2022年醫(yī)學(xué)專題-外科體克

外科(wàikē)休克

SURGICALSHOCK第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。第一節(jié)概論(gàilùn)休克：有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足導(dǎo)致(dǎozhì)代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程。有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量有效循環(huán)血量的維持：(1)充足的血容量;(2)有效的心排出量;(3)和良好的周圍血管張力.第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。休克(xiūkè)分類低血容量(róngliàng)休克(創(chuàng)傷性休克、失血性休克）；感染性休克；心源性休克；過敏性休克；神經(jīng)性休克；第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。病理(bìnglǐ)生理1.微循環(huán)改變--------有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足；2.體液代謝改變------代謝障礙(zhàngài)；3.內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害--------細(xì)胞受損；第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。1-微循環(huán)改變(gǎibiàn)1-1微循環(huán)收縮期（休克代償期）1-2微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制(yìzhì)期）1-3微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。

正常(zhèngcháng)微循環(huán)第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。1-1微循環(huán)收縮期（休克(xiūkè)代償期）休克動(dòng)因-------人體調(diào)節(jié)反應(yīng)------交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮------兒茶酚胺釋放------周圍小血管和毛細(xì)血管前括約肌收縮

-------動(dòng)靜脈短路和直接通道開放------回心血量保持臨床表現(xiàn)-------精神緊張，面色蒼白，四肢發(fā)冷，心跳加快(jiākuài)，血壓正常第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。微循環(huán)收縮期動(dòng)靜脈短路開放、直接通道開放、營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)通道關(guān)閉第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。1-2微循環(huán)擴(kuò)張期（休克(xiūkè)抑制期）組織灌流不足------代謝性酸中毒------毛細(xì)血管前括約肌舒張，毛細(xì)血管后靜脈收縮(shōusuō)-------------只灌不流----------回心血量下降，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少--------血壓下降臨床表現(xiàn)-------精神淡漠，紫紺，脈搏細(xì)速，尿量減少。第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。微循環(huán)擴(kuò)張期毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)前括約肌舒張、后括約肌收縮“只灌不流”第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。1-3微循環(huán)衰竭期（休克(xiūkè)失代償期）血液粘稠度的增加和酸性血液的高凝特性(tèxìng)--------彌漫性血管內(nèi)凝血（DICdisseminatedintravascularcoagulation)-停止灌流，組織細(xì)胞死亡臨床表現(xiàn)-------神志不清，青紫，四肢冰涼，脈搏不清，血壓測(cè)不到。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。微循環(huán)衰竭(shuāijié)期彌漫性血管(xuèguǎn)內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation)第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。2-體液代謝改變(gǎibiàn)(水，電解質(zhì)，酸堿平衡）能量代謝障礙：無氧代謝的增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞能量不足（僅為有氧代謝供能的6.9%），丙酮酸氧化脫羧障礙、乳酸鹽堆積、L/P比值（>10）。組織缺氧：代謝性酸中毒細(xì)胞膜屏障功能障礙：鈉鉀異常(yìcháng)交換---a.高血鉀;b.細(xì)胞腫脹壞死第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。3-內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害(sǔnhài)心：缺血，氧，酸中毒，高血鉀，心肌抑制因子等----心肌損害、局灶壞死；肺：血管通透性增加-----間質(zhì)水腫；肺泡(fèipào)上皮受損-----肺不張；肺泡塌陷，通氣灌流比例失調(diào)(<0.8)-------低氧血癥，呼吸衰竭（ARDS）腎：腎血流下降，濾過率下降-----尿量下降；腎小管壞死-----急性

腎功能衰竭第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。4、腦

缺氧(quēyǎnɡ)及酸中毒腦水腫、顱內(nèi)壓升高5、胃腸道缺血、缺氧、導(dǎo)致黏膜上皮屏障功能障礙，進(jìn)而引起細(xì)菌和毒素的全身(quánshēn)擴(kuò)散MODS6、肝解毒和代謝功能下降內(nèi)毒素血癥第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)（神志，皮膚，脈搏(màibó)，血壓，尿量）1。休克代償期：（應(yīng)激反應(yīng)-----中樞N.S及交感N興奮）患者緊張，煩躁；面色蒼白，四肢皮膚濕冷；心率加快，呼吸急促，尿量減少，血壓正常

治療的最佳時(shí)機(jī)2。休克抑制期：（組織灌流不足進(jìn)一步加重，出現(xiàn)器官繼發(fā)損害）神志淡漠，遲鈍，甚至不清或昏迷；紫紺，出冷汗，肢體(zhītǐ)冰冷；脈搏不清，血壓下降或測(cè)不到；無尿；皮膚粘膜及消化道出血；呼吸衰竭（ARDS）。第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。診斷(zhěnduàn)

休克≠低血壓關(guān)鍵是早期診斷，一般(yībān)可根據(jù)：病史、神志、外周循環(huán)（皮膚、四肢顏色、溫、濕度）血壓、脈搏、尿量等。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。

程度(chéngdù)神志外周循環(huán)PBP尿量

輕

<20%緊張蒼白、溫度<100次SP正常正常

(<800ML)痛苦正常、發(fā)涼有力脈壓

20-40%中

(800~神清蒼白、發(fā)冷100~120SP少

1600ML)淡漠靜脈塌陷次/min90~70重

>40%模糊青紫(qīngzǐ)、淤斑細(xì)速<70少或無>1600ML）昏迷冰冷、毛細(xì)血管不清充盈遲緩第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。休克的監(jiān)測(cè)（估計(jì)病情，指導(dǎo)治療，判斷(pànduàn)預(yù)后的依據(jù)）1.一般監(jiān)測(cè)1）精神狀態(tài)：2）肢體溫度、色澤；3）血壓；4）脈率：

