上海醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展報告

上海醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展報告

一上海醫(yī)療保障制度的建立上海市在醫(yī)保改革以前實行的是新中國成立時建立的醫(yī)療保險制度，即20世紀50年代初期建立起來的面向機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和面向國有企業(yè)和城鎮(zhèn)大集體企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度。隨著全國醫(yī)療保險制度改革的全面鋪開，上海市也開始了對醫(yī)療保險制度改革的探索。1993～1994年，上海市先后實施了以“控制藥品費用，控制大型設(shè)備配置”和“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”等為主要內(nèi)容的衛(wèi)生政策，為醫(yī)療保險改革方案出臺創(chuàng)造了較好的外部環(huán)境。從1996年5月開始，上海市從城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險入手進行醫(yī)改。1996～2000年，上海市按照“積極、慎重、穩(wěn)妥”和“總體設(shè)計、分步實施、逐步推進、不斷完善”的醫(yī)保改革原則陸續(xù)推出三步改革，直至城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的出臺。第一步是對城鎮(zhèn)職工和退休人員大病住院實行醫(yī)療費社會統(tǒng)籌。這一步改革，盡管職工和退休人員承擔了少量費用，卻使大病住院有了保障。第二步是對部分重癥門、急診項目如癌癥的化放療、尿毒癥、白血病等和家庭病床實行醫(yī)療費社會統(tǒng)籌。這一步改革，緩解了住院緊張的矛盾，也減輕了重癥病人門、急診的高額負擔。第三步是對企業(yè)退休人員門、急診費用中的50%實行社會統(tǒng)籌。這一步改革，使廣大企業(yè)退休人員中的常見病、慢性病患者得到了福音。醫(yī)療保險的改革首先逐步擴大了覆蓋面，包括了不同所有制企業(yè)職工、部分事業(yè)單位職工、個體戶及其幫工、自由職業(yè)者；其次逐步擴大了保險覆蓋項目，包括住院醫(yī)療、門診與急診部分項目醫(yī)療、退休人員門診與急診醫(yī)療等。上海的醫(yī)保改革在廣大職工和市民中反應(yīng)良好，得到了企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)的認同和支持，基本上做到了“收支平衡、略有結(jié)余”，這為上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立奠定了堅實的基礎(chǔ)。1998年，國務(wù)院作出《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，上海的勞動保障、醫(yī)療保險，以及工會、理論界、學術(shù)界、民主黨派等有關(guān)部門齊心協(xié)力，乘勢而進。針對上海的實際情況，共同研究，制訂方案，于2000年9月經(jīng)市人大常委會審議通過了《上海市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施方案》的決議，隨后《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》于12月l日正式施行，《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》等實施文件陸續(xù)出臺。此次醫(yī)保改革是上海醫(yī)療保險制度的第四步改革，延續(xù)了將近50年的傳統(tǒng)醫(yī)療制度已不復(fù)存在，適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展需要的醫(yī)療保險制度開始運作。這次改革確定了六個方面的目標：一是考慮新型醫(yī)療保險制度的體制環(huán)境，要適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的要求，從非社會化、非公平化、非效率化轉(zhuǎn)向社會化、公平化、效率化；二是考慮覆蓋對象應(yīng)逐步擴大到所有城鎮(zhèn)職工和勞動者；三是建立基本醫(yī)療保險，而不能把一切需求全包下來；四是建立專門的醫(yī)療保險基金，保證資金來源穩(wěn)定、運行獨立；五是與養(yǎng)老保險相比，醫(yī)療保險的社會化管理層次可以適當降低；六是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立多層次的醫(yī)療保障體系。用烏日圖先生的話概括就是“低水平、廣覆蓋、統(tǒng)賬結(jié)合、多層次”。二上海醫(yī)療保障制度的基本框架（一）上海的多層次醫(yī)療保障體系上海市于1996年5月出臺了企業(yè)職工住院部分醫(yī)療費社會統(tǒng)籌政策，邁出了醫(yī)改第一步。2001年1月，全面實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（簡稱城保），之后又相繼實施了個體工商戶及其幫工和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度（簡稱個保）、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度（簡稱鎮(zhèn)保）。上海市分類型基本醫(yī)療保險制度的建立，使廣大職工的基本醫(yī)療得到了制度性保證，實現(xiàn)了職工從“單位人”到“社會人”的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的社會公平性。同時，在補充醫(yī)療保險和醫(yī)療互助救助層面，通過實行公務(wù)員醫(yī)療補助、推行總工會互助保障計劃、完善民政醫(yī)療救助等多項措施，初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體、補充醫(yī)療保險為輔助、醫(yī)療救助為“托底”的多層次的醫(yī)療保障體系框架。上海于2001年1月出臺實施住院醫(yī)療保險制度改革方案，2003年付諸實施，將市區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工的門診和住院醫(yī)療納入了社會統(tǒng)籌管理的范圍。根據(jù)國家、省（區(qū)）、直轄市等有關(guān)醫(yī)改文件要求，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度按照社會統(tǒng)籌共濟的原則，實行用人單位和職工雙方共同負擔基本醫(yī)療保險費?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的籌資辦法，并由勞動保障行政部門及下屬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行統(tǒng)一管理。截至2006年底，全市參加基本醫(yī)療保險的總?cè)藬?shù)達927萬人。目前參保的覆蓋面已擴大到城鎮(zhèn)各類用人單位職工、失業(yè)職工、自由職業(yè)者、個體工商戶，醫(yī)療管理和服務(wù)體系初步建立，職工的基本醫(yī)療待遇得到了較好保障。目前補充醫(yī)療制度主要有公務(wù)員醫(yī)療補助制度、各單位的補充醫(yī)療保險制度、工會互助保障制度、家屬醫(yī)療補助制度、商業(yè)醫(yī)療保險等?？v觀上海目前城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障制度，經(jīng)過幾年的建設(shè)，大體上包括三個基本層次：第一層次是基本醫(yī)療保險，主要通過統(tǒng)籌共濟保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療權(quán)益；第二層次是補充醫(yī)療保險，以化解個人患大病、重病的醫(yī)療風險；第三層次是社會醫(yī)療救助，主要作用是幫助貧困人員緩解基本醫(yī)療費用的支出負擔。（二）上海醫(yī)療保障的基本內(nèi)容建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和地方附加醫(yī)療保險制度。上海市城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（統(tǒng)稱用人單位）及其職工，均納入基本醫(yī)療保險和地方附加醫(yī)療保險覆蓋范圍。1.基本醫(yī)療保險（1）繳費比例：用人單位按在職職工工資總額的10%按月繳費；在職職工按本人工資收入的2%按月繳費；退休人員個人不繳費。應(yīng)繳費而未繳費的，不能享受醫(yī)療保險待遇。（2）建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶：基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。用人單位繳費的70%左右用于建立統(tǒng)籌基金。職工個人繳費全部記入本人個人賬戶，用人單位繳費的30%左右按不同比例分別記入個人賬戶。（3）統(tǒng)籌基金的支付范圍：統(tǒng)籌基金的支付范圍包括住院（含急診觀察室留院觀察）和門診大?。ê匕Y尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療）的醫(yī)療費用。住院醫(yī)療費設(shè)統(tǒng)籌基金支付起付標準和最高支付限額。在職職工的起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。退休人員的起付標準分為三類。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為上一年度本市職工年平均工資的4倍。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。門診大病醫(yī)療費在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金的支付額納入最高支付限額范圍。（4）個人賬戶的支付范圍：包括職工一般門急診的醫(yī)療費用以及按規(guī)定由職工個人負擔的醫(yī)療費用。其中，個人賬戶當年計入資金只能用于支付一般門急診醫(yī)療費用；個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付一般門急診和按規(guī)定由職工個人負擔的醫(yī)療費用。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和在職職工的繳費比例以及統(tǒng)籌基金的支付比例可作適當調(diào)整。2.地方附加醫(yī)療保險（1）繳費比例：用人單位按在職職工工資總額的2%，在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費全部納入地方附加醫(yī)療保險基金。（2）地方附加醫(yī)療保險基金的支付范圍：包括個人賬戶用完后的職工一般門急診醫(yī)療費用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位地方附加醫(yī)療保險的繳費比例以及地方附加醫(yī)療保險基金的支付比例可作適當調(diào)整。3.配套措施為保證上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的順利實施，上海市采取了“政府幫助、社會救助、工會互助”的措施，并要求與醫(yī)保有關(guān)的部門都要做好配合工作。一是“三改聯(lián)動”，即醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制三項改革同步推進；二是財政對地方附加醫(yī)療保險基金給予一定的資金投入，以保障地方附加醫(yī)療保險基金的支付能力；三是適當調(diào)整在職職工工資、退休人員養(yǎng)老金和相關(guān)的社會保障標準；四是鼓勵用人單位建立職工醫(yī)療互助金，發(fā)展補充醫(yī)療保險，培育商業(yè)醫(yī)療保險市場，完善社會醫(yī)療救助，提供多形式的醫(yī)療保障。