2022年醫(yī)學(xué)專題-糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)

用第一頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療原則全身(quánshēn)糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用第二頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療原則(yuánzé)全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用第三頁，共四十四頁。感染(gǎnrǎn)或非感染因素激活(jīhuó)趨化因子刺激PMN炎癥介質(zhì)（急性(jíxìng)）血管通透性增強(qiáng)局部組織充血水腫炎細(xì)胞侵潤單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（慢性）炎癥介質(zhì)膠原物質(zhì)增多纖維組織增生[組胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-α、IL-1、4、13]NCFLCFECF[TNF-α、IL-1~6IL-8、生長因子]阻斷趨化因子、阻斷刺激降低黏附、穩(wěn)定溶酶體膜、阻斷釋放阻斷合成抑制釋放降低活性抑制擴(kuò)張、降低通透性、抑制成纖維細(xì)胞和膠原成分抗炎作用第四頁，共四十四頁。抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動，降低巨噬細(xì)胞對抗原或異物的處理能力抑制T淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的釋放抑制各種介質(zhì)，減輕(jiǎnqīng)免疫-變態(tài)反應(yīng)所致的損傷可抑制抗體的合成或促進(jìn)抗體的溶解可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)免疫抑制作用(zuòyòng)第五頁，共四十四頁。高濃度時有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌(xìjūn)內(nèi)毒素的攻擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對外毒素?zé)o保護(hù)作用減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性有人認(rèn)為它對痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對心臟有直接增加收縮力的作用抗病毒和抗休克作用(zuòyòng)對某些細(xì)胞的凋亡(diāowánɡ)作用

第六頁，共四十四頁。脂質(zhì)雙分子(fēnzǐ)層膽固醇膜蛋白氧自由基甲強(qiáng)龍插入細(xì)胞膜以及對抗自由基的保護(hù)(bǎohù)作用即刻作用(zuòyòng)是必須的脂質(zhì)過氧化的抑制作用第七頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療原則全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要(zhǔyào)應(yīng)用第八頁，共四十四頁。免疫抑制自身(zìshēn)免疫性疾病抗炎、抗毒、抗氧化腎上腺功能(gōngnéng)不足癥狀(zhèngzhuàng)治療替代治療Addison病人皮質(zhì)激素依賴的病人遭遇應(yīng)急疾病治療第九頁，共四十四頁。皮質(zhì)激素的選擇(xuǎnzé)劑量治療(zhìliáo)的療程每天藥物使用(shǐyòng)的時間及頻率是否要應(yīng)用疾病本身、生命本身保護(hù)重要臟器：心肝腦腎肺眼療效評估避免不良反應(yīng)第十頁，共四十四頁。具有(jùyǒu)較短的生物半衰期沒有(méiyǒu)鹽皮質(zhì)激素的作用對HPA軸的抑制作用最小選擇(xuǎnzé)哪一種皮質(zhì)激素?++甲強(qiáng)龍是合適的選擇第十一頁，共四十四頁。選擇(xuǎnzé)什么起始劑量?

劑量強(qiáng)的松

50kg

甲強(qiáng)龍

強(qiáng)的松mg美卓樂mg低劑量(jìliàng)：＜0.5mg·kg-1·d-1

5~12.54~10

中劑量：0.5~1.0mg·kg-1·d-1

50~7540~60高（大）劑量：＞1.0mg·kg-1·d-160~40048~320沖擊劑量：7.5～30.0mg·kg-1·d-1500~1200衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床(línchuánɡ)應(yīng)用指導(dǎo)原則》-2011第十二頁，共四十四頁。短期治療概念(gàiniàn)的定義療程(liáochéng)數(shù)天或不到1個月.最佳(zuìjiā)劑量+/-1mg/kg/天.8AM一次服用.可以突然撤藥如果感染，+抗生素或者抗病毒治療選擇怎樣的療程?第十三頁，共四十四頁。不要(bùyào)太晚短期(duǎnqī)治療:3L…不要(bùyào)太低不要太長第十四頁，共四十四頁。長期(chángqī)治療加用鈣劑和二磷酸鹽預(yù)防(yùfáng)骨質(zhì)疏松大于３個月.停藥:每10天減少(jiǎnshǎo)10%的劑量隔天使用以減少ADRs一天使用/一天不用32mg/天=64mg每兩天將劑量減少到最小有效劑量第十五頁，共四十四頁。系指短時間內(nèi)靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療一般用甲基強(qiáng)的松龍1000mg溶于5％葡萄糖液250~500ml中靜脈滴注，qd，用3~5次。沖擊療法甲基強(qiáng)的松龍是唯一可用于沖擊(chōngjī)治療的糖皮質(zhì)激素第十六頁，共四十四頁。為什么甲強(qiáng)龍

