卒中相關(guān)性肺炎的診治及預(yù)防

卒中相關(guān)性肺炎的診治及預(yù)防第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日卒中(cùzhòng)相關(guān)性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）:是指原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥.含肺泡壁炎癥即廣義上的肺間質(zhì)炎癥2003年德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出發(fā)病群體為卒中患者與卒中后機(jī)體的功能障礙密切相關(guān)HilkerR,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine.Stroke.2003;34:975–981.§卒中相關(guān)性肺炎概念第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）、衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcare-associatedpneumonia，HCAP)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)。相關(guān)的幾個(gè)概念：第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)

中華內(nèi)科雜志.2010;49(12):1075-1078

專家組來(lái)自：神經(jīng)內(nèi)科呼吸科ICU§中國(guó)專家共識(shí)第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日Stroke.2015Aug;46(8):2335-40.§最新的歐洲專家共識(shí)Diagnosisof

Stroke-Associated

Pneumonia:RecommendationsFromthe

Pneumoniain

Stroke

ConsensusGroup.第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)每年卒中新發(fā)病例約250萬(wàn)，而且呈上升趨勢(shì)每年因卒中死亡人數(shù)超過(guò)150萬(wàn)我國(guó)每年死于SAP的人數(shù)超過(guò)50萬(wàn)卒中急性期死亡患者中，約1/3死于肺部感染美國(guó)每年因SPA的支出約為4.5億美元§SAP危害肺部感染28.08%急性腎衰19.18%中樞性衰竭29.45%死亡原因第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日患者一般狀態(tài)：年齡：≥65歲，每增加1歲，SAP發(fā)生率增高20%。性別：男性比女性更易并發(fā)SAP。吸煙：吸煙者更易并發(fā)SAP。肺部基礎(chǔ)病變：COPD、胸膜疾病、肺不張、肺部手術(shù)史、結(jié)核全身情況：糖尿病營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥§SAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日§SAP相關(guān)研究進(jìn)展——

出血性卒中更易發(fā)生SAPKleinigTJ,etal.Suppressoonofinflammationinischemicandhemorrhagicstroke:therapeuticoptions.CurrOpinNeurol,2009,22(3):294-301.臥床時(shí)間更長(zhǎng)

接受侵襲性操作更多有關(guān)

出血性卒中更易引起全身抑制第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日SAP相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)研究——

后循環(huán)卒中是否更易發(fā)生SAP?FinlaysonO,etal.Canadianstrokenetwork;strokeoutcomeresearchcanada(SORCan)workinggroup.riskfactors,inpatientcare,andoutcomesofpneumoniaafterischemicstroke.Neurology,2011,77(14):1338-1345.后循環(huán)卒中患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于前循環(huán)卒中患者,其原因可能與意識(shí)障礙、吞咽困難和卒中嚴(yán)重程度有關(guān)。加拿大的近期研究顯示后循環(huán)卒中患者SAP風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)顯著差異。

第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日Yuan等薈萃分析發(fā)現(xiàn)23個(gè)腦卒中患者肺部感染的危險(xiǎn)因素的前5名，根據(jù)OR值的順序排列（95%置信區(qū)間），如下：多椎基底動(dòng)脈腦卒中22.99（4.04，130.83）國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分（NIHSS）大于15分14.63（8.54，25.08）機(jī)械通氣10.20（7.15，14.57）使用鼻胃管9.87（6.21，15.70）吞咽困難7.50（2.60，21.65）SAP風(fēng)險(xiǎn):卒中病情相關(guān)因素Riskfactorsforlunginfectionin

stroke

patients:ameta-analysisofobservationalstudies.ExpertRevAntiInfectTher.

2015;13(10):1289-98.第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.研究顯示，大約50%的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍SAP≠吸入性肺炎SAP風(fēng)險(xiǎn):卒中病情相關(guān)因素第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日MeiselC，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.NatRevNeurosci，2005，6:775-786SAP免疫機(jī)制：卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征（CNSinjuryinducedimmunodepression，CIDS通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日SAP特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過(guò)程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日外源性感染:

交叉感染環(huán)境感染內(nèi)源性感染:

口腔與咽部鼻腔與鼻竇胃腸道血流感染§SAP感染途徑CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884常見上呼吸道定植菌§SAP感染途徑第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日49%16%12%22%El-Solh,AA,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare.2003;167,1650–1654.軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出SAP吸入性肺炎病原學(xué)第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日劉瑞華,等.卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及病原學(xué)特點(diǎn).臨床神經(jīng)病學(xué)雜志.