三上海醫(yī)療保障籌資與支付模式（一）上海市醫(yī)療保險的籌資在醫(yī)療保險制度改革以前，上海市實行的是公費醫(yī)療和職工勞保醫(yī)療，這兩種醫(yī)療保障模式的資金都來自于國家和企業(yè)，職工本人不需要繳納費用。1998年開始的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革提出了多方共同負擔籌集醫(yī)療保險資金的方案。進行醫(yī)療保險資金的籌集是加快醫(yī)療保險制度改革、建立健全基本醫(yī)療保障體系、建立社會主義市場經(jīng)濟體制與創(chuàng)建和諧社會的客觀要求和重要保障。醫(yī)療保險資金的籌集水平主要取決于保險人對投保人醫(yī)療費用的經(jīng)濟補償程度，還取決于投保人群的整體數(shù)量及其個體的實際經(jīng)濟狀況。1.醫(yī)療保險的籌資原則醫(yī)療保險基金的籌集應(yīng)遵循“以支定籌、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，即根據(jù)需要，量力而行，既要保證籌集到足夠的基金以滿足醫(yī)療保障的實際需要，又要求基金籌集的數(shù)量和水平要與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。如果不考慮國家、企業(yè)、社會成員的經(jīng)濟負擔能力，片面追求高的保障水平而提高籌資水平，其后果必然是超出社會的經(jīng)濟承受能力，不利于醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展，也不利于和諧社會的創(chuàng)建。國際上各個國家的社會經(jīng)濟狀況不同，采用的醫(yī)療保險模式也不同，但概括起來醫(yī)療保險的籌資原則大致可以分為兩類：一類是受益原則（BenefitPrinciple）；一類是支付能力原則（theAbilitytoPayPrinciple）。如果按受益原則籌資，屬于受益者支付，而且支付量和受益量進行掛鉤；如果按支付能力原則籌資，誰有錢誰支付，支付量和受益量不掛鉤。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)字發(fā)現(xiàn)，收入較低的人群所占總體人群比例較大，而通常收入低的人群比收入高的人群更多地需要利用醫(yī)療服務(wù)，如果按照受益原則籌資，收入低的人群應(yīng)該多支付；如果按照支付能力原則籌資，收入高的人群應(yīng)該多支付。由此可以看出，無論采用哪一種方法都難以做到雙方公平。因此不同的醫(yī)療保險模式有不同的籌集原則。在四種主要的醫(yī)療保險制度模式中，政府醫(yī)療保險模式完全按支付能力原則進行籌資，社會醫(yī)療保險模式綜合地按支付能力和受益原則進行籌資，儲蓄醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險模式則傾向于按受益原則進行籌資。我國的醫(yī)療保險制度的主要任務(wù)是建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。因此我國的醫(yī)療保險籌集按支付能力原則籌集資金以強調(diào)高收入群體幫助低收入群體的團結(jié)互助精神，除此之外我國的基本醫(yī)療保險籌資還必須同時遵循以下九個原則：（1）與國民經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)原則。從我國的綜合國力、社會主義生產(chǎn)力整體發(fā)展水平出發(fā)，基本醫(yī)療保險水平在目前既不能完全照顧現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，也不能完全滿足日益增長的醫(yī)療消費需求，更不能盲目攀比發(fā)達國家的保障水平，即只能根據(jù)可能籌資，而不能根據(jù)需要籌資。因此，我國現(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險的資金籌集水平，必須與我國的國民經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。（2）法制化原則。醫(yī)療保障體系的發(fā)展和完善應(yīng)以健全的法制為基礎(chǔ)，保障基金的籌集和管理都應(yīng)有法可依，便于操作和提高制度的穩(wěn)定性。除了要有健全的法制，還要有嚴格的監(jiān)督機制，防范保險資金的風險以及使用上的腐敗和營私舞弊。（3）共同負擔的原則。醫(yī)療保障雖然應(yīng)該由國家統(tǒng)籌規(guī)劃和組織，但需要組織和發(fā)動社會、企業(yè)、單位、家庭和個人的力量共同辦好保障事業(yè)。醫(yī)療保險基金應(yīng)該從多渠道籌集，堅持國家、集體、個人三方合理負擔的原則。（4）效率與公平原則。醫(yī)療保障的建立應(yīng)本著提高衛(wèi)生資源的籌集、分配和使用效率的原則，用有限的經(jīng)濟資源獲取最大的效用。醫(yī)療保險基金的籌集應(yīng)能增強人們的費用意識，但同時又不應(yīng)過分加重社會成員及其雇主的經(jīng)濟負擔。另外，一個有效的醫(yī)療保障模式應(yīng)盡可能提高資金的使用效率，將更多的所籌集到的資源使用到衛(wèi)生服務(wù)上，同時將盡可能少的資源應(yīng)用到保險的運作和管理上。同時，醫(yī)療保險基金的籌集實質(zhì)上是個人收入的再分配，或者說個人所得的橫向轉(zhuǎn)移，高收入者將一部分收入向低收入者轉(zhuǎn)移，健康者的一部分收入向多病者轉(zhuǎn)移，實現(xiàn)社會共濟與穩(wěn)定的目標。（5）首要保障基本醫(yī)療需要的原則。以國家為主體組織和舉辦的醫(yī)療社會保障是屬于法定的基本保障，其基本職能是保障勞動者及其他社會成員的基本醫(yī)療需要，因此基本的醫(yī)療服務(wù)和藥品，是醫(yī)療保險基金支付的基本內(nèi)容，因此，反過來說，醫(yī)療保險基金的籌集，應(yīng)以保證滿足基本醫(yī)療需要為重要前提，如條件允許則在基本保障層次上考慮補充保障層次。（6）籌資費率統(tǒng)一與相對穩(wěn)定原則?；踞t(yī)療保險基金在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實行統(tǒng)一籌集費率有利于在一個統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展水平進行資金的籌集，能夠均衡企業(yè)負擔，促進企業(yè)間的公平競爭，也有利于提高基金抵御風險的能力。同時籌集醫(yī)療保險基金要求費率一旦確定，在短期內(nèi)應(yīng)保持相對穩(wěn)定，不要變動頻繁或變動幅度較大，以免影響醫(yī)療保障制度實施的穩(wěn)定發(fā)展。但由于疾病譜的變化、人口老齡化進程的加快、物價上漲等因素的影響，醫(yī)療保險基金不可能一成不變，因此大多數(shù)國家選擇開征社會保障稅，逐步由國家統(tǒng)籌形成基本社會保障基金的資金籌集模式。（7）略有結(jié)余原則。雖然醫(yī)療保險是一種不以盈利為目的的強制性保險，但由于醫(yī)療保障所承擔的疾病風險具有極大的不確定性，同時一般情況下醫(yī)療保障屬短期支付項目，多采取現(xiàn)收現(xiàn)付制籌集資金，基金不具備很強的積累性，因此在籌集和管理醫(yī)療保險基金時，應(yīng)注意略有節(jié)余以備不測。（8）合理增值原則。由于物價上漲、醫(yī)療保障水平剛性增長、疾病譜的變化等因素的影響，應(yīng)本著安全原則使醫(yī)療保險基金保值增值。國外醫(yī)療保險基金的保值增值通常采取將基金存入銀行、投資國內(nèi)國際債券、投資國內(nèi)外股票市場、間接投資國家基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方式，盡可能地通過資本運營使資金保值增值。由于基金的保值和增值需要相關(guān)的金融環(huán)境支持，因此應(yīng)加快金融領(lǐng)域的改革步伐，為醫(yī)療保險基金提供安全可靠的投資條件。同時，財政部門和社會保障部門要建立獨立的醫(yī)療保障監(jiān)督體系，強化法律、行政、財政和審計監(jiān)督，保證資本運營的安全有效性，嚴防資金流失和貶值，切實有效地保護被保險人的切身利益。（9）專戶管理原則?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集，并要建立健全的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。同時各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，保障醫(yī)療保險基金只能用于職工基本醫(yī)療的經(jīng)濟補償，做到?？顚Ｓ?，任何機構(gòu)和個人都不能以任何理由擠占挪用。2.上海市醫(yī)療保險基金的籌資對象根據(jù)社會共同負擔的籌資原則，醫(yī)療保險基金的籌資對象應(yīng)包括被保險人（職工個人）、所在單位（用人單位）和國家。除了個人、單位和國家作為醫(yī)療保險基金的主要籌資來源以外，還可以利用社會團體和個人贊助渠道籌集醫(yī)療保險基金。由于醫(yī)療保險基金大多是由政府或政府委托的保險機構(gòu)籌集和管理，而運作由國家立法規(guī)范，同時醫(yī)療保險是對全體勞動者提供因接受醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的相應(yīng)支出的有一種經(jīng)濟保障措施，具有社會保障基金的屬性，是社會保障事業(yè)的一個重要組成部分，因此醫(yī)療保險基金是由國家（政府）、用人單位（雇主）和個人（職工）三方面共同籌集的。在社會醫(yī)療保險中，政府、雇主和職工三方共同出資，并享有相應(yīng)的權(quán)益。政府成為保險關(guān)系的一方當事人，可以通過經(jīng)濟手段對醫(yī)療保險進行宏觀控制和微觀監(jiān)督指導。對雇主而言，雇主為職工支付部分醫(yī)療保險費，不僅擺脫了勞保醫(yī)療模式下的全包全管，還在樹立企業(yè)形象和企業(yè)凝聚力的同時減輕了負擔，增強了企業(yè)競爭力。對職工而言，職工個人繳納部分醫(yī)療保險費，有利于促使其珍惜有限的醫(yī)療資源，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及效率的提高。3.上海市醫(yī)療保險基金的籌資渠道參加醫(yī)療保險的各方根據(jù)自身的實際情況以不同的形式為基本醫(yī)療保險籌集資金，主要籌資渠道有以下五個方面：（1）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費。是指企業(yè)根據(jù)社會醫(yī)療保險的有關(guān)法律法規(guī)，為本企業(yè)職工按照企業(yè)工資總額的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險費；同時也包括國家根據(jù)社會醫(yī)療保險的有關(guān)法律法規(guī)，為政府機關(guān)、社會非營利團體和事業(yè)單位的工作人員按照單位工資總額的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險費。（2）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費。是指企業(yè)職工根據(jù)社會醫(yī)療保險的有關(guān)法律法規(guī)，按照職工個人工資的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險費。（3）醫(yī)療保險管理機構(gòu)罰收的滯納金。管理機構(gòu)對由于沒有按時繳納社會醫(yī)療保險費的用人單位和個人罰收的滯納金進入基本醫(yī)療保險基金。（4）醫(yī)療保險基金的利息及投資收益。醫(yī)療保險基金除了支付當期償付的醫(yī)療費和管理費以外，剩余部分可以按照國家規(guī)定進行投資，取得的利息及收益進入醫(yī)療保險基金。（5）納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。包括：國家對社會醫(yī)療保險機構(gòu)實行的政策性補貼和稅收減免；社會團體和個人對醫(yī)療保險基金的捐款等。（二）上海醫(yī)療保障的籌資方式上海市的社會統(tǒng)籌基金賬戶資金籌集及用途與國務(wù)院《決定》所規(guī)定的相符，即單位繳納的基本醫(yī)療保險費在扣除劃入個人賬戶部分后剩余的部分即為社會統(tǒng)籌基金；社會統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人住院、家庭病床以及特殊疾病門診治療時在醫(yī)保藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金確定有起付標準和最高支付限額，以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例。