是唯一可用于沖擊治療(zhìliáo)的激素類藥物激素受體結(jié)合速率高于其它激素類5～10倍起效時間(shíjiān)快于各類激素藥物約1.5～2倍HPA抑制作用弱水溶性強(qiáng)，能達(dá)到血漿高濃度，以快速控制癥狀生物半衰期短，無藥物蓄積無鹽皮質(zhì)激素作用，安全性好第十七頁，共四十四頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素的沖擊(chōngjī)治療指征：危及生命(shēngmìng)的肺臟免疫性炎癥或損傷重癥彌漫性肺泡出血或血管炎重癥危及生命的哮喘，常規(guī)治療無效重癥迅速進(jìn)展的間質(zhì)性肺炎重癥SARS方法：甲強(qiáng)龍500-1000mg/d，連續(xù)三天第十八頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療原則全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病中的主要應(yīng)用哮喘慢性阻塞性肺病-COPD急性呼吸窘迫綜合癥-ARDS彌漫性間質(zhì)性肺疾病變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病–ABPA肺結(jié)節(jié)病肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎肺孢子菌肺炎第十九頁，共四十四頁。中華醫(yī)學(xué)會《哮喘防治指南》指出：地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)由于血漿和組織中半衰期較長，對HPA軸抑制時間長，故應(yīng)盡量避免使用哮喘第二十頁，共四十四頁。哮喘(xiàochuǎn)輕中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素，美卓樂16～32mg/d，5～7天，癥狀緩解后逐漸減量至停用。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈及時給予甲強(qiáng)龍40～160mg/d，無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可在短期內(nèi)停藥，有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可適當(dāng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后逐漸減量。不推薦長期使用地塞米松。對未控制和急性加重的難治性哮喘患者，可先給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素控制癥狀，再逐漸減少劑量，用最低劑量維持治療。此外，應(yīng)同時給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，以減少口服糖皮質(zhì)激素維持劑量。第二十一頁，共四十四頁。甲強(qiáng)龍劑量對肺功能(gōngnéng)的改善作用P<0.01(與治療(zhìliáo)前相比)**********高、中劑量組FEV1改善(gǎishàn)在50%以上0123天FEV1改善率治療時間(天)第二十二頁，共四十四頁。甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘發(fā)作(fāzuò)的優(yōu)勢達(dá)峰快—15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速—1小時即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱肺臟的親和力強(qiáng)HPA抑制(yìzhì)時間短—短期使用對腎上腺皮質(zhì)功能無顯著影響快速緩解支氣管痙攣及水腫—改善通氣顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用 第二十三頁，共四十四頁。慢性(mànxìng)阻塞性肺?。–OPD）各權(quán)威指南(zhǐnán)推薦使用第二十四頁，共四十四頁。

全身用糖皮質(zhì)激素對COPD急性加重期治療有益。

COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。參考劑量：美卓樂16～32mg/d，口服，連用5～10天后逐漸(zhújiàn)減量停藥靜脈給予甲強(qiáng)龍40mg/d，2～5天后改為口服，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量和療程。對COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。我國COPD診治(zhěnzhì)指南（2011年版）第二十五頁，共四十四頁。ARDS（ALI）針對病因治療（需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素）呼吸支持治療體液管理藥物治療：腎上腺皮質(zhì)激素治療等（全身和局部的炎癥反應(yīng)是ARDS發(fā)生和發(fā)展(fāzhǎn)的重要機(jī)制）