2014；27（1）:53-55山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院167例SAP患者培養(yǎng)出16種病原菌§SAP病原學(xué)第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日SAP診斷2014年9月在英國(guó)曼徹斯特舉行會(huì)議，共識(shí)主要內(nèi)容如下：（1）建議將卒中患者在發(fā)病后7天內(nèi)并發(fā)的一系列下呼吸道感染統(tǒng)稱為卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associatedpneumonia，SAP）（2）建議采用改良的美國(guó)疾病預(yù)防控制中心肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱為CDC標(biāo)準(zhǔn)）作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

疑診標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)多次胸部X線（CXR）檢查始終缺乏典型的肺炎表現(xiàn)，但符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中的其他項(xiàng)目

確診標(biāo)準(zhǔn)：符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中的所有項(xiàng)目，包括CXR具有典型的肺炎表現(xiàn)第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意1項(xiàng):1.無(wú)其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)

2.白細(xì)胞減少(≤4000mm3或≥12000/mm

3)

3.年齡≥70歲老人,無(wú)其他明確原因出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變

并且至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意2項(xiàng):

1.新出現(xiàn)的膿痰,或24h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加

2.新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>25次/min)

3.肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音

4.氣體交換障礙[如低氧血癥(PaO

2/FiO

2≤240),需氧量增加]

并且≥2次連續(xù)胸片至少具有下列表現(xiàn)中任意1項(xiàng):

新出現(xiàn)或進(jìn)展的持續(xù)性浸潤(rùn)性病變、實(shí)變或空洞形成注:既往無(wú)心肺基礎(chǔ)疾病患者,單次胸片具有上述表現(xiàn)中任意1項(xiàng)即可

非機(jī)械通氣的卒中患者SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(改良的CDC標(biāo)準(zhǔn))

非機(jī)械通氣的卒中患者SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(改良的CDC標(biāo)準(zhǔn))第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)對(duì)于SAP的診斷價(jià)值有限；（4）目前尚無(wú)充分證據(jù)支持降鈣素原（PCT）等其他生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)應(yīng)用于SAP的診斷。

近期國(guó)內(nèi)研究顯示血清ＰＣＴ、ＣＲＰ及Ｆｉｂ均與ＳＡＰ的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即肺炎感染越重、合并癥越多、死亡率越高、上述３個(gè)指標(biāo)升高的越明顯。

SAP的診斷Stroke.2015Aug;46(8):2335-40.柳立巖等血清降鈣素原、Ｃ反應(yīng)蛋白及纖維蛋白原檢測(cè)在腦卒中相關(guān)性肺炎中的臨床意義。貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016（7）826-828第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

混合感染多見，厭氧菌占一定比例

病情遷延、易反復(fù)，病原菌多變，易出現(xiàn)多耐藥菌，預(yù)后差病原學(xué)診斷難度較大盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法區(qū)分細(xì)菌污染與病原菌，細(xì)菌定量培養(yǎng)閾值：氣管內(nèi)吸引物（106CFU/ml）

肺泡灌洗（104CFU/ml）

保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本（103CFU/ml）§SAP病原學(xué)診斷第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日積極治療原發(fā)?。?/p>

高顱壓的脫水治療、開顱減壓

腦積水——腦室引流

清除血腫針對(duì)性的抗感染治療保持呼吸道通暢、引流痰液呼吸支持與對(duì)癥處理營(yíng)養(yǎng)支持與維持水電解質(zhì)平衡SAP治療原則第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日SAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日療效的判定和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案的調(diào)整療效判定①白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等指標(biāo)判斷肺炎臨床緩解，綜合分析②重癥肺炎：胸部x線改善常滯后臨床指標(biāo)，判斷臨床改善價(jià)值有限方案調(diào)整①通常在48—72h內(nèi)臨床改善，此時(shí)不調(diào)整②已經(jīng)行病原學(xué)檢查，72h后據(jù)病原學(xué)降階梯選用窄譜抗生素第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。金葡菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌：10一21dInfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,etal.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49：1075-1078.SAP治療給藥途徑及療程第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日不推薦預(yù)防性抗感染治療應(yīng)該在抗菌藥物應(yīng)用前留取呼吸道分泌物標(biāo)本危重癥患者應(yīng)采用降階梯治療方案不推薦經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療肺部X表現(xiàn)滯后，短期療效評(píng)估不可靠祛痰藥物及措施同樣非常重要需要提醒的幾點(diǎn)：第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日2012年發(fā)表的一項(xiàng)相關(guān)臨床研究的薈萃分析顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以降低卒中后感染的總體發(fā)生率，但并不能降低死亡率卒中的預(yù)防性應(yīng)用抗生素研究（PreventiveAntibioticsinStrokeStudy，PASS）作為此方面首個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其結(jié)果顯示預(yù)防性應(yīng)用頭孢曲松可以降低卒中后感染的發(fā)生率，不能改善卒中患者發(fā)病3個(gè)月的神經(jīng)功能預(yù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的爭(zhēng)議WestendorpWF，VermeijJD，VermeijF，etal.CochraneDatabaseSystRev，2012，1：CD008530.WestendorpWF，etal.Lancet，2015，385：1519-1526.第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日SAP預(yù)防：通行原則手衛(wèi)生口腔護(hù)理胸部物理治療體位管理氣道管理飲食管理吞咽功能的管理第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日BundleCare由美國(guó)健康研究所首先提出,中文譯為集束化護(hù)理或捆綁式治療,意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理各種臨床疾患。它集合的每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。