上海市的個人醫(yī)療保險賬戶資金的籌集及用途與國務(wù)院《決定》所規(guī)定的相符，上海市政府頒布的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定：在職職工的繳費基數(shù)為參保人上一年度月平均工資。參保人上一年度月平均工資高于上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。在職職工個人應(yīng)當按其繳費基數(shù)2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。用人單位應(yīng)當按其繳費基數(shù)10%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數(shù)2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費（見表1）。表1醫(yī)療保險基金的籌資渠道個人醫(yī)療賬戶分當年賬戶資金和歷年賬戶資金。當年賬戶資金是當年計入的，歷年賬戶資金是以前積余下來的。當年賬戶資金主要用于門急診、藥店購藥、院前急救；歷年賬戶資金主要用于住院起付標準以下的醫(yī)療費和起付標準以上規(guī)定個人自負的醫(yī)療費和門診大病、家庭病床的自負段費用以及當年賬戶資金用完后的延續(xù)使用（見表2）。表2個人醫(yī)療賬戶（三）上海市醫(yī)療保險待遇支付醫(yī)療保險待遇支付制度是保險經(jīng)濟補償制度的一種。它主要是以社會上的法人（參保單位）和自然人（參保人）通過一定方式（如按法定義務(wù)和自愿繳納醫(yī)療保險費）共同籌集基金，形成醫(yī)療保險基金，專門用于對參保人因疾病支付醫(yī)療費用所造成的經(jīng)濟損失給予一定的補償。它是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位或參保人及約定的醫(yī)療服務(wù)提供者之間的一種經(jīng)濟契約關(guān)系。它既可以是對參保人為醫(yī)治疾病而發(fā)生的各種醫(yī)療費用所造成經(jīng)濟損失的補償，也可以是對醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院、醫(yī)生）為參保人提供適宜醫(yī)療服務(wù)所消耗的衛(wèi)生資源的補償。醫(yī)療保險的費用支付既涉及保險人與被保險人之間的關(guān)系，反映社會保險的保障程度，又涉及醫(yī)療保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的關(guān)系，是二者之間的經(jīng)濟紐帶。醫(yī)療保險費用支付經(jīng)歷了一個由簡單的雙向經(jīng)濟關(guān)系到三角經(jīng)濟關(guān)系的演變。在簡單的雙向經(jīng)濟關(guān)系中，被保險人向醫(yī)生直接支付醫(yī)療費用，然后從保險機構(gòu)獲得相應(yīng)的費用補償。隨著醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療費用不斷提高，以及人們對醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性有了不斷深入的認識，費用支付方式逐步轉(zhuǎn)向主要由保險機構(gòu)代替被保險人向服務(wù)提供方支付費用的所謂第三方付費的方式演變，結(jié)果醫(yī)療保險變成了一個較復(fù)雜的三角經(jīng)濟關(guān)系。這樣一方面解除了醫(yī)患雙方對費用的擔憂，使兩者之間的經(jīng)濟關(guān)系退到了次要地位；另一方面，醫(yī)療保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者之間經(jīng)濟關(guān)系占據(jù)了主導地位，而且費用支付成了兩者之間經(jīng)濟關(guān)系的調(diào)節(jié)手段。醫(yī)療保險資源通過費用支付環(huán)節(jié)流向醫(yī)療服務(wù)提供者，成為后者的經(jīng)濟來源和經(jīng)濟誘因。不同的支付方式為醫(yī)療服務(wù)提供者提供不同的經(jīng)濟誘因，會影響并引起其不同的醫(yī)療行為，導致不同的經(jīng)濟后果，進而引起不同的保險資源流向。醫(yī)療保險支付保險費用的多少以及合理與否，直接關(guān)系著保險的保障能力和水平，關(guān)系著社會保險的成敗。費用支付方式的改革和完善，是控制醫(yī)療費用的最重要、最有效的辦法。1.醫(yī)療保險待遇支付的原則（1）收支平衡、略有盈余原則。這是基本醫(yī)療保險制度運作的基本原則，也是確定基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的出發(fā)點。根據(jù)醫(yī)療保險籌資水平確定醫(yī)療保險待遇的支付水平，不是要想方設(shè)法限制參保人員對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的合理使用，而是一般從保障廣大參保人的健康為出發(fā)點，把有限的基本醫(yī)療保險基金用在必需的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施上，優(yōu)先解決常見病、多發(fā)病的預(yù)防及治療問題，在滿足廣大職工的基本醫(yī)療需求的同時，保證醫(yī)療保險基金的收支平衡。（2）成本最低與效益最大化原則。醫(yī)療保險雖然是對參保人因疾病支付醫(yī)療費用所造成的經(jīng)濟損失給予一定的補償，擁有社會保障的屬性，但是收支平衡原則，就要以最小的消耗代價，獲得最大的社會經(jīng)濟效益。醫(yī)療保險以社會效益為主、經(jīng)濟效益為輔，就是要以較低的醫(yī)療費用保證廣大參保人獲得較優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。（3）權(quán)利與義務(wù)對等原則。社會醫(yī)療保險是社會保障事業(yè)的一部分。一方面社會醫(yī)療保險以社會效益為主，保障參保人的身心健康、促進經(jīng)濟發(fā)展和維護社會穩(wěn)定，是參保人享有的權(quán)利；另一方面國家通過法律強制所有單位及其全體職工都必須參加社會醫(yī)療保險，個人、單位和政府都應(yīng)按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，這也是對全社會應(yīng)盡的義務(wù)。（4）因地制宜、合法合理原則。我國地域遼闊，各地差異很大，不同地區(qū)的患者對同一醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的需求極不相同。同時，我國各地經(jīng)濟水平和醫(yī)療消費水平差異很大，不同地區(qū)對基本醫(yī)療保險基金的承受能力也各不相同。因此，確定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準時不能一刀切、全國千篇一律，必須給各地留有一定幅度的調(diào)整空間。此外，還應(yīng)按照醫(yī)療保險有關(guān)合同規(guī)定，按時、足額、合理地進行支付。（5）簡單明了原則。確定的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準要簡單明了，管理辦法也要簡便易行，便于社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的審核和費用支付。2.醫(yī)療保險待遇支付的作用（1）對醫(yī)療費用的補償作用，即補償被保險人及醫(yī)院的醫(yī)療費和服務(wù)消耗。（2）對醫(yī)療保險資源的配置作用，即醫(yī)療保險待遇支付提供的經(jīng)濟誘導會引起不同的醫(yī)療行為和經(jīng)濟后果，使醫(yī)療資源產(chǎn)生不同的流向。（3）對醫(yī)療保險費用的調(diào)節(jié)作用。（4）對道德與利益的導向作用，即醫(yī)療保險待遇支付通過其經(jīng)濟誘因?qū)︶t(yī)風醫(yī)德的導向產(chǎn)生重要作用。3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇享受對象和條件依據(jù)2000年10月20日上海市人民政府第92號令發(fā)布的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》，可享受上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的對象和條件主要有：（1）上海市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位）及其職工，凡已按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工患病后，均可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定繳費的，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。上述所稱職工包括：①在職職工、退休人員和按照國發(fā)［1978］第104號文件規(guī)定按月領(lǐng)取生活費的退職人員。②享受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘人員；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員、軍隊退休回滬安置人員。③征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員、外籍人員，以及港、澳、臺人員等。（2）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的基本醫(yī)療保險待遇，按國家和上海市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（3）達到法定退休年齡，根據(jù)國家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù)、延長工作年限的人員，其基本醫(yī)療保險待遇，按照在職職工的規(guī)定執(zhí)行；辦理退休手續(xù)后，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險待遇規(guī)定執(zhí)行。（4）用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請暫緩繳納基本醫(yī)療保險的，在批準的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險待遇。應(yīng)當繳納而未繳納醫(yī)療保險費累計滿3個月的，從次月起停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位及其職工，在足額補繳醫(yī)療保險費的次月起職工方可恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。停發(fā)待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負擔。（5）用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。《辦法》指出，上海市城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)人員等的基本醫(yī)療保險待遇，另行規(guī)定。4.“老人”、“中人”及“新人”的劃分根據(jù)2000年9月22日上海市第十一屆人大常委會第22次會議通過的《上海市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施方案》，在針對地方附加醫(yī)療保險對于一般門急診醫(yī)療費用支付與結(jié)算的相關(guān)規(guī)定中，可以將城鎮(zhèn)職工分成三類：“老人”、“中人”與“新人”。（1）“老人”的劃分。在2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的職工為“老人”。