國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理信息化發(fā)展經(jīng)驗與啟示,信息管理論文

國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理信息化發(fā)展經(jīng)驗與啟示,信息管理論文社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(communityhealthservice，CHS)在保障公民享有基本醫(yī)療資源、提高人口健康水平等方面具有極其重要的作用。從20世紀(jì)60年代起，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在各國得到普遍重視，此后進(jìn)入迅速發(fā)展階段，很多國家都建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系?？冃Ч芾硎且环N有效的人力資源開發(fā)手段，即通過充分開發(fā)和利用每個成員的資源來提高組織的整體績效［1］?？冃Ч芾眢w系的基本構(gòu)成要素包括績效計劃、績效施行、績效考核、績效反應(yīng)以及績效考核結(jié)果的運用［2］。隨著績效管理機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的發(fā)展和應(yīng)用，以先進(jìn)的績效管理理念和方式方法從整體角度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行全面管理已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的必然趨勢。1國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理及信息技術(shù)應(yīng)用的現(xiàn)在狀況經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理體系和功能日臻完善，提高績效和完善管理體制越來越遭到各國的關(guān)注，相應(yīng)的研究也相繼展開。國外對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理的研究主要集中在績效評價和績效考核體系方面。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評價的研究興起于20世紀(jì)70年代，Parker等［3］在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運行進(jìn)行綜合分析后，提出了包括人群醫(yī)療需求、投入、工作、產(chǎn)出、結(jié)果、自然及社會因素等在內(nèi)的系統(tǒng)評價模型。加州大學(xué)Ｒoemer［4］建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價體系，包括結(jié)果和效果評價、衛(wèi)生資源評價、衛(wèi)生服務(wù)利用與接受性評價、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求量、工作活動和態(tài)度評價、工作經(jīng)過評價、目的評價及費用與效益評價。當(dāng)前，國際上對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評價的指標(biāo)體系還難以統(tǒng)一，世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處提出的績效評價形式［5］被不少國家所參照，該指標(biāo)體系包括平等性指標(biāo)、減少疾病及其后果的指標(biāo)、促進(jìn)健康生活方式的指標(biāo)、保證健康生活環(huán)境的指標(biāo)及適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健指標(biāo)等。信息技術(shù)能將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的流程和資源與績效管理有機(jī)融合，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息傳遞和規(guī)范化管理，這對于最終實現(xiàn)績效目的有重要意義。過去，績效管理所需的數(shù)據(jù)通常來源于手工記錄、報告圖表及患者調(diào)查等，近年來，一些發(fā)達(dá)國家廣泛利用電子病歷(又稱電子健康檔案，electronichealthrecord，EHＲ)系統(tǒng)和其他信息技術(shù)來評估醫(yī)療保健系統(tǒng)的質(zhì)量和安全，極大地降低了管理成本，提高了管理效率。Tang等［6］以為使用EHＲ中的數(shù)據(jù)衡量績效不僅很好地利用了臨床信息資源，而且不會給醫(yī)生帶來額外的負(fù)擔(dān)?；羝战鹚勾髮W(xué)的Weiner等［7］把基于EHＲ數(shù)據(jù)和其他健康信息技術(shù)的質(zhì)量評估稱為e－QMs(electronicqualitymeasures)，并提出了e－QMs的基本框架以及從舊數(shù)據(jù)源到新數(shù)據(jù)源過渡的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。Keyser等［8］也指出，患者數(shù)據(jù)由多個利益相關(guān)者分享，所以在以紙質(zhì)資料為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中進(jìn)行績效評價的難度較大，而利用EHＲ系統(tǒng)則可改善這一局面。2美國、英國和澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理特色和信息技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)在狀況國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要表現(xiàn)形式為初級衛(wèi)生保健和全科醫(yī)療服務(wù)，美國、英國和澳大利亞等發(fā)達(dá)國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展較早，經(jīng)過幾十年的發(fā)展構(gòu)成了各具特色的績效管理形式，并且充分應(yīng)用了信息技術(shù)，獲得了一定成就。2.1美國初級保健醫(yī)生(primarycarephysicians)是美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，美國發(fā)起的基于績效的支付項目(payforperformance，P4P)幾乎都包含了對初級保健醫(yī)生的鼓勵措施，以期到達(dá)提高基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。