妊娠高血壓疾病并發(fā)癥的處理

妊娠高血壓疾病并發(fā)癥的處理第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日病例1：孕1產(chǎn)0孕28周，抽搐一次入院鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、促胎肺成熟后水囊引產(chǎn)病例2：孕1產(chǎn)0孕32周，血壓升高一周不能平臥兩天。FGR大量腹水及心包積液。米索前列醇引產(chǎn)成功第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日概述

是妊娠特有疾病是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病率及死亡的主要原因之一是產(chǎn)科治療的難點及研究熱點第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日病因不明遺傳易感學(xué)說免疫適應(yīng)不良學(xué)說胎盤淺著床胎盤缺血學(xué)說細(xì)胞因子變化氧化應(yīng)激學(xué)說子癇第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制全身小動脈痙攣血管外周阻力增大血管內(nèi)皮損傷、血液高凝血管通透性增加體液及蛋白滲漏血壓↑蛋白尿水腫血液濃縮血管內(nèi)皮的激活可損傷臟器灌流量、功能↓第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)腦血管意外N腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血血管痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管通透性增加導(dǎo)致腦水腫及點狀出血平均動脈壓≥140mmHg，腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失腦動脈瘤、動靜脈血管畸形4凝血功能異常第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日腦血栓、腦梗死血管痙攣、血管內(nèi)皮受損血液濃縮、血液粘滯度↑腦水腫、顱內(nèi)壓↑第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日治療原則首選甘露醇，地塞米松速尿終止妊娠顱內(nèi)血腫＞30ml，在解痙、降壓、脫水基礎(chǔ)上手術(shù)第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)急性腎功能衰竭PE-E伴發(fā)HELLP綜合征急性脂肪肝胎盤早剝DIC原有腎臟疾病第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日鑒別要點功能性腎衰器質(zhì)性腎衰出現(xiàn)時間病程早發(fā)病后較長時間尿比重＞1.020＜1.015尿鈉值（mmol/L）＜20＞40尿/血滲透壓比值＞2∶11.1∶1尿/血肌酐比值＞40∶1＜10∶1尿沉渣正常或偶見透明管型透明及顆粒管型甘露醇利尿明顯不明顯功能性與器質(zhì)性腎衰的鑒別第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日治療原則積極治療原發(fā)病嚴(yán)格限制入水量糾正電解質(zhì)紊亂透析第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)急性心衰、肺水腫1血流動力學(xué)改變：低排高阻型血漿容量降低心臟前負(fù)荷及心搏量降低左心室后負(fù)荷升高2不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容治療3貧血3低蛋白血癥4嚴(yán)重水腫5呼吸道感染第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日處理原則強(qiáng)心利尿擴(kuò)張血管鎮(zhèn)靜糖皮質(zhì)激素終止妊娠第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日HELLP綜合征溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征是臨床多種危急重病的并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染，抗磷脂抗體綜合征，急性肺損傷，腎功能衰竭，多器官系統(tǒng)損害并伴有DIC產(chǎn)科病人常伴發(fā)于PE-E出現(xiàn)文獻(xiàn)中最早報道于孕18周，約70%的病人發(fā)生于孕27～37周之間，平均34周母親病死率可達(dá)24％，圍產(chǎn)兒死亡率可達(dá)30%～40%第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日治療原則積極治療妊娠期高血壓疾?。