集束化護(hù)理第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日洗手

切斷病原體傳播途徑最簡(jiǎn)單和有效的方法

用消毒液替代

在每次接觸患者前后、在戴手套前、脫手套后、有接觸有污染的物體前后均應(yīng)洗手第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日口腔衛(wèi)生牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等危重癥患者入ICU24-48小時(shí)后口腔內(nèi)的菌群即可出現(xiàn)致病性病原體定植機(jī)械通氣的患者通過(guò)氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是SAP的主要原因之一有研究表明，口腔與肺部病原體同源，神經(jīng)系統(tǒng)疾患者更為明顯第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日體位體位放置在30-45度（是危重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）：減少60-80%SAP禁忌癥MAP<70心動(dòng)過(guò)速>150心臟指數(shù)<2.0頸椎骨折或脫位股動(dòng)脈插管，體位不超過(guò)30度顱高壓，體位不超過(guò)30度后循環(huán)梗塞？第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日縮短插管時(shí)間每日評(píng)估是否可以撤除機(jī)械呼吸鎮(zhèn)靜喚醒是縮短機(jī)械呼吸的有效措施，同時(shí)也是減少SAP的有效措施第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日翻身拍背定時(shí)翻身，要求至少62度，Q2h連續(xù)翻身(CLRT)，小于40度促進(jìn)排痰，減少肺不張，使肺內(nèi)壓和潮氣量更為均勻有11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（1073例），減少48%VAP，住ICU時(shí)間縮短2.1天第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日選擇性消化道去污染（SDD）SDD：通過(guò)口服或胃管應(yīng)用不經(jīng)消化道吸收的抗生素，殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和異位，以預(yù)防SAP的發(fā)生。目前并不建議在卒中患者中常規(guī)應(yīng)用第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日卒中患者的臨床營(yíng)養(yǎng)卒中急性期的30-50%的患者出現(xiàn)吞咽困難,而6個(gè)月后發(fā)病率下降到10%左右影響患者不僅容易脫水和營(yíng)養(yǎng)不良,也在增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加卒中患者應(yīng)早盡進(jìn)行吞咽困難檢測(cè)，以后逐漸延長(zhǎng)至每周、每月至少一次嚴(yán)重的吞咽困難,口服食物攝入量不足和預(yù)計(jì)持續(xù)1周以上管飼，應(yīng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(至少72小時(shí)內(nèi))wirthR,

at，al.Guidelineclinicalnutritioninpatientswith

stroke.ExpTranslStrokeMed.

2013Dec1;5(1):14..第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日吞咽功能的評(píng)估Swallowing-Provocation-Test(SPT)。SPT檢查完全無(wú)意識(shí)的吞咽反射，通過(guò)一個(gè)小鼻導(dǎo)管注入0.4毫升蒸餾水至口咽。如果時(shí)間從注水至吞咽反射等于或低于3秒，SPT是正常的。如果吞咽反射延遲超過(guò)三秒,測(cè)試異常。第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日吞咽功能的評(píng)估第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

x線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，昏迷、鎮(zhèn)靜/咳嗽反射減弱、消失的患者首次喂養(yǎng)前核實(shí)，如喂養(yǎng)過(guò)程中發(fā)生誤吸/疑喂養(yǎng)管移位，再次核實(shí)存在幽門梗阻、胃癱、食管反流/誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可減少SAP發(fā)生持續(xù)仰臥位會(huì)增加胃食管