第二十六頁，共四十四頁。降低肺毛細(xì)血管通透性，減少滲出；減輕肺間質(zhì)水腫和透明膜形成所致(suǒzhì)的彌散障礙；增加肺表面活性物質(zhì)，降低肺表面張力；減少肺泡萎陷所致的肺內(nèi)分流；抑制肺泡上皮和巨噬細(xì)胞，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；降低各種促炎細(xì)胞因子水平。大量(dàliàng)基礎(chǔ)與臨床研究已證實(shí)甲強(qiáng)龍對ARDS的作用第二十七頁，共四十四頁。對于過敏原因?qū)е碌腁RDS患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療可能有效感染性休克并發(fā)ARDS如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素最近ARDSnet的研究觀察(guānchá)了糖皮質(zhì)激素對晚期ARDS（患病7-24d）的治療效果，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療（甲強(qiáng)龍2mg/kg.d，分4次靜脈點(diǎn)滴，14d后減量）并不降低60d病死率，但可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者的休克持續(xù)時間和機(jī)械通氣時間。進(jìn)一步亞組分析顯示，ARDS發(fā)病>14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會明顯增加病死率?？梢?，對于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。2009中華醫(yī)學(xué)(yīxué)會重癥醫(yī)學(xué)(yīxué)分會第二十八頁，共四十四頁。不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS在發(fā)生危及生命的低氧血癥且其他治療措施無效的情況下，可以考慮甲強(qiáng)龍1mg/kg/d治療。糖皮質(zhì)激素治療期間，每日評估PaO2/FiO2、肺順應(yīng)性。若治療3天后(tiānhòu)仍無改善，則考慮糖皮質(zhì)激素治療無效；若有改善，可繼續(xù)使用。目前仍未知最佳持續(xù)時間，但

7天治療時間足以提高氧合。對需持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險和獲益評估。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前需排除全身性感染，或保證感染已得到有效治療；治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測潛在感染。衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用(yìngyòng)指導(dǎo)原則》-2011第二十九頁，共四十四頁。彌漫性間質(zhì)性肺疾病(jíbìng)7種類型的IIP對糖皮質(zhì)激素治療的療效(liáoxiào)反應(yīng)和預(yù)后差別很大。目前認(rèn)為對糖皮質(zhì)激素治療效(liáoxiào)果較好的IIP類型有COP及NSIP等，而大部分IPF對糖皮質(zhì)激素治療效果不理想彌漫性肺病(fèibìng)的分類Diffuse

Parenchymal

Lung

Disease其他原因的DPLD（LAM）肉芽腫性DPLDIIP已知原因的DPLDIPFIPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP第三十頁，共四十四頁。IPF：典型

IPF糖皮質(zhì)激素治療基本無效，不主張使用對IPF炎性滲出早期（胸部CT顯示磨玻璃樣病變）患者可考慮糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）治療IPF急性加重期應(yīng)予以積極的糖皮質(zhì)激素治療已明確大劑量糖皮質(zhì)激素（0.5～1mg?kg-1?d-1）治療不能改善生存率而且伴有較高的病死率對部分IPF可考慮較低劑量糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍/美卓樂0.6～1mg/kg/d）聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治療4～8周評估療效，若無效或病情惡化,應(yīng)停止治療，若有效(yǒuxiào)，逐漸減至維持劑量7.5～10mg/d，治療至少維持6個月～1年。上述劑量與療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)(zhǐdǎo)原則》-2011第三十一頁，共四十四頁。NSIP:病理學(xué)將NSIP分為細(xì)胞型、混合型及纖維化型細(xì)胞型及混合型NSIP對糖皮質(zhì)激素治療效果滿意，而纖維化型療效較差部分患者可能需要糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療建議起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂0.6～1mg/kg/d，4～12周左右對病情和療效進(jìn)行評估，逐漸減量至維持劑量，一般療程6～12個月。如治療效果不佳，應(yīng)停藥或改用其他藥物(yàowù)治療。目前對于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用(yìngyòng)指導(dǎo)原則》-2011第三十二頁，共四十四頁。COP:大部分COP患者對糖皮質(zhì)激素治療效果良好少數(shù)COP可急性發(fā)病，可在癥狀出現(xiàn)后短期內(nèi)因急性呼吸衰竭而死亡，這部分患者對糖皮質(zhì)激素治療效果差建議起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂0.6～1mg/kg/d，4～12周左右對病情(bìngqíng)和療效進(jìn)行評估，逐漸減量至維持劑量，一般療程6～12個月。嚴(yán)重病例或復(fù)發(fā)患者可能需要較高劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制制目前對于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床(línchuánɡ)應(yīng)用指導(dǎo)原則》-2011第三十三頁，共四十四頁。AIP：