（2）“中人”的劃分。根據(jù)其參加工的時間與出生日期分為以下三類：1955年12月31日前出生的“中人”（“中人”1）；1956年1月1日至1965年12月31日出生的“中人”（“中人”2）；1966年1月1日后出生、2000年12月31日前參加工作的“中人”（“中人”3）。（3）“新人”的劃分。2001年1月1日后新參加工作的為“新人”。5.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門、急診醫(yī)療待遇依據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的相關(guān)規(guī)定，上海市城鎮(zhèn)職工門、急診醫(yī)療費用的支付方式根據(jù)職工的退休時間及接受的醫(yī)療機構(gòu)的等級不同而有所不同。（1）在職職工的門、急診醫(yī)療費用支付。在職職工門、診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥發(fā)生的費用（不包括門診大病和家庭病床以及在職職工的住院、急診觀察的費用），由個人醫(yī)療賬戶支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用）：①1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫(yī)療費用，由附加基金支付70%，其余30%由在職職工自負。②1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫(yī)療費用，由附加基金支付60%，其余40%由在職職工自負。③1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫(yī)療費用，由附加基金支付50%，其余50%由在職職工自負。④2001年1月1日后新參加工作的，由個人賬戶支付，個人賬戶用完后，其余部分由在職職工自負。（2）退休人員門、急診醫(yī)療費用支付的具體方式按照表3執(zhí)行。表3退休人員門、急診醫(yī)療費用支付分攤表由于職工隨著年齡的增長，退休后對醫(yī)療服務(wù)的需求相對更多，大多數(shù)參保人由于觀念的原因，更愿意到大型綜合醫(yī)院就醫(yī)，從表3中可以看出，不同級別的醫(yī)院地方附加基金支付的比例不同，醫(yī)院級別越高，地方附加基金支付的比例越低，這說明上海市的醫(yī)療保險政策鼓勵退休職工首先到地段醫(yī)院就診，以充分利用地段醫(yī)院職工就診方便的優(yōu)勢，從我國近年來不斷進行的醫(yī)療改革經(jīng)驗來看，這也是一種比較科學的、值得推廣的政策。6.住院、急診留院觀察、門診大病和家庭病床醫(yī)療保險待遇（1）住院及急診留院觀察醫(yī)療費用的支付。依據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的相關(guān)規(guī)定，上海市城鎮(zhèn)職工住院及急診留院觀察醫(yī)療費用的支付方式根據(jù)職工的在職及退休時間等的不同而有所不同。①在職職工住院及急診留院觀察醫(yī)療費用的支付方式。在職職工住院或者急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%；在職職工一年內(nèi)住院或者急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%；在職職工發(fā)生的起付標準以下以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負。②退休人員住院及急診留院觀察醫(yī)療費用的支付方式。退休人員住院或者急診留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準。2000年12月31日前退休（“老人”退休）的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5%；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休（“中人”退休）的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8%；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的（“新人”退休），起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。退休人員一年內(nèi)住院或者急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%。退休人員發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負。（2）門診大病和家庭病床醫(yī)療費用的支付。依據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的相關(guān)規(guī)定，上海市城鎮(zhèn)職工門診大病和家庭病床醫(yī)療保險支付的規(guī)定如下：①職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤放療和化療（以下統(tǒng)稱大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費用，是在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%；是退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人自負。②職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80%，其余部分由個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人自負。7.最高支付限額以上費用減負待遇當參保職工的醫(yī)療費用超過最高支付限額，或者患上癌癥、尿毒癥、精神疾病等重大疾病時，職工需要接受的是長期治療，治療費用往往超過統(tǒng)籌基金的最高支付限額，職工個人醫(yī)療費用的負擔非常沉重，考慮到社會醫(yī)療保險的互助互濟精神，按照規(guī)定可以對這些超過最高支付限額以上費用與特殊病種的費用進行減負。根據(jù)2000年發(fā)布的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用與部分特殊病種費用的支付方法如下：（1）統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用。統(tǒng)籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內(nèi)住院、急診留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付標準以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)規(guī)定的支付比例支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，其余20%由職工自負。（2）部分特殊病種費用支付。部分特殊病種費用支付主要有以下方面：①職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診與急診的住院、急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。②職工因工傷或職業(yè)病住院、急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過部分的費用由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分及有關(guān)的門診、急診醫(yī)療費用，根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定辦理。8.特殊病種費用及醫(yī)療費減負待遇（1）惡性腫瘤醫(yī)療費減負待遇。2001年上海市發(fā)布的《關(guān)于進一步完善本市惡性腫瘤病人門診大病醫(yī)療政策的通知》更好地保證了惡性腫瘤病人的基本醫(yī)療，推進了職工醫(yī)療保險制度的改革工作，上海市惡性腫瘤病人門診大病醫(yī)療政策的主要內(nèi)容如下：①門診大病醫(yī)療范圍。惡性腫瘤病人門診大病醫(yī)療范圍由原來的腫瘤化學治療和放射治療擴展到惡性腫瘤化學治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查。②門診大病醫(yī)療期限。惡性腫瘤病人享受醫(yī)保門診大病醫(yī)療待遇的期限為經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)首次確診或惡性腫瘤復(fù)發(fā)之日起的18個月。超過18個月后，確因疾病治療需要須繼續(xù)進行與惡性腫瘤相關(guān)的門診大病醫(yī)療項目的（包括中醫(yī)），由負責治療的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并開具門診大病醫(yī)療登記申請單，經(jīng)所在區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，可延長享受6個月門診大病醫(yī)療待遇期限。③門診大病醫(yī)療登記。惡性腫瘤病人需進行門診大病醫(yī)療的，按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定到醫(yī)療機構(gòu)所在地的區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個月。超過門診大病醫(yī)療待遇期限的不再予以登記。惡性腫瘤病人門診大病登記以兩所醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為限。同一治療項目限于在一所醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記。④惡性腫瘤病人門診大病醫(yī)療實行定點醫(yī)療制度，定點醫(yī)療機構(gòu)為本市二、三級醫(yī)療機構(gòu)。（2）重癥尿毒癥透析病人醫(yī)療費減負待遇。根據(jù)上海市《關(guān)于對本市醫(yī)療保險對象中尿毒癥透析病人自負醫(yī)療費實行減負的通知》與《關(guān)于本市醫(yī)療保險對象中尿毒癥透析、腎移植術(shù)后抗排異治療病人使用乙類藥品自負醫(yī)療費用減負操作有關(guān)問題的通知》的內(nèi)容，對上海市醫(yī)療保險對象中尿毒癥透析病人的自負醫(yī)療費用實行減負。①自負醫(yī)療費減負標準。本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員中尿毒癥透析、腎移植術(shù)后抗排異病人，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診大病和住院（含急診觀察）治療中使用乙類藥品分類支付發(fā)生的自負醫(yī)療費用（不包括診療項目分類支付費用和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施分類支付費用），按照滬醫(yī)保（2003）160號文件的有關(guān)規(guī)定，由就診的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)保減負。減負后病人實際現(xiàn)金自負的費用，應(yīng)當與實施藥品分類給付前的現(xiàn)金自負費用相同。對尿毒癥透析病人自負醫(yī)療費實行減負，減負標準見表4。表4尿毒癥透析病人自負醫(yī)療費用減負比例②醫(yī)療費用結(jié)算程序。醫(yī)療機構(gòu)首先按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支付結(jié)算操作辦法》的有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，應(yīng)由病人支付的費用向病人收取現(xiàn)金，并開具收據(jù)。對應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費用，醫(yī)療機構(gòu)填寫有關(guān)報表和支付憑證后向所在地的區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算。