休克指數(shù)（SI）=

P/SBPmmHg(0.5)

SI>1-1.5休克；SI>2嚴(yán)重(yánzhòng)休克5)尿量：（40ml/h）

<25ml/h，比重升高,血容量不足；

血壓正常，尿少，比重下降,急性腎衰？>30ml/h休克糾正第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。2.特殊(tèshū)監(jiān)測(cè)1）中心靜脈壓（

CVP

5-10cmH2O）

<5cmH2O血容量不足：

>15cmH2O心功能不全、靜脈床過度收縮、肺循環(huán)阻力增加；

>20cmH2O充血性心力衰竭2）肺毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)楔壓（PCWP6-15mmHg）

左心功能、肺循環(huán)阻力的指示PCWP：血容量不足（較CVP敏感）PCWP：肺水腫第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。PCWP

升高(shēnɡɡāo)：提示肺循環(huán)阻力增加PCWP>30mmHg：肺水腫CVP正常、PCWP升高：限制補(bǔ)液預(yù)防肺水腫3)

心排出量（CO）和心臟指數(shù)(zhǐshù)（CI）CO(cardiacoutput)心率x每搏排出量

=4-6L/minCI3.2L/min/M2

休克時(shí)兩者均下降

第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。4)動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)PaO2

75-100mmHg

<60

ARDSPaCO2

40mmHg

>45肺功能不全

PH

5)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定

1-2mmol/L其濃度與休克(xiūkè)程度

成正比,>8mmol/L死亡率100%第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。6)DIC

診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn):

a.血小板<80×109/L

b.血漿纖維蛋白原<1.5g/L

c.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)＞3“

d.副凝試驗(yàn)（3Ptest）陽(yáng)性

(PlasmaProtamineParacoagulation

Test)

e.血涂片中破碎RBC超過2%第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。

休克(xiūkè)治療1,緊急治療(zhìliáo)：止血、呼吸道通暢、給氧、鎮(zhèn)靜止痛、保暖、體位2、補(bǔ)充血容量：量種類途徑

速度（CVPPCWPPBP尿量）3、原發(fā)病處理：內(nèi)出血的控制、

感染病灶的清除、引流第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。

4、糾正酸堿平衡失調(diào)------

酸中毒

早期

補(bǔ)充血容量（平衡液為主）

不宜過早使用堿性藥物

因?yàn)?yīnwèi)：

1

同時(shí)并存呼吸性堿中毒；

2加重組織缺氧。

嚴(yán)重酸中毒

動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笇?dǎo)下治療

所需5%NaHCO3（ml）

=

[HCO3-正常值-測(cè)定值]體重0.420

12

第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。5、心血管藥物應(yīng)用

補(bǔ)充血容量后強(qiáng)心和擴(kuò)張血管。

臨床多使用(shǐyòng)具有-受體興奮作用的藥物多巴胺、10g/min.kg異丙腎上腺素)以及強(qiáng)心劑西地蘭等。

6、改善微循環(huán)第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。

7、皮質(zhì)激素（甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松）

作用：

阻斷-受體興奮作用；

保護(hù)溶酶體；增加心肌收縮能力及CO；增進(jìn)線粒體功能(gōngnéng)，防止白細(xì)胞凝集；促進(jìn)糖原異生，減輕酸中毒；

（大劑量、短期使用）第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。

第二節(jié)低血容量(róngliàng)休克

(Hypovolemicshock)

病因：失血和嚴(yán)重創(chuàng)傷特征：低血壓（CVP，CO及回心血量）

心率（外周血管收縮，阻力）

MODS（組織灌流不足）治療(zhìliáo)：補(bǔ)充血容量，病因治療第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。一、失血性休克(xiūkè)治療（一）補(bǔ)充(bǔchōng)血容量

1．估計(jì)失血量：BP、P、尿量、精神狀態(tài)等

2．補(bǔ)充液體種類：平衡液，全血，血漿第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。

平衡(pínghéng)液（HCT30%可不輸血）因?yàn)椋?/p>

1）組織不缺氧2）迅速補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液

的減少

3）有利疏通微循環(huán)

量

為估計(jì)(gūjì)失血量3倍；

速度1000-2000ml/45’i.vdrip第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。輸血(shūxuè)HCT30%BP不穩(wěn)

新鮮全血為主，補(bǔ)充血小板，纖維蛋白原和凝血因子

血漿(xuèjiāng)

維持膠體滲透壓（燒傷，腹膜炎）第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。3、監(jiān)測(cè)CVPBP

CVP均提示血容量不足(bùzú)；

CVP

BP正常：容量血管過度收縮，

BP心功不全或血容量過多；CVP正常

BP：心功能不全或血容量不足(bùzú)

*補(bǔ)液試驗(yàn)：N.S250ml/5-10’，i.v.

BP血容量不足，CVP心功能不全

第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。(二）止血(zhǐxuè)

抗休克與緊急手術(shù)的辯證系

二、感染性休克（Septicshock)

特點(diǎn)：細(xì)菌內(nèi)毒素；病情進(jìn)展迅速；

組織器官繼發(fā)性損害嚴(yán)重(yánzhòng)