腫消退，減輕疼痛。一般濃度為50%左右，溫度為30-50°C，若大于50°C，會增