大部分AIP患者糖皮質(zhì)激素治療效果差對早期AIP糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效如糖皮質(zhì)激素沖擊無效可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑。關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療的劑量與療程目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)DIP:由于DIP有明顯的肺功能損傷及病情進(jìn)展較快，一般可能需要糖皮質(zhì)激素治療，部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制制目前對于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚不清楚，尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議治療方案：起始(qǐshǐ)劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂16～48mg/d，逐漸減量至維持劑量第三十四頁，共四十四頁。RBILD：

糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚，無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

有報道認(rèn)為戒煙后病情無改善或病情繼續(xù)惡化者可選用糖皮質(zhì)激素治療，部分患者病情改善LIP:

對于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)存在個體差異，部分患者療效(liáoxiào)較好，但有些患者療效(liáoxiào)欠佳，可在數(shù)月內(nèi)死于疾病進(jìn)展或肺部感染等目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議起始劑量為美卓樂0.6～1mg/kg/d，逐漸減量至維持劑量衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物(yàowù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》-2011第三十五頁，共四十四頁。變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）首選口服糖皮質(zhì)激素治療：急性期美卓樂0.4mg/kg/d，2周后改為0.4mg/kg隔日口服，一般療程3個月左右，急性期癥狀嚴(yán)重者最初2周甲強(qiáng)龍劑量可提高至40～60mg/d，療程亦可視病情適當(dāng)延長。減量應(yīng)根據(jù)癥狀、胸部影像檢查和總IgE水平酌定慢性糖皮質(zhì)激素依賴期和肺纖維化期患者可能需要長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，提倡(tíchàng)隔日服藥以減少藥物不良反應(yīng)吸入型糖皮質(zhì)激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤的吸收第三十六頁，共四十四頁。肺結(jié)節(jié)病糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證：明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛(xiōnɡtònɡ)）或病情進(jìn)展的Ⅱ、Ⅲ期患者胸部影像學(xué)進(jìn)行性惡化或伴進(jìn)行性肺功能損害者侵及肺外主要臟器（心、腦、眼、腎）或持續(xù)性高鈣血癥無癥狀的Ⅰ期患者不需要糖皮質(zhì)激素治療無癥狀的Ⅱ期或Ⅲ期患者，如果僅存在肺功能輕度異常而且病情穩(wěn)定者不主張過于積極地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，可保持動態(tài)隨訪，有明顯適應(yīng)證時應(yīng)及時應(yīng)用。第三十七頁，共四十四頁。首選口服糖皮質(zhì)激素治療：參考初始劑量為美卓樂16～32mg/d（或0.5mg/kg/d

）。治療4周后評估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程6～24個月，一般至少1年。如停藥后病情復(fù)發(fā)，再次糖皮質(zhì)激素治療仍然有效，并在必要時加用免疫抑制劑。吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o明顯獲益，但對于有氣道黏膜受累的患者(huànzhě)可能有一定療效。衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)(zhǐdǎo)原則》-2011第三十八頁，共四十四頁。

肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的不利因素：抑制細(xì)胞免疫功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)(zhǐdǎo)原則》-2011第三十九頁，共四十四頁。結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時，可加用糖皮質(zhì)激素一般美卓樂16～24mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過6周。血行播散性肺結(jié)核：當(dāng)肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時，化療藥物配伍糖皮質(zhì)激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒癥狀，保護(hù)重要臟器功能一般為美卓樂24mg/d，總療程不超過8周，病情好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)后逐漸減量第四十頁，共四十四頁。急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2