先天性甲狀腺功能減退癥

先天性甲狀腺功能減退癥第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日教學目的與要求熟悉甲狀腺功能減退癥的病因和病理生理；掌握甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)、診斷及防治。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日概述先天性甲狀腺功能減退癥是一種常見的小兒內分泌疾病，是由于先天因素，使甲狀腺激素合成不足或其受體缺陷，導致小兒代謝低下、生長發(fā)育遲緩、智力發(fā)育障礙。小兒出生前后發(fā)病可致中樞神經系統(tǒng)不可逆損害，終身智力低下。第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日發(fā)病率美國、歐洲新生兒篩查結果1/3750

國內統(tǒng)計占出生嬰兒1/7000-8000

國內每年出生嬰兒2400萬發(fā)病人數(shù)3000-3500人第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日分類病變部位分類原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：系由于甲狀腺本身疾病所致。繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥：其病變位于垂體或下丘腦。第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日分類病因分類散發(fā)性：系先天性甲狀腺發(fā)育不良、異位或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所致，占該病大多數(shù)，少數(shù)有家族史。地方性：見于甲狀腺腫流行山區(qū)，因該地區(qū)水、土、食品中碘缺乏所致。碘化鹽的普及，發(fā)病率下降。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日甲狀腺激素生理和病理生理甲狀腺激素的合成與釋放血液甲狀腺上皮細胞TSH過氧化氫酶I—I—IO+酪氨酸氧化作用碘化酶碘化單碘酪氨酸+雙碘酪氨酸（T1）+（T2）T3T4

溶酶體吞噬偶合酶

水解甲狀腺球蛋白（TG）

TG形成膠質小粒TSHT2+T2T3、T4

第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日甲狀腺素的調節(jié)促甲狀腺激素釋放激素（TRH）下丘腦腺垂體甲狀腺促甲狀腺激素（TSH）T3、T4（+）（+）（—）在血液中，僅0.03%的T4和0.3%的T3為游離狀態(tài)，T4的分泌率較T3高8～10倍，T3的代謝活性為T4的3～4倍。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日甲狀腺素的主要作用產熱：加速體內細胞氧化反應的速度，從而釋放熱量。這種反應通常以基礎代謝率表示,即BMR。促進生長發(fā)育及組織分化：促進鈣磷在骨質中的合成代謝和骨、軟骨的生長。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日對代謝的影響：促進蛋白質合成，增加酶的活力；促進糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用；促進脂肪分解和利用。對中樞神經系統(tǒng)的影響：胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會導致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴重障礙；且不可逆轉。第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日對維生素代謝的作用：參與各種代謝，使VitB1、VitB2、VitB3、VitC的需要量增多。對消化系統(tǒng)影響：甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進，腸蠕動增加，大便次數(shù)多，但性狀正常。甲低時，常有納差，便秘等。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日對肌肉的影響：甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神經應激性增高，出現(xiàn)震顫。對血液循環(huán)系統(tǒng)影響：甲狀腺素能增強β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因1、散發(fā)性先天性甲狀腺功能減退癥1）甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：為主要因素，約占90%造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為：孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內受有毒物質的影響造成發(fā)育缺陷胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等；第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日2）甲狀腺素合成障礙：酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙；3）TSH、TRH缺乏：常見于特發(fā)性垂體功能低下或下丘腦、垂體發(fā)育缺陷；4）甲狀腺或靶器官反應低下：甲狀腺反應低下是由于甲狀腺細胞質膜上的GSα蛋白缺陷；靶器官反應性低下是由于末梢組織β-甲狀腺受體缺陷。第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日5）母親因素：母體內存在抗TSH受體抗體，可通過胎盤而影響胎兒。2、地方性先天性甲狀腺功能減退癥：多因孕婦飲食中缺碘所致。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)智能落后生長發(fā)育遲緩生理功能低下第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日起病時間甲狀腺缺如、酶缺陷:

新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀；甲狀腺發(fā)育不良：生后3～6個月出現(xiàn)癥狀；甲狀腺異位：生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀。第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日1、新生兒期的表現(xiàn)1）過期產、巨大兒、體重〉4000g、水腫、黃疸持續(xù)時間長；2）喂養(yǎng)困難、吸吮差、少吃、多睡不動、對外界反應遲鈍、哭聲低微、體溫低、末稍循環(huán)差、易發(fā)生硬腫；3）出生后即有腹脹、腸蠕動少、便秘，易被誤診為巨結腸。第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日2、典型癥狀1）特殊面容和體態(tài)

頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃、毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日2）神經系統(tǒng)癥狀智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經反射遲鈍；運動發(fā)育障礙，動作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日3）生理功能低下

精神差，較安靜，活動少，對周圍事物反應少；嗜睡，納差，聲音低?。惑w溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低；腸蠕動慢，腹脹，便秘。第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日3、地方性甲狀腺功能減退癥

1）“神經性”綜合征：表現(xiàn)為共濟失調、痙攣性癱瘓、聾啞、智能低下；2）“黏液水腫性”綜合征：顯著的生長發(fā)育和性發(fā)育落后、智能低下、黏液性水腫等。第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日4、TSH和TRH分泌不足患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀。

低血糖（ACTH缺乏）小陰莖（Gn缺乏）尿崩癥（AVP缺乏）第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日實驗室檢查新生兒篩查血清T4、T3、

TSH測定TRH刺激試驗X線檢查核素檢查第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日1、新生兒篩查生后2~3d,新生兒干血滴紙片,檢測TSH濃度>15～20mU/L時，再檢測血清T4、TSH

第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日分類病變部位分類原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：系由于甲狀腺本身疾病所致。繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥：其病變位于垂體或下丘腦。第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日2、血清T4、T3

、TSH測定任何新生兒篩查結果可疑臨床有可疑癥狀

如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常。第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日3、TRH刺激試驗若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應進一步做TRH刺激試驗。

靜注TRH7μg/kg

結果判定：正常者在注射20~30min內出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎值。若未出現(xiàn)高峰，應考慮垂體病變；若TSH峰值甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變。隨著超敏感的第三代增強化學發(fā)光法TSH檢測技術的應用，一般毋需再進行TRH刺激試驗。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日甲狀腺素的調節(jié)促甲狀腺激素釋放激素（TRH）下丘腦腺垂體甲狀腺促甲狀腺激素（TSH）T3、T4（+）（+）（—）在血液中，僅0.03%的T4和0.3%的T3為游離狀態(tài)，T4的分泌率較T3高8～10倍，T3的代謝活性為T4的3～4倍。第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日4、X線檢查：骨齡明顯落后于實際年齡。第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日5、核素檢查靜脈注射99mTc后以SPECT掃描判斷甲狀腺位置、大小、形態(tài)及發(fā)育情況。胸骨后甲狀腺舌根部異位甲狀腺第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)：主要根據(jù)典型的臨床癥狀和甲狀腺功能測定。鑒別診斷先天性巨結腸21-三體綜合征佝僂病骨骼發(fā)育障礙性疾病第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日先天性巨結腸面容、精神反應及哭聲等均正常鋇灌腸可見結腸痙攣段與擴張段第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日21-三體綜合征特殊面容

眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日佝僂病智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日骨骼發(fā)育障礙性疾病骨骼X線片和尿中代謝物檢查可資鑒別第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療治療原則

早期確診，早期治療，終身服用甲狀腺制劑。飲食中應富含蛋白質、維生素及礦物質治療藥物

①L-甲狀腺素：100μg/片或50μg/片②干甲狀腺片：40mg/片

第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日

L-甲狀腺素（L-T4)替代治療劑量表──────────────────────年齡每日(μg)每日ug/kg──────────────────────0~6月25~508.5~106~12月50~1005~81~5歲75~1005~66~12歲100~1504~512歲到成人100~2002~3──────────────────────第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日用藥后觀察指標甲狀腺功能：

2～4周內血T4上升至正常或偏高值，以備部分T4轉變成T3，6～9周內TSH濃度降至正常范圍。臨床表現(xiàn)：每日一次正常大便，食欲好轉，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min，智力進步第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日藥量臨床觀察藥量過小：影響智力及體格發(fā)育，達不到治療目的藥量過大：造成人為甲亢，消耗過多，造成負氮平衡也會影響發(fā)育。出現(xiàn)煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療過程中應注意隨訪治療開始時，每2周隨訪1次血清TSH和T4正常后，每3個月1次服藥1~2年后，每6個月1次第四十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日預后預后與開始治療的時間密切相關。如果出生后3個月內開始治療，預后較