診斷聽(tīng)力學(xué)純音測(cè)試及臨床結(jié)合運(yùn)用

診斷聽(tīng)力學(xué)純音測(cè)試及臨床結(jié)合運(yùn)用診斷聽(tīng)力學(xué)基本上是耳科臨床的部分，包含聽(tīng)覺(jué)功能檢測(cè)、聽(tīng)力下降的診斷和鑒別診斷，聽(tīng)力下降的性質(zhì)、病變部位、可能的原因以及據(jù)此提出的處理建議和方案，也可為評(píng)殘和賠償?shù)扔嘘P(guān)法律問(wèn)題提供參考。一、純音聽(tīng)閾1、純音聽(tīng)閾測(cè)試純音聽(tīng)閾測(cè)試(puretnoeaudiometry)是測(cè)試聽(tīng)敏度、標(biāo)準(zhǔn)化的主觀行為反應(yīng)測(cè)聽(tīng)。它包括純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試和骨導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試。純音聽(tīng)閾測(cè)試是目前能準(zhǔn)確反映聽(tīng)敏度的主觀行為測(cè)試方法之一，在臨床上仍是最基本、最重要的聽(tīng)力檢查方法。純音聽(tīng)閾測(cè)試的儀器易校準(zhǔn)、結(jié)果可靠、重復(fù)性好，具有頻率特異性。它能夠反映從外耳到聽(tīng)覺(jué)中樞整個(gè)聽(tīng)覺(jué)傳到通路的情況，是真正意義上的聽(tīng)覺(jué)。純音聽(tīng)閾測(cè)試是主觀行為反映，需要受試者對(duì)刺激信號(hào)做出某種行為反應(yīng)，因此其結(jié)果會(huì)受到受試者反應(yīng)動(dòng)機(jī)和反應(yīng)能力等非聽(tīng)覺(jué)性因素的影響，但不能評(píng)估言語(yǔ)交流能力及不能對(duì)感應(yīng)神經(jīng)性聾進(jìn)行定位診斷是它的缺點(diǎn)。[1]2、純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果和臨床分析根據(jù)骨、氣導(dǎo)的關(guān)系可以將聽(tīng)力損失分為傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失(conductivehearingloss),感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失(sensori-neuralhearingloss)。骨導(dǎo)與氣導(dǎo)之差大于10dB，且骨導(dǎo)在正常范圍為傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失。氣骨導(dǎo)一致(<10dB)且都在正常范圍之外為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。骨導(dǎo)與氣導(dǎo)之差大于10dB，但骨導(dǎo)在正常范圍之外為混合性聽(tīng)力損失。因此，對(duì)一張聽(tīng)力圖應(yīng)看：①各頻率氣導(dǎo)聽(tīng)力損失。②骨導(dǎo)的聽(tīng)力損失。③氣導(dǎo)與骨導(dǎo)間的關(guān)系。從而對(duì)聽(tīng)力損失進(jìn)行定性和定量診斷。二、閾上聽(tīng)功能測(cè)試閾上聽(tīng)功能測(cè)試(supra-thresholdtestituijung)是指用聲壓級(jí)大于測(cè)試耳聽(tīng)閾的聲信號(hào)進(jìn)行的一系列測(cè)試。以往閾上聽(tīng)功能測(cè)試是對(duì)聽(tīng)力損失‘特別是耳蝸性聽(tīng)力損失定位診斷的重要手段。但近年來(lái)隨著耳聲發(fā)射、電生理及影像學(xué)技術(shù)的問(wèn)世及不斷發(fā)展，閾上聽(tīng)功能測(cè)試的鑒別診斷價(jià)值退居次要地位。三、高頻測(cè)聽(tīng)正常人的聽(tīng)覺(jué)頻率范圍為20(或16)kHz，低頻聽(tīng)力對(duì)應(yīng)于耳蝸?lái)敳?，高頻聽(tīng)力對(duì)應(yīng)于耳蝸基底部。許多致聾因素，如聲損傷、耳毒性藥物中度、老年性聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)退變等，首先影響耳蝸基底回的功能，從而早期表現(xiàn)為高頻聽(tīng)閾的改變。高頻測(cè)聽(tīng)是相對(duì)于臨床常用的純音測(cè)聽(tīng)而言，是指用純音測(cè)聽(tīng)的方法測(cè)試8?16kHz頻率范圍內(nèi)的聽(tīng)閾的過(guò)程。其中可選頻率至少要達(dá)到16kHz，并具備兩耳氣導(dǎo)耳機(jī)、掩蔽-窄帶噪聲、純音出現(xiàn)／阻斷開(kāi)關(guān)、受試者反映系統(tǒng)、信號(hào)指示器等所列功能。近年來(lái)，高頻測(cè)聽(tīng)的應(yīng)用日益廣泛，它不僅用于噪聲性聾老年性聾、藥物中毒性聾等疾病的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，還能夠提供耳鳴患者早期聽(tīng)力受損的證據(jù)。利用客觀測(cè)聽(tīng)可以在一定程度上預(yù)測(cè)人耳對(duì)延伸高頻的聽(tīng)功能狀態(tài)。四、聲導(dǎo)抗測(cè)試與臨床結(jié)合運(yùn)用聲導(dǎo)抗是臨床聽(tīng)力診斷的基本方法之一，對(duì)發(fā)現(xiàn)中耳病變及面神經(jīng)病變的定位診斷有很大價(jià)值，其測(cè)試包括鼓室聲導(dǎo)抗、聲反射。