美國在醫(yī)療績效的評估、分析及公眾報告方面走在世界的前列，其部分原因在于醫(yī)療服務(wù)購買者和公眾能夠從很多第三方組織那里獲得醫(yī)療績效信息，進(jìn)而推動醫(yī)療服務(wù)提供者間的質(zhì)量競爭。國家質(zhì)量保證委員會(thenationalcommitteeforqualityassurance，NCQA)就是華而不實頗具代表性的非營利組織之一。自1990年成立以來，NCQA一直致力于推動衛(wèi)生保健系統(tǒng)改革、提高醫(yī)療質(zhì)量等，其標(biāo)準(zhǔn)化績效評價指標(biāo)被業(yè)界廣泛運用。1997年NCQA推出了醫(yī)療效率數(shù)據(jù)和信息集(healthcareeffectivenessdataandinformationset，HEDIS)，通過收集電子健康記錄和初級保健機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來測量重要的績效維度，已有超過90%的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用了這一工具［9］。美國業(yè)界普遍以為，積極利用EHＲ系統(tǒng)和健康信息技術(shù)有助于全面提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的質(zhì)量［10］。美國向來特別重視衛(wèi)生信息化建設(shè)，2018年奧巴馬總統(tǒng)簽署了一個270億美元的刺激方案，即海泰克法案(HITECHAct)，以促進(jìn)美國衛(wèi)生保健信息技術(shù)的發(fā)展［11］。隨后信息技術(shù)在醫(yī)療績效方面的應(yīng)用逐步展開，績效評價所需數(shù)據(jù)不再單純依靠人工填報。2018年出臺的(患者權(quán)益保衛(wèi)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療服務(wù)法〕(patientprotectionandaffordablecareact，PPACA)就是通過醫(yī)生質(zhì)量報告系統(tǒng)(physicianqualityreportingsystem，PQＲS)來獲得質(zhì)量評估所需的數(shù)據(jù)和信息［12］。隨著分析方式方法和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的日益成熟，越來越多的第三方支付機(jī)構(gòu)利用從EHＲ等系統(tǒng)中獲取的績效數(shù)據(jù)來挑選和獎勵醫(yī)療服務(wù)提供者，將績效指標(biāo)作為支付和補(bǔ)償?shù)母鶕?jù)，并定期向患者發(fā)布醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和效率的排名，以提供較低費用自付比例的方式吸引患者到排名靠前的醫(yī)生處就醫(yī)。除此之外，美國國家醫(yī)療保健提供者與系統(tǒng)的消費者評估系統(tǒng)(theconsumerassessmetofhealthcareprovidersandsystem，CAHPS)數(shù)據(jù)庫與微軟公司合作，采集和存儲了全國的衛(wèi)生績效數(shù)據(jù)，比照分析不同地區(qū)和時期的績效情況，為制定績效管理標(biāo)準(zhǔn)提供循證支持和結(jié)果反應(yīng)［13］。波特蘭衛(wèi)生研究中心的研究者們設(shè)計了一個綜合運用EHＲ數(shù)據(jù)(甚至包括臨床文本記錄)來自動測量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的系統(tǒng)，并試評估了兩個不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治哮喘的服務(wù)質(zhì)量［14］。該系統(tǒng)解決了文本記錄、非標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)元素?zé)o法被利用的問題。2.2英國英國全科醫(yī)生診所、健康中心、社區(qū)醫(yī)院等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取國家經(jīng)營的管理形式，承當(dāng)著全體居民的初級衛(wèi)生保健工作。然而，效率低下、醫(yī)療事故頻發(fā)一直是困擾英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的主要問題，所以把績效管理的重點放在了提高效率和服務(wù)質(zhì)量上。英國在初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域施行P4P項目，即質(zhì)量和結(jié)果框架(qualityandoutcomesframework，QOF)，從2004年起引入全體初級衛(wèi)生服務(wù)，以此來改良醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［15］。它是迄今為止全球最大的P4P項目之一，強(qiáng)調(diào)自愿介入。在該項目中，英國全科醫(yī)生的介入率很高，并根據(jù)其績效結(jié)果從初級衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)(primarycaretrust，PCT)處獲得補(bǔ)償［16］。英國衛(wèi)生行政部門、很多國家級權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)及社會組織等介入了施行方案與評估工具的制定和項目的執(zhí)行，如國家健康和臨床研究院(nationalinstituteforhealthandclinicalexcellence，NICE)、初級保健QOF指標(biāo)咨詢委員會、國家初級保健研究和發(fā)展中心/約克衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)聯(lián)盟、英國1及衛(wèi)生聯(lián)盟等［17］。考慮到QOF的規(guī)模和復(fù)雜性，提高地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對提升績效的重視，并建立一套完善的衛(wèi)生信息體系以提供日?？冃?shù)據(jù)，是英國醫(yī)療改革的重要議題之一。因而，英國在績效評估中特別注重信息系統(tǒng)的開發(fā)和利用，如在QOF指標(biāo)體系的制定經(jīng)過中，NHS信息中心負(fù)責(zé)制定收集績效評估數(shù)據(jù)的方式方法，質(zhì)量管理分析系統(tǒng)(OMAS)用于實際收集、處理和分析數(shù)據(jù)［18］。在績效管理經(jīng)過中，EHＲ系統(tǒng)也發(fā)揮了重要的作用，部門在對醫(yī)生進(jìn)行績效評估時需從這一系統(tǒng)中抽取數(shù)據(jù)并生成大量的績效指標(biāo)。