病人憑醫(yī)療費用收據(jù)，向醫(yī)療機構(gòu)申請減負。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費用收據(jù)和上述減負標準填寫尿毒癥透析病人減負專用憑證。專用憑證須有病人、經(jīng)辦人、醫(yī)院財務(wù)負責人簽字。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在上述醫(yī)療費用收據(jù)背面加蓋“尿毒癥患者減負財務(wù)專用章”，然后把收據(jù)復(fù)印件留下，原件交還病人。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)尿毒癥透析病人減負專用憑證等資料，單獨填寫下述報表和支付憑證，按月向所在地的區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算：對于門診、急診透析醫(yī)療費用，醫(yī)療機構(gòu)填寫滬醫(yī)保1-2號表和門診大病附加保險支付憑證；對于住院或急診留院觀察的透析醫(yī)療費用，醫(yī)療機構(gòu)填寫滬醫(yī)保1-3號表和住院附加保險支付憑證；對于減負的費用，醫(yī)療機構(gòu)填寫在報表的附加基金支付欄，并在上述報表的診斷欄注明“尿毒癥患者減負”。③其他事項。透析醫(yī)療費用指與透析直接相關(guān)的材料、藥品等費用以及必需的支持性治療、并發(fā)癥必需的對癥治療、必需的相關(guān)檢查的費用。腎移植后的門診抗排異費用參照尿毒癥病人透析醫(yī)療費用處理。④關(guān)于醫(yī)保減負與總工會互助保障計劃銜接的操作。參加總工會互助保障計劃的尿毒癥透析、腎移植術(shù)后抗排異病人，在向醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請減負后，應(yīng)當?shù)娇偣凑栈ブＵ嫌媱澤暾堁a充醫(yī)療保障金。醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)減負的自負醫(yī)療費部分，不納入總工會醫(yī)療互助保障計劃的補充醫(yī)療保障金給付范圍。對于已辦理過補充醫(yī)療保障金給付的人員，總工會醫(yī)療互助保障計劃的經(jīng)辦機構(gòu)在其醫(yī)療費收據(jù)上加蓋結(jié)算章，同時在“互助保障計劃保障金給付申請表”上加蓋專用章并注明門診大病部分的給付金額。（3）精神病人醫(yī)療費減負待遇。根據(jù)上海市發(fā)布的《關(guān)于對本市醫(yī)療保險對象中精神病患者自負醫(yī)療費實行減負的通知》對上海市醫(yī)療保險對象中精神病患者的自負醫(yī)療費用實行減負，減負所需資金由市財政和政府組織的專項資金解決。①將本市醫(yī)療保險對象中的精神病門診治療納入醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療范圍。納入醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療的精神病病種限于精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病。精神病門診大病醫(yī)療實行定點醫(yī)療制度，定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍為市、區(qū)、縣精神衛(wèi)生中心及二級精神病防治機構(gòu)。精神病患者在上述定點醫(yī)療機構(gòu)進行精神病門診治療，應(yīng)當按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的有關(guān)規(guī)定，憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的有關(guān)醫(yī)療證明，到醫(yī)療機構(gòu)所在地的區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室辦理門診大病醫(yī)療登記手續(xù)，每次登記的有效期為6個月。對職工進行精神病門診大病治療所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金支付比例按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其中在職職工，由統(tǒng)籌基金支付85%；退休人員，由統(tǒng)籌基金支付92%，其余部分由職工自負。②對本市醫(yī)療保險對象中的精神病患者住院醫(yī)療費，其中由個人自負的統(tǒng)籌基金起付標準以下部分實行減負。減負范圍：限于精神病患者在本市醫(yī)療保險定點精神病防治機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用中統(tǒng)籌基金起付標準以下部分。減負標準：在職職工統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用減負85%，自負15%；退休人員統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用減負92%，自負8%。③醫(yī)療費用結(jié)算程序。醫(yī)療機構(gòu)首先按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支付結(jié)算操作辦法》的有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，應(yīng)由病人支付的費用向病人收取現(xiàn)金，并開具收據(jù)。然后醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費用收據(jù)和上述減負標準填寫精神病患者減負專用憑證。專用憑證須有病人（家屬）、經(jīng)辦人、醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)負責人簽字。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在上述醫(yī)療費用收據(jù)背面加蓋“起付線減負財務(wù)專用章”，留存收據(jù)復(fù)印件，將原件交還病人（家屬）。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)精神病患者減負專用憑證等資料，單獨填寫滬醫(yī)保1-3號表和住院附加醫(yī)療保險支付憑證，按月向所在地的區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室申報結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)在滬醫(yī)保1-3號表的附加基金支付欄填寫減負金額，并在該報表的診斷欄以及住院附加醫(yī)療保險支付憑證空白處注明“起付線減負”。（四）醫(yī)療費減負待遇1.比照享受退休醫(yī)療待遇根據(jù)2004年上海市發(fā)布的《關(guān)于因患大病、重病而完全喪失勞動能力的特困人員比照享受退休時有關(guān)醫(yī)療保險待遇的通知》的內(nèi)容，凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工因患大病、重病，并經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為完全喪失勞動能力的特困人員，男性滿48周歲（含48周歲）以上，女性滿43周歲（含43周歲）以上的，可比照享受其本人退休時的有關(guān)醫(yī)療保險待遇（上述人員必須按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定，繳納基本醫(yī)療保險費，個人賬戶繳費按在職標準記入）。符合上述條件的職工，憑市勞動能力鑒定中心的《鑒定結(jié)論書》、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明（書）以及單位出具的特困證明（書），由單位向所在地的區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心報送有關(guān)材料，各區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心受理后集中于每月20日前報送市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保事務(wù)中心）。市醫(yī)保事務(wù)中心于每月25日前進行核對，符合條件的人員從次月1日起享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇。具體操作辦法由市醫(yī)保事務(wù)中心負責制定。2.低收入困難人員的住院醫(yī)療減負為了減輕低收入困難人員個人自負醫(yī)療費的困難，2002年上海市發(fā)布了《關(guān)于對本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對象中低收入困難人員住院起付標準以下的醫(yī)療費實行減負的通知》，對上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對象中低收入困難人員住院起付標準以下的醫(yī)療費實行減負。（1）減負對象。減負對象包括以下人員：①本市最低生活保障家庭中享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的人員（包括由民政部門發(fā)放生活困難補助的協(xié)議保留社會保險關(guān)系人員，以下簡稱協(xié)保人員）。②經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為完全喪失勞動能力、因未到年齡不能比照享受退休時醫(yī)療保險待遇的低收入困難人員。（2）減負范圍。限于上述人員在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院或者急診留院觀察（以下簡稱住院或急觀）所發(fā)生的醫(yī)療費用中統(tǒng)籌基金起付標準以下的部分。（3）減負標準。上述人員的住院或急觀所發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用，按以下標準減負：①本市最低生活保障家庭中享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（包括由民政部門發(fā)放生活困難補助的協(xié)保人員）的人員減負85%，退休人員減負92%。②經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為完全喪失勞動能力、因未到年齡不能比照享受退休時醫(yī)療保險待遇的低收入人員，減負50%。③以上人員中，如是精神病患者并住院治療的，有關(guān)減負規(guī)定仍按滬醫(yī)保［2001］49號文件規(guī)定執(zhí)行。④上述統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用中，不包括由個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付的費用。3.醫(yī)療保險綜合減負上海市2004年發(fā)布的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險綜合減負實施辦法》規(guī)定，參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員年自負醫(yī)療費累計超過其年收入一定比例的部分，實行醫(yī)保綜合減負。（1）實施對象與條件：①在職職工（包括協(xié)議保留社會保險關(guān)系人員，簡稱協(xié)保人員）年收入在本市上年度職工最低工資標準以下的，年自負醫(yī)療費累計超過本市上年度職工最低工資標準30%以上的部分；②在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標準以上、本市上年度職工年平均工資1.5倍以下的，年自負醫(yī)療費累計超過其年收入40%以上的部分；③在職職工年收入在本市上年度職工年平均工資1.5倍以上、3倍以下的，年自負醫(yī)療費累計超過其年收入50%以上的部分；④退休人員年養(yǎng)老金在本市上年度職工最低工資標準以下的，年自負醫(yī)療費累計超過其年養(yǎng)老金30%以上的部分；⑤退休人員年養(yǎng)老金在本市上年度職工最低工資標準以上的，年自負醫(yī)療費累計超過其年養(yǎng)老金40%以上的部分。