2022年醫(yī)學(xué)專題-手足口病重癥診治中的相關(guān)問題(錢素云)

手足口病重癥診治中的相關(guān)(xiāngguān)問題北京(běijīnɡ)兒童醫(yī)院錢素云第一頁，共四十一頁。手足(shǒuzú)口病---病原體腸道病毒感染引起(yǐnqǐ)柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起第二頁，共四十一頁。EV71感染的皮疹(pízhěn)特點(diǎn)？小、厚、硬不癢，不疼，消退(xiāotuì)后不留痕跡第三頁，共四十一頁。EV71引起(yǐnqǐ)的手足口病都是重癥嗎?否但容易引發(fā)重癥

中國(zhōnɡɡuó)大陸>80%重癥病例,>90%死亡病例由EV71感染所致

---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識第四頁，共四十一頁。EV71引發(fā)(yǐnfā)重癥的原因？有嗜神經(jīng)性腦炎(nǎoyán)腦膜炎腦干腦炎---腦脊髓炎中樞性呼吸(hūxī)、循環(huán)衰竭肺出血、死亡第五頁，共四十一頁。第六頁，共四十一頁。EV71可使成人(chéngrén)發(fā)病嗎?各年齡組易感成人(chéngrén)隱性感染多,發(fā)病少第七頁，共四十一頁。降低(jiàngdī)病死率的關(guān)鍵？

及時(shí)準(zhǔn)確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來！重癥早期識別是對基層醫(yī)生(yīshēng)培訓(xùn)的要點(diǎn)第八頁，共四十一頁。重癥病例的救治從何時(shí)(héshí)開始？從第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）開始需住院治療觀察（監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例(bìnglì)）部分發(fā)展為危重病例危急生命從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上第九頁，共四十一頁。2期治療(zhìliáo)的要點(diǎn)？降低顱內(nèi)高壓：可用甘露醇，甘油果糖(guǒtáng)、速尿控制液體入量：60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)）

退熱：布洛芬，物理降溫等止驚：抽風(fēng)患兒使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等IVIG：對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的患兒可酌情應(yīng)用密切觀察很重要第十頁，共四十一頁。3期（危重(wēizhòng)型）有哪些表現(xiàn)？

---交感神經(jīng)亢奮表現(xiàn)心率、呼吸增快血壓(xuèyā)升高發(fā)紺，出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花血糖升高外周血白細(xì)胞（WBC）升高積極救治存活機(jī)會較大第十一頁，共四十一頁。3期治療的要點(diǎn)(yàodiǎn)？

---常規(guī)住ICU，最好是PICU特級護(hù)理各種生命體征的監(jiān)護(hù)：心電、呼吸、血壓、體溫、經(jīng)皮氧飽和度等插胃管、導(dǎo)尿(dǎoniào)開放兩條靜脈通道第十二頁，共四十一頁。3期治療的要點(diǎn)？

---氧療和呼吸(hūxī)支持有呼吸衰竭，特別(tèbié)是肺水腫者早插管早插管機(jī)械通氣是降低病死率的關(guān)鍵之一第十三頁，共四十一頁。復(fù)蘇(fùsū)器人工呼吸注意

選擇大小(dàxiǎo)合適的氣囊和面罩第十四頁，共四十一頁。機(jī)械(jīxiè)通氣指征

呼吸急促(jícù)、減慢或節(jié)律改變氣道淡紅色或血性分泌物短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音胸部X線檢查提示肺部滲出性病變血氧飽和度或動脈血氧分壓明顯下降頻繁抽搐伴深度昏迷面色蒼白、紫紺血壓下降第十五頁，共四十一頁。3期治療的要點(diǎn)？

---氧療和呼吸(hūxī)支持氣管導(dǎo)管(dǎoguǎn)、喉鏡、復(fù)蘇囊等要備有多種型號第十六頁，共四十一頁。第十七頁，共四十一頁。3期治療的要點(diǎn)(yàodiǎn)？

---血管活性藥物強(qiáng)心、擴(kuò)血管(xuèguǎn)為主米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/kg·min，多不超過72小時(shí)酚妥拉明：1-20μg/kg·min硝普鈉：0.5-5μg/kg·min由小劑量開始，逐漸調(diào)整至合適劑量第十八頁，共四十一頁。血壓(xuèyā)控制在多少合適？嚴(yán)重高血壓值以下(yǐxià)、正常血壓以上兒童嚴(yán)重高血壓的定義<2歲：收縮壓>118mmHg，舒張壓>82mmHg；3-5歲：收縮壓>118mmHg，舒張壓>84mmHg

---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識

第十九頁，共四十一頁。3期治療(zhìliáo)的要點(diǎn)？

---丙種球蛋白可能起到一定的阻斷病情作用(zuòyòng)

中和炎性介質(zhì)？特異性抗體1.0g/（kg·d），連續(xù)應(yīng)用2天第二十頁，共四十一頁。3期治療(zhìliáo)的要點(diǎn)？

---糖皮質(zhì)激素

有助于：抑制炎癥反應(yīng)降低(jiàngdī)微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)危重患者部分有腎上腺皮質(zhì)功能不全多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕重癥EV71感染所致的腦水腫和肺水腫副作用？病毒擴(kuò)散第二十一頁，共四十一頁。3期治療(zhìliáo)的要點(diǎn)？

---糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍：1-2mg/（kg·d）氫化可的松：3-5mg/（kg·d）地塞米松：0.2-0.5mg/（kg·d）病情穩(wěn)定后，盡早停用慎用大劑量(jìliàng)糖皮質(zhì)激素沖擊第二十二頁，共四十一頁。3期治療(zhìliáo)的要點(diǎn)？

---抗病毒藥物

尚無確切有效的抗EV71病毒藥物利巴韋林：體外試驗(yàn)證實(shí)(zhèngshí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天阿昔洛韋和更昔洛韋：無效第二十三頁，共四十一頁。4期（心肺衰竭期）有哪些(nǎxiē)表現(xiàn)？與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)，救治困難心動過速或心動過緩呼吸急促，紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性(xuèxìng)液持續(xù)血壓降低

亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主第二十四頁，共四十一頁。4期治療(zhìliáo)的要點(diǎn)？

---血管活性藥物使用正性肌力及升壓藥物(yàowù)多巴胺：5-15μg/kg·min多巴酚丁胺：2-20μg/kg·min去甲腎上腺素：0.05-2μg/kg·min腎上腺素：0.05-2μg/kg·min從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳

第二十五頁，共四十一頁。4期治療(zhìliáo)的要點(diǎn)？

---丙種球蛋白第4期使用(shǐyòng)IVIG的療效有限第二十六頁，共四十一頁。4期治療(zhìliáo)的要點(diǎn)？

---糖皮質(zhì)激素可酌情(zhuóqíng)給予糖皮質(zhì)激素治療用法同第3期第二十七頁，共四十一頁。機(jī)械(jīxiè)通氣模式

常用壓力控制通氣有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻(ɡāopín)振蕩通氣第二十八頁，共四十一頁。高頻(ɡāopín)呼吸機(jī)第二十九頁，共四十一頁。機(jī)械通氣參數(shù)(cānshù)調(diào)節(jié)目標(biāo)維持(wéichí)PaO2在60-80mmHg以上PaCO2在35-45mmHg控制肺水腫和肺出血肺水腫和肺出血患者不能頻繁吸痰，正壓通氣是唯一止血的方法第三十頁，共四十一頁。機(jī)械通氣(tōngqì)參數(shù)調(diào)節(jié)

---僅有中樞性呼吸衰竭者

吸入氧濃度：21-40%PIP：15-25cmH2O（含PEEP）PEEP：4-5cmH2O，呼吸(hūxī)頻率：20-40次/分潮氣量：6-8ml/kg第三十一頁，共四十一頁。機(jī)械通氣(tōngqì)參數(shù)調(diào)節(jié)

---肺水腫或肺出血者

建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)吸入氧濃度(nóngdù)：60%-100%PIP:

20-30cmH2O（含PEEP）PEEP:

6-12cmH2O呼吸頻率：20-40次/分潮氣量:6-8ml/kg參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP第三十二頁，共四十一頁。撤機(jī)指征自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定(wěndìng)無其他威脅生命的并發(fā)癥第三十三頁，共四十一頁。建立靜脈(jìngmài)通道開放兩條靜脈(jìngmài)通道建立靜脈通路困難，推薦骨髓輸液第三十四頁，共四十一頁。脛骨(jìnggǔ)骨髓穿刺優(yōu)點(diǎn)操作簡單穿刺成功率高不僅可應(yīng)用許多藥物還可輸血、采集(cǎijí)標(biāo)本被譽(yù)為永不萎陷的靜脈。第三十五頁，共四十一頁。如何(rúhé)應(yīng)用抗生素？不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素有細(xì)菌感染征象時(shí)用，早留取病原學(xué)檢查標(biāo)本(biāoběn)，盡量針對性用藥第三十六頁，共四十一頁。體外膜氧合（ECMO）雖然ECMO已成功救治(jiùzhì)很多心肺功能衰竭患者，但治療重癥EV71感染的經(jīng)驗(yàn)很少當(dāng)重癥EV71感染經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO第三十七頁，共四十一頁。存在(cúnzài)問題缺乏特效治療溝通不足或不能早期識別易出現(xiàn)糾紛基層醫(yī)生對重癥患者要及時(shí)轉(zhuǎn)院大量發(fā)熱病人涌入大醫(yī)院，使醫(yī)院成為(chéngwéi)促進(jìn)病毒感染流行的重要環(huán)節(jié)第三十八頁，共四十一頁。存在(cúnzài)問題重視生命體征評估和精神、神經(jīng)系統(tǒng)檢查(jiǎnchá)不能單以體溫高低判斷病情輕重不能以血象高低作為鑒別細(xì)菌、病毒感染的絕對指標(biāo)第三十九頁，共四十一頁。謝謝(xièxie)！第四十頁，共四十一頁。內(nèi)容(n