航獐d、擴(kuò)容降壓，補(bǔ)充血制品救正凝血因子的不足盡快終止妊娠第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日胎盤功能減退及胎盤早剝圍生兒病率及死亡率↑及時終止妊娠第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日PE-E并發(fā)癥的特點1臨床表現(xiàn)復(fù)雜性無準(zhǔn)確的預(yù)測手段及有效的預(yù)防方法，個體表現(xiàn)不一2靶器官損傷的不平行性單器官受損占71.70%，早發(fā)型S-PE胎盤受損占55.26%,肝損害占15.79%；晚發(fā)型S-PE胎盤受損18.42%,心肺10.53%,腦損害10.53%3嚴(yán)重性第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日S-PE并發(fā)癥的監(jiān)測及防范保守治療的選擇：母兒病情的評估血壓可控制者尿蛋白異常但病情穩(wěn)定者入院前發(fā)生過子癇但得到了有效控制者伴有HELLP但病情穩(wěn)定，無消化道癥狀及右上腹痛者超聲及胎監(jiān)提示無異常第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日S-PE并發(fā)癥的監(jiān)測及防范嚴(yán)密、動態(tài)檢測臨床癥狀、體征、實驗室檢查指標(biāo)胎兒安危檢測：胎心、胎動、超聲（胎兒胎盤羊水S/D）、NST穩(wěn)步有效控制血壓及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日基本治療原則休息、鎮(zhèn)靜、解痙有指征的使用降壓藥和利尿劑一般不推薦擴(kuò)容治療適時終止妊娠第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日重視子癇前期-子癇的治療明確治療目的：預(yù)防子癇發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦和圍生兒的病率死亡率和嚴(yán)重后遺癥。分級管理：及時宮內(nèi)轉(zhuǎn)診規(guī)范硫酸鎂的應(yīng)用：首選預(yù)防子癇發(fā)作、輕度降壓、改善臟器微循環(huán)、提高孕婦和胎兒血紅蛋白對氧的親和力降壓藥的應(yīng)用Bp≥160/110mmHg需快速降壓，首選芬妥拉明、拉貝洛爾第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日重視子癇前期-子癇的治療5利尿劑的應(yīng)用：一般不用。僅用于急性心衰、肺水腫、子癇合并顱高壓、血壓過高而快速降壓藥不能奏效時擴(kuò)容劑的應(yīng)用：一般不用。HCT↑、尿少時可擴(kuò)容7適時終止妊娠：根本治療第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日妊娠≥36周控制病情的同時盡快終止妊娠：1陰道分娩:使用于病情穩(wěn)定，無產(chǎn)科指征，宮頸成熟者，可人工破膜，加靜滴催產(chǎn)素，第2產(chǎn)程行助產(chǎn)防止腦血管意外。2剖宮產(chǎn)：適用于病情嚴(yán)重，有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟；引產(chǎn)失?。惶壕狡?；子癇發(fā)作頻繁或昏迷者。終止妊娠第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日妊娠≤36周1期待治療近年來，有許多學(xué)者針對病情穩(wěn)定的早發(fā)型重度子癇前期提出了延遲分娩的保守治療，多數(shù)學(xué)者期望盡可能維持至妊娠34周分娩。而當(dāng)母親存在嚴(yán)重的臟器受損或發(fā)生胎兒窘迫時，應(yīng)立即終止妊娠。下列患者不宜期待治療：孕周過小者；26周前出現(xiàn)臍血流舒張期斷流；病情嚴(yán)重者。32周前分娩的新生兒較32周后分娩者預(yù)后差。第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日2終止妊娠終止妊娠時機(jī)：新生兒預(yù)后取決于胎齡、NICU的條件和有無新生兒感染大量的前詹性研究發(fā)現(xiàn)妊娠32周和34周分娩的新生兒的存活率相似，但34周之后分娩的新生兒患病率降底，住院時間縮短。終止妊娠的指征：母體難以控制的高血壓和出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；孕周超過36周；胎兒窘迫、嚴(yán)重生長受限、舒張末期臍血流逆轉(zhuǎn)、羊水過少等。第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日3分娩方式：對于早發(fā)型重度子癇前期，分娩方式的選擇要考慮多種因素。大量研究發(fā)現(xiàn)32周之前終止妊娠，剖宮產(chǎn)分娩和陰道分娩對改善圍產(chǎn)兒預(yù)后并無明顯差異。以母體安全、健康