（2）綜合減負標準及范圍：①符合醫(yī)保綜合減負條件的參保人員，年自負醫(yī)療費累計超過本實施辦法第二條規(guī)定比例的，超過部分的自負醫(yī)療費減負90%。②年自負醫(yī)療費是指在一個醫(yī)保年度內(nèi)，按照本市基本醫(yī)療保險規(guī)定現(xiàn)金自負的醫(yī)療費，即在符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標準的醫(yī)療費中，按規(guī)定由個人現(xiàn)金自負的醫(yī)療費，其中包括診療項目分類自負的醫(yī)療費用、B等病房分類自負的床位費，以及使用本市基本醫(yī)療保險藥品目錄中乙類藥品分類自負的藥品費用。③年累計自負醫(yī)療費，不包括以下各項費用：按照本市醫(yī)療保險其他減負規(guī)定減負的醫(yī)療費。按照上海市人民政府辦公廳《關(guān)于本市實施公務(wù)員醫(yī)療補助試行意見》（滬府辦發(fā)［2001］15號）規(guī)定補助的醫(yī)療費。按照市總工會醫(yī)療互助保障計劃規(guī)定報銷的醫(yī)療費。（3）定點醫(yī)療。在一個醫(yī)保年度內(nèi)，實行綜合減負的參保人員自申請辦理綜合減負后，原則上實行門診定點醫(yī)療。參保人員可按有關(guān)規(guī)定選定一所一級醫(yī)療機構(gòu)作為門診定點醫(yī)療機構(gòu)。如病情需要轉(zhuǎn)診至二、三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由該定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。屬于住院和門診大病醫(yī)療的，仍按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定就醫(yī)。實行綜合減負的參保人員，未按上述規(guī)定實行門診定點就醫(yī)的，其此后發(fā)生的門診醫(yī)療費，不列入綜合減負范圍。（五）補充醫(yī)療保障所謂多層次醫(yī)療保障，就是指以法律和社會政策為依據(jù)，建立政府保險、社會保險、互助保險、特殊人群保險、商業(yè)保險、醫(yī)療救助、公共衛(wèi)生以及家庭保障等保險和非保險機制，有效分散和轉(zhuǎn)移社會所有成員因疾病而產(chǎn)生的支出風險，進而實現(xiàn)社會和家庭生活的充分保障的制度體系。我國多層次醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險（公務(wù)員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補貼、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等）和社會醫(yī)療救助三大內(nèi)容。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，是我國多層次醫(yī)療保障體系的基本組成部分，是補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助的重要補充。上海根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》推進了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革，逐步形成獨立于企業(yè)事業(yè)單位之外、資金來源多元化、保障制度規(guī)范化、管理服務(wù)社會化的基本醫(yī)療保障體系。在此基礎(chǔ)上，還建立了公務(wù)員補充醫(yī)療、總工會互助醫(yī)療、市民社區(qū)醫(yī)療互助及一些行業(yè)自己組織的補充醫(yī)療保險等，形成了多種類、廣覆蓋的多層次補充醫(yī)療保障體系。1.上海公務(wù)員補充醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行后，為實現(xiàn)新舊醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡，上海市《關(guān)于本市實施公務(wù)員醫(yī)療補助試行意見》（滬府辦發(fā)［2001］15號）提出實施公務(wù)員醫(yī)療補助的試行意見。（1）醫(yī)療補助的對象和范圍：①符合《國家公務(wù)員暫行條例》規(guī)定的國家行政機關(guān)工作人員和退休人員。②經(jīng)批準，參照國家公務(wù)員制度管理的黨群機關(guān)，人大、政協(xié)機關(guān)，審判、檢察機關(guān)，各民主黨派、人民團體等單位中的工作人員和退休人員。③經(jīng)批準，依照國家公務(wù)員制度管理的行政執(zhí)法類事業(yè)單位中的工作人員和退休人員。（2）醫(yī)療補助的形式：采用單位補助和集中統(tǒng)籌補助相結(jié)合的形式。（3）醫(yī)療補助費的籌資標準：醫(yī)療補助費籌資標準為本單位工作人員工資總額的4%，其中，單位補助費為2%，集中統(tǒng)籌補助費為2%。（4）集中統(tǒng)籌補助。對退休人員住院和急診觀察的個人自負醫(yī)療費（含統(tǒng)籌基金起付線以下自負部分）補助50%。對工作人員住院和急診觀察的個人自負醫(yī)療費中統(tǒng)籌基金起付線以下部分補助50%。對腎透析、精神病、惡性腫瘤等大病重病患者個人自負的醫(yī)療費酌情補助。2.上海社區(qū)醫(yī)療互助幫困現(xiàn)階段，上海社區(qū)醫(yī)療互助幫困主要是為了妥善解決按國家和本市政策、經(jīng)政府動員支援外省市建設(shè)在外省市單位工作現(xiàn)退休回滬定居、已取得本市戶籍并由市總工會發(fā)放生活補貼的人員的醫(yī)療保障。《關(guān)于本市實施市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的意見》（滬府辦［2004］5號）等政策法規(guī)就實施市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃提出如下意見：按照市政府的安排，市醫(yī)保局、市民政局負責市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的組織實施。各區(qū)縣政府負責組織實施轄區(qū)內(nèi)市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃，并通過區(qū)縣醫(yī)保部門和民政部門進行具體管理。街道辦事處和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責轄區(qū)內(nèi)市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的具體實施，并由街道（鎮(zhèn)）社會保障服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)點直接經(jīng)辦具體事務(wù)。各級政府相關(guān)部門和單位配合開展市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的實施?，F(xiàn)階段，市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的對象為上海市市民中支內(nèi)（支疆）退休回滬定居人員等本市基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的人群。自2005年1月1日起，本市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃適用范圍在原規(guī)定基礎(chǔ)上，增加“文化大革命”期間由本市動員去外省、市、自治區(qū)“上山下鄉(xiāng)”后進入外省、市、自治區(qū)城鎮(zhèn)企事業(yè)單位工作，按國發(fā)［1978］104號文件規(guī)定，辦理退休手續(xù)，發(fā)放養(yǎng)老金，現(xiàn)退休回滬定居，并已取得本市戶籍的人員（簡稱“知青退休回滬定居人員”）。隨著市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的逐步完善，其對象范圍將根據(jù)社會需求及經(jīng)濟發(fā)展情況逐步擴大。凡有本市戶籍的支內(nèi)（支疆）退休回滬定居人員，本人家庭負擔醫(yī)療費用有困難的，可根據(jù)個人自愿的原則，填寫《上海市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃參加人員申請表》并繳付規(guī)定的費用后，即可成為市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的對象。市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困資金的籌集，實行個人繳費、社會籌集與政府扶持相結(jié)合的辦法，具體根據(jù)實際需要及各方面的經(jīng)濟承受能力確定。市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困資金以區(qū)縣為單位實行統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用。區(qū)縣政府指定本區(qū)縣醫(yī)保部門開設(shè)醫(yī)療互助幫困資金的銀行專戶，實行?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得挪用。根據(jù)資金收支平衡的原則，醫(yī)保部門與民政部門每年確定市民社區(qū)幫困補助范圍與幫困補助水平。對于高額自負醫(yī)療費幫困補助水平，門診高額自負醫(yī)療費的補助水平為：年累計自負門、急診醫(yī)療費，扣除個人醫(yī)療賬戶資金和門、急診醫(yī)療互助幫困金額后，實際自負醫(yī)療費超出一定數(shù)額以上的部分，由市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困資金補助50%；住院高額自負醫(yī)療費的補助水平為：年累計自負住院醫(yī)療費，超出醫(yī)療互助幫困對象所在外地單位的職工醫(yī)療保險規(guī)定的起付標準以上的部分，由市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困資金補助50%。3.上海社會醫(yī)療救助（1）上海市關(guān)于醫(yī)療救助的若干規(guī)定。為了進一步完善上海社會救助制度，配合基本醫(yī)療保險制度改革，緩解城鎮(zhèn)貧困市民的醫(yī)療困難，2000年上海市民政局等政府部門下達了《關(guān)于做好醫(yī)療救助工作的通知》（滬民救發(fā)［2000］3號），就做好醫(yī)療救助工作提出了若干意見。①醫(yī)療救助對象。城鎮(zhèn)居民中下列人員可申請醫(yī)療救助：無生活來源、無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人或扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的人員；最低生活保障家庭中喪失勞動能力的無業(yè)人員以及最低生活保障家庭中本人雖有醫(yī)保待遇，但因患大病重病，在享受基本醫(yī)療保險待遇和其他補貼后個人負擔醫(yī)療費仍有困難的人員；市政府規(guī)定的其他特殊貧困人員。②醫(yī)療救助標準。符合醫(yī)療救助條件的對象按照下列規(guī)定執(zhí)行：無生活來源、無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人或扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的人員，就醫(yī)時所發(fā)生的門診、急診掛號費和住院期間的伙食費由本人自理，門診、急診和住院所需的基本醫(yī)療費用酌情補助大部分或全部。最低生活保障家庭中喪失勞動能力的無業(yè)人員以及最低生活保障家庭中本人雖有醫(yī)保待遇，但因患大病重病，在享受基本醫(yī)療保險待遇和其他補貼后個人負擔醫(yī)療費仍有困難的人員，門、急診醫(yī)療費用原則上自理；住院期間基本醫(yī)療費用在扣除各項醫(yī)療保險可支付部分及單位應(yīng)報銷部分后，累計金額超過1000元以上的，其個人支付部分按25%比例的額度給予補助。