該系統(tǒng)還有實時提示功能，如在診療經(jīng)過中的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)遺漏，電腦屏幕就會彈出一個提示框，促使醫(yī)生采取措施。在績效反應(yīng)方面，與其他國家的醫(yī)生相比，絕大多數(shù)的英國醫(yī)生表示他們能更容易、更及時地獲得諸如診療結(jié)果、患者體驗、資源利用情況等反應(yīng)信息，也能常規(guī)性地將自個與其他醫(yī)生的績效進(jìn)行比照，并且獲得每年的績效目的，完成情況評分表［19］。2.3澳大利亞自20世紀(jì)90年代以來，澳大利亞逐步建立了一套較為完善的衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架，用于監(jiān)測、評價和管理衛(wèi)生系統(tǒng)績效。2001年國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效委員會(nationalhealthperformancecommittee，NHPC)發(fā)布了以加拿大和歐洲國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效指標(biāo)為基礎(chǔ)，涵蓋醫(yī)院服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、全科服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)等領(lǐng)域的全新績效框架。華而不實，澳大利亞全科醫(yī)療皇家學(xué)院(royalAustraliancollegeofgeneralpractitioners，ＲACGP)一直致力于全科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研發(fā)，針對全科醫(yī)療的績效考核進(jìn)行了系統(tǒng)且深切進(jìn)入的研究，經(jīng)過不斷修訂，至今已發(fā)布了3個版本的指標(biāo)體系。該體系對全科醫(yī)生明確服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)、改善服務(wù)質(zhì)量發(fā)揮了積極作用，并成為了新西蘭、愛爾蘭等國制定本國全科醫(yī)療績效考核指標(biāo)的基礎(chǔ)［20］。為有效發(fā)揮新績效框架的作用，澳大利亞廣泛地應(yīng)用了信息技術(shù)，1999年澳大利亞推出了一個以國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)詞典為基礎(chǔ)的全國衛(wèi)生信息平臺，用以收集各類衛(wèi)生績效信息［21］。在地方、區(qū)域和國家之間建立了一體化的信息網(wǎng)絡(luò)，提供及時的績效報告，以便全國和各州之間比擬;同時開發(fā)了功能完善的信息系統(tǒng)，為數(shù)據(jù)分析提供了必要的基礎(chǔ)。還利用全國不良事件監(jiān)測系統(tǒng)(Australianincidentmonitoringsystem，AIMS)等自主上報系統(tǒng)來加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。澳大利亞國家級層面每年都會向公眾和提交績效評價報告，大多數(shù)州和地區(qū)會在其衛(wèi)生署網(wǎng)站上發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度、季度或月度績效信息，一些地方衛(wèi)生署網(wǎng)站還向公眾提供機(jī)構(gòu)間的比擬數(shù)據(jù)，包括常規(guī)候診時間、服務(wù)可及性等。當(dāng)然各州和地區(qū)衛(wèi)生績效信息頒布方式也不盡一樣，新南威爾士州、維多利亞州衛(wèi)生署每月、每季度頒布轄區(qū)公立醫(yī)院的績效指標(biāo);昆士蘭州、西澳大利亞州衛(wèi)生署網(wǎng)站能夠下載單個醫(yī)院的數(shù)據(jù)，其他績效信息在每年或每季度的報告中頒布;澳大利亞首都直轄區(qū)醫(yī)院和社區(qū)中心的績效數(shù)據(jù)在公共健康服務(wù)績效報告(publichealthservicesperformancereport)上頒布;北部地區(qū)每年發(fā)布并出版每個醫(yī)院的績效數(shù)據(jù)［22］。為了能提供更具體、更有效的信息，一些醫(yī)院也會在機(jī)構(gòu)網(wǎng)站上自行發(fā)布績效信息［23］。3對我們國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理的建議隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，我們國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入了規(guī)范化發(fā)展階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地位和方向已經(jīng)明確，所面臨的問題也日益凸顯。在信息技術(shù)應(yīng)用方面，固然已有部分地區(qū)對績效指標(biāo)的自動采集、計算等進(jìn)行了積極探尋求索，但與上述發(fā)達(dá)國家相比仍然存在很大差距。美國、英國、澳大利亞等國家經(jīng)太多年的探尋求索，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理方面逐步應(yīng)用和推廣信息技術(shù)，積累了豐富的經(jīng)歷體驗，獲得了良好的效果，這對于我們國家發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理有重要的參考價值。第一，將提供有效優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為政策和技術(shù)上的首要目的，提高對績效管理的重視。衛(wèi)生行政部門能夠適當(dāng)放權(quán)，使一些經(jīng)過嚴(yán)格審核后有資歷的第三方組織介入到對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效管理中來，加強(qiáng)考核的權(quán)威性和公正性。第二，信息技術(shù)是績效管理的一種重要輔助手段，應(yīng)在績效管理信息系統(tǒng)方面加大投入，并制定優(yōu)惠政策，鼓勵研究機(jī)構(gòu)和信息技術(shù)公司積極投入到這一領(lǐng)域，重點研究基于信息技術(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理新形式，不斷完善以EHＲ為核心的基層信息系統(tǒng)，建立符合我們國家國情的、科學(xué)實