全年累計醫(yī)療救助額度一般不超過5000元。對于市政府規(guī)定的其他特殊貧困人員，給予酌情補助。（2）低收入人員的醫(yī)療救助。上海市對于醫(yī)保對象中的低收入人員因患特殊大病重病給予特殊醫(yī)療救助的有關(guān)操作辦法，依據(jù)的是《上海市民政局等三部門關(guān)于對醫(yī)保對象中低收入人員患大病重病實施特殊醫(yī)療救助的通知》（滬民救發(fā)［2001］17號）。①對象范圍。低收入家庭中因患尿毒癥透析、精神病、惡性腫瘤等大病重病，經(jīng)各種互助幫困措施后，個人自負醫(yī)療費仍有困難，且影響家庭基本生活的醫(yī)保對象。②申請條件。上述對象在醫(yī)療費發(fā)生期間，家庭人均收入一般在本市最低生活保障標準150%以下，且在醫(yī)療費發(fā)生期間家庭總收入在扣除家庭基本生活費用（280元×家庭人口×醫(yī)療費發(fā)生期間的月份）后，雖經(jīng)互助幫困，但剩余部分仍不足以支付個人實際應(yīng)該負擔醫(yī)療費的，可以提出醫(yī)療救助申請。③救助標準。上述對象享受特殊醫(yī)療救助的標準參照文件（滬民救發(fā)［2000］33號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即個人基本醫(yī)療費用在扣除各項醫(yī)療保險可支付部分及單位（包括職工大病互助保障計劃等）應(yīng)報銷部分后，其個人實際支付部分按25%～50%比例的額度給予補助，全年醫(yī)療救助額度累計一般不超過5000元。4.上海總工會醫(yī)療互助保障總工會醫(yī)療互助保障計劃主要是指市總工會實行的“上海市職工保障互助會特種重病團體互助醫(yī)療保障計劃”、“上海市在職職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃”、“上海市退休職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃”及“上海市職工保障互助會女職工團體互助醫(yī)療特種保障計劃”，通常稱為工會四項互助醫(yī)療保障計劃。為貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于構(gòu)筑和完善社會保障體系的指示精神，1994年12月，上海市總工會建立了“上海市職工保障互助會”（簡稱“市職保會”），其宗旨是依托全市健全的工會組織網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揚職工團結(jié)友愛互助精神，在全市職工中開展以個人出資為主的互助互濟保障事業(yè)，增強職工在市場經(jīng)濟條件下的自我保障意識和抵御風險的能力，促進企業(yè)深化改革、完善社會保障體系、維護社會和諧穩(wěn)定。為配合市醫(yī)療保險制度改革，進一步貫徹市政府《關(guān)于促進本市發(fā)展多層次醫(yī)療保障的指導意見》（滬府發(fā)［2000］52號）的精神，有效地緩解廣大職工，特別是低收入困難職工患病后所面臨的“吃飯”和“吃藥”兩難矛盾，根據(jù)市政府的要求，在政府有關(guān)部門支持下，市總工會通過市職保會，在1998年7月推出“特種重病團體互助醫(yī)療保障計劃”（簡稱“特種重病”），之后，于2000年、2001年和2003年，相繼推出“上海市在職職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃”（簡稱“在職住院”）、“上海市退休職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃”（簡稱“退休住院”）及“上海市職工保障互助會女職工團體互助醫(yī)療特種保障計劃”（簡稱“女職工特種”）。市總工會為了推進醫(yī)保改革，降低職工醫(yī)療負擔，大力號召各級工會建立和參加職工醫(yī)療互助互濟補充保障，連續(xù)下發(fā)多個文件，并利用黑板報、廣播、報刊等媒介宣傳互助互濟新理念、新思想，市職保會及四項互助醫(yī)療保障計劃為廣大職工所接受。（1）總工會四項互助醫(yī)療保障計劃的內(nèi)容。①“特種重病”保障計劃的內(nèi)容。參保免責期后經(jīng)上海市二、三級醫(yī)院首次確診，并經(jīng)過醫(yī)院治療的九類重大疾?。旱谝活?，慢性腎衰竭（尿毒癥）；第二類，惡性腫瘤（不包括原位癌或組織學上呈癌前病變、慢性淋巴性白血病、第一期何杰金氏病、除惡性黑色素瘤之外的各種皮膚癌。）；第三類，再生障礙性貧血；第四類，急性、亞急性、中晚期慢性重型肝炎；第五類，心臟瓣膜置換手術(shù)；第六類，冠狀動脈旁路手術(shù)；第七類，顱內(nèi)腫瘤開顱摘除手術(shù)；第八類，重大器官移植手術(shù)；第九類，主動脈手術(shù)。②“在職住院”保障計劃的內(nèi)容。住院、門診大病、家庭病床治療、按住院標準結(jié)算醫(yī)療費的急診留院觀察。③“退休住院”保障計劃的內(nèi)容。住院、門診大病、家庭病床治療、按住院標準結(jié)算醫(yī)療費的急診留院觀察。④“女職工特種”保障計劃的內(nèi)容。參保免責期后經(jīng)上海市二、三級醫(yī)院首次確診，并經(jīng)過醫(yī)院治療的原發(fā)性乳腺癌、生殖器官癌。（2）總工會四項互助醫(yī)療保障計劃的繳費標準和參加辦法。①“特種重病”繳費標準和參加辦法。繳費標準（任選一種）：每份60元，保障期滿不返還；每份620元，保障期滿返還590元；每份1180元，保障期滿返還1180元。每位被保障人在保障期限內(nèi)最高參保兩份，超出的份數(shù)視作無效。參加辦法：凡女性未滿55周歲、男性未滿60周歲的從業(yè)人員（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工和外來務(wù)工人員），均可依據(jù)自愿原則，在本人所在單位統(tǒng)一組織下團體參加本計劃。每個單位必須有占從業(yè)人員總數(shù)75%的職工參加。職工總數(shù)小于等于10人的，必須100%參加。參保人必須按規(guī)定提交參保所需的材料。②“在職住院”繳費標準和參加辦法。繳費標準（任選一種）：每份50元，保障期滿不返還；每份2050元，保障期滿返還2050元。參加辦法：凡屬于上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障范圍的在職職工均可由單位組織，團體參加本計劃（參加人數(shù)不少于單位職工總數(shù)的75%，職工總數(shù)小于等于10人的，必須100%參加）。喪失勞動力的比照享受退休醫(yī)保待遇的在職職工應(yīng)參加“退休職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃”。參加人必須按規(guī)定提交參保所需的材料。③“退休住院”繳費標準和參加辦法。繳費標準（任選一種）：每份100元，如單位未參加“在職職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃”，則每份120元。每位被保障人在保障期限內(nèi)最高參保一份，超出的份數(shù)視作無效。參加辦法：凡屬于上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障范圍的本市退休職工，均可按自愿原則通過本人原單位的退管會組織，團體參加本計劃。參加人數(shù)不少于本單位退休職工總數(shù)的75%（以社保中心打印的《各基數(shù)和變更情況匯總表》中退休人數(shù)為準）；本單位退休職工總數(shù)少于10人的（包括10人），必須100%參加。喪失勞動力的比照享受退休醫(yī)保待遇的在職職工應(yīng)參加本計劃。參加人必須按規(guī)定提交參保所需的材料。④“女職工特種”繳費標準和參加辦法。繳費標準（任選一種）：每份36元，保障期滿不返還；每份750元，保障期滿返還750元。每位被保障人在保障期限內(nèi)最高參保一份，超出的份數(shù)視作無效。參加辦法：凡年齡未滿55周歲的女性從業(yè)人員（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和外來務(wù)工的女職工），可在本人所在單位統(tǒng)一組織下團體參加本計劃（每個單位必須有占女性從業(yè)人員總數(shù)75%的女職工參加。女職工總數(shù)小于等于10人的，必須100%參加）。參加人必須按規(guī)定提交參保所需的材料。（3）總工會四項互助醫(yī)療保障計劃的保障責任。①“特種重病”保障責任：每份醫(yī)療互助保障金為1萬元。給付醫(yī)療保障互助金后，保障責任即告終止。②“在職住院”保障責任：每位被保障人在一個保障年度內(nèi)累計最高給付額為4萬元。達到最高給付額后，保障責任即告終止。③“退休住院”保障責任：每位被保障人在一個保障年度內(nèi)累計最高給付額為4萬元。達到最高給付額后，保障責任即告終止。④“女職工特種”保障責任：原發(fā)性乳腺癌、生殖器官癌（原位癌除外），可獲得醫(yī)療互助保障金1萬元；乳腺、生殖器官原位癌，可獲得醫(yī)療互助保障金5000元。給付醫(yī)療保障互助金后，保障責任即告終止。（4）總工會互助醫(yī)療保障計劃的作用和社會影響。四項互助醫(yī)療保障計劃實施以來，覆蓋面不斷擴大，受益職工人數(shù)逐年增加，成為本市醫(yī)保改革的一項重要配套措施，為廣大職工又編織起一道保障網(wǎng)，對社會的和諧穩(wěn)定起到了積極作用：第一，互助補充醫(yī)療保障，提高了職工（包括退休職工）基本醫(yī)療水平。第二，通過互助補充醫(yī)療保障，增強了職工的自我保障意識。第三，通過互助補充醫(yī)療保障，弘揚了職工互助友愛精神，提高了用集體力量抵抗風險的能力。（六）上海其他人員的基本醫(yī)療保障上海在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，不斷擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，建立了針對其他人員的醫(yī)療保障體系：既有小城鎮(zhèn)居民的補充醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、外來務(wù)工人員的醫(yī)療保險，又有個保人員醫(yī)療保險與失業(yè)人員醫(yī)療保險、高齡無保障老人基本醫(yī)療保險與職工老年遺屬基本醫(yī)療保險，以及中小學生、幼嬰兒住院門診大病基本醫(yī)療保險。2008年1月，上海將后者進行整合，建立了“上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”。1.上海居民基本醫(yī)療保障上海市政府決定從2008年1月1日起實施《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》，這標志著全市已經(jīng)形成了由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大基本制度構(gòu)成的、能基本覆蓋所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系。上海居民醫(yī)保制度具有以下四個特點：第一，覆蓋人群廣泛。城鎮(zhèn)各類無醫(yī)保居民都有?？蓞ⅲ谥贫壬蠈崿F(xiàn)全覆蓋。第二，保障水平適宜。綜合考慮疾病風險、各方承受能力，居民醫(yī)保重點在于保住院，兼顧門診醫(yī)療，保障水平隨經(jīng)濟社會發(fā)展逐步提高。第三，增強政府責任。在堅持個人繳費的基礎(chǔ)上，政府對參保居民按人頭給予普惠性補貼；對享受“低?！奔彝コ蓡T個人繳費部分政府再給予適當補助，體現(xiàn)對困難人群的更多照顧。第四，注重政策銜接。將已出臺的高齡老人、老年遺屬、重殘人員、中小學生和嬰幼兒醫(yī)保辦法，通過歸并和整合，納入居民醫(yī)保制度，統(tǒng)一政策，簡化操作。同時，妥善解決職工家屬勞保不落實的社會矛盾，實現(xiàn)由單位管理轉(zhuǎn)向社會統(tǒng)籌管理。上海居民醫(yī)保參保對象是：未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本市18周歲以上城鎮(zhèn)戶籍人員，以及18周歲以下本市戶籍的中小學生和嬰幼兒。此外，本市規(guī)定的其他人員（包括支援外地建設(shè)退休回滬定居人員中醫(yī)保未落實人員、本市城鎮(zhèn)戶籍人員的暫未報入本市城鎮(zhèn)戶籍的配偶等）也可以根據(jù)實際情況參保。新出臺的居民醫(yī)保制度將本市近年已出臺的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學生和嬰幼兒醫(yī)保辦法的覆蓋人群一并納入居民醫(yī)保制度，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。（1）居民醫(yī)療保障的籌資標準?！渡虾Ｊ谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》明確規(guī)定，居民醫(yī)?；鸹I集實行個人繳費與政府投入相結(jié)合的辦法，參保人員個人繳費以外資金由政府承擔。具體籌資標準和個人繳費標準根據(jù)不同年齡分段確定：①70周歲以上，籌資標準是每人每年1500元，其中個人繳費240元；②60～70周歲，籌資標準是每人每年1200元，其中個人繳費360元；③18～60周歲，籌資標準是每人每年700元，其中個人繳費480元；④中小學生和嬰幼兒，籌資標準是每人每年260元，其中個人繳費60元。政府對每一位參保人員實行普惠性補貼，同時對“低?！奔彝⒈ο蟮膫€人繳費部分由政府再給予適當補助，努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保。（2）醫(yī)療費用的支付辦法?！渡虾Ｊ谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》還明確了醫(yī)保待遇，居民醫(yī)保待遇根據(jù)不同年齡分段確定：①70周歲以上，住院報銷70%，門、急診報銷50%；②60～70周歲，住院報銷60%，門、急診報銷50%；③18～60周歲，住院報銷50%，門、急診年度累計超過1000元的部分報銷50%；④中小學生和嬰幼兒，住院報銷50%，門、急診報銷50%。此外，為鼓勵“小病進社區(qū)”，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)院）門診就醫(yī)的，醫(yī)療費報銷比例從50%提高到60%。參保人員享受居民醫(yī)保待遇后，不再重復(fù)享受原“家屬勞?！贬t(yī)療待遇。2.上海鎮(zhèn)保與農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)療保障規(guī)定（1）小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險?！渡虾Ｊ行〕擎?zhèn)社會保險暫行辦法》（滬鎮(zhèn)保辦發(fā)［2003］1號）和《上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險實施細則》（滬醫(yī)保［2003］173號）以及《本市小城鎮(zhèn)社會保險門急診補充保險個人賬戶管理實施細則》（滬醫(yī)保［2004］2號）等政策法規(guī)，明確了上海小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和門急診補充醫(yī)療保險的辦法。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險適用于上海市郊區(qū)范圍內(nèi)用人單位及其本市戶籍的從業(yè)人員，以及經(jīng)市人民政府批準的其他人員；不適用于已與參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位建立勞動關(guān)系，并參加城保的從業(yè)人員，以及用人單位招用原參加城保、經(jīng)協(xié)商繼續(xù)參加城保的從業(yè)人員。凡參加上海市小城鎮(zhèn)社會保險的人員，在其參保的次月建立小城鎮(zhèn)社會保險門、急診補充保險。用人單位應(yīng)當按月繳納鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費。繳納鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費的基數(shù)，按上年度全市職工月平均工資的60%乘以本單位應(yīng)當繳費的人數(shù)確定。鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費的繳費比例為5%。鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費繳費基數(shù)和比例的調(diào)整，由市勞動保障局、市醫(yī)保局提出，報市人民政府批準后執(zhí)行。履行小城鎮(zhèn)社會保險繳費義務(wù)的用人單位、從業(yè)人員，根據(jù)經(jīng)濟能力及小城鎮(zhèn)社會保險門、急診補充保險試行意見（簡稱鎮(zhèn)保門急診補充保險）的有關(guān)規(guī)定，繳納鎮(zhèn)保門急診補充保險費。鎮(zhèn)保門急診補充保險個人賬戶資金，在每個醫(yī)保年度末，按繳費比例，分別計入當年賬戶和積累賬戶，計入辦法如下：從業(yè)人員，按其單位和個人在一個醫(yī)保年度內(nèi)實際繳納鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費的月份和基數(shù)計算繳費比例，繳費比例2%以下部分計入當年賬戶，超過2%部分計入積累賬戶。從業(yè)人員按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的當年，其積累賬戶資金一次性劃入當年賬戶。被征地人員，在其一次性繳納的門急診補充保險費中，繳費比例2%以下部分按繳費年限分攤，逐年計入當年賬戶，超過2%以上部分計入積累賬戶。被征地人員按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的當年，其積累賬戶資金按繳費年限分攤，逐年計入當年賬戶；其領(lǐng)取養(yǎng)老金前繳費比例2%以下部分按繳費年限分攤后有結(jié)余的，在其按月領(lǐng)取養(yǎng)老金當年一次性劃入當年賬戶。參加過城保或者從外省市調(diào)入的人員，有個人醫(yī)療賬戶資金轉(zhuǎn)入的，轉(zhuǎn)入資金計入當年賬戶。上述人員按月領(lǐng)取養(yǎng)老金后，鎮(zhèn)保醫(yī)療保險繳費年限超過20年的，按《上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險實施細則》的有關(guān)規(guī)定在當年賬戶中計入資金。首次領(lǐng)取養(yǎng)老金當月至年末，不足一年的，按領(lǐng)取養(yǎng)老金之月起至所在醫(yī)保年度末的實際月數(shù)計算并計入。鎮(zhèn)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院、急診觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，第一次住院或者急診觀察的起付標準為上一年度全市職工年平均工資60%的10%；第二次及其以上的起付標準為上一年度全市職工年平均工資60%的5%。參保人員在急診觀察后直接住院的，以及在住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院住院的，視為一次住院。參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，連續(xù)住院超過6個月后，視為另一次住院。從業(yè)人員每次住院、急診觀察所發(fā)生的超過起付標準以上部分的醫(yī)療費用，由鎮(zhèn)?；鹬Ц?0%；按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員每次住院、急診觀察所發(fā)生的超過起付標準以上部分的醫(yī)療費用，由鎮(zhèn)?；鹬Ц?0%；其余部分由參保人員自負。從業(yè)人員進行門診大病醫(yī)療所發(fā)生的醫(yī)療費用，由鎮(zhèn)?；鹬Ц?0%；按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員進行門診大病醫(yī)療所發(fā)生的醫(yī)療費用，由鎮(zhèn)?；鹬Ц?0%；其余部分由參保人員自負。鎮(zhèn)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費用，設(shè)最高支付限額。在一個醫(yī)保年度內(nèi)，最高支付限額為上一年度全市職工年平均工資60%的4倍。參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用及門診大病醫(yī)療費用，累計超過最高支付限額以上的部分，鎮(zhèn)?；鸩挥柚Ц?，由參保人員自負。參保人員有下列情形之一的，鎮(zhèn)?；鸩挥柚Ц叮孩賲⒈Ｈ藛T在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的費用；②參保人員就醫(yī)時所發(fā)生的不符合本市基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施使用、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；③參保人員因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用；④國家和本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他情形。除此以外，個人賬戶中的當年賬戶資金按下列規(guī)定使用：用于在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)療和在定點零售藥店購藥。參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，先由本人現(xiàn)金支付，在下一個醫(yī)保年度起始的三個月內(nèi)，持有效身份證明、醫(yī)療費收據(jù)（原件）、病史資料等，到單位所在地的區(qū)縣醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保中心）申請零星報銷。用于支付參保人員參加農(nóng)村合作醫(yī)療的費用，先由個人現(xiàn)金支付，在每個醫(yī)保年度末憑收據(jù)到單位所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心辦理當年賬戶資金支付手續(xù)，當年賬戶資金不足部分由個人自負，結(jié)余的可按規(guī)定繼續(xù)使用。用于支付區(qū)縣門急診統(tǒng)籌的費用，由市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心根據(jù)區(qū)縣統(tǒng)籌的籌資標準及參加統(tǒng)籌的個人信息，在每個醫(yī)保年度末向區(qū)縣門急診醫(yī)療費統(tǒng)籌管理部門劃撥個人當年賬戶資金，同時告知個人當年賬戶資金的支付情況。當年賬戶資金不足部分由個人自負，結(jié)余的可按規(guī)定繼續(xù)使用。當年賬戶資金可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，用完為止。積累賬戶資金不能直接使用，須按規(guī)定轉(zhuǎn)入當年賬戶后使用。需要說明的是，上海市被征地人員中的勞動力人員，應(yīng)當參加鎮(zhèn)保醫(yī)療保險。被征地人員中，男性年滿55周歲、不滿60周歲，女性年滿45周歲、不滿55周歲的，可以參加鎮(zhèn)保醫(yī)療保險。被征地人員按《上海市小城鎮(zhèn)社會保險暫行辦法》參加鎮(zhèn)保醫(yī)療保險的，應(yīng)當一次性繳納不低于15年的鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費?！渡虾Ｊ行〕擎?zhèn)社會保險暫行辦法》實施前的被征地勞動力人員，原未參加社會保險的，應(yīng)當一次性繳納不低于15年的鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費；原參加城?；蛘邆€保，鎮(zhèn)保醫(yī)療保險繳費年限不滿15年的，應(yīng)當一次性繳足不低于15年的鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費。被征地人員一次性繳費的基數(shù)和比例，按照辦理繳費手續(xù)時本市規(guī)定的鎮(zhèn)保醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和比例確定。被征地人員自一次性繳費次月起，享受相應(yīng)的鎮(zhèn)保醫(yī)療保險待遇。被征地人員在繳費年限內(nèi)，未達到辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)年齡的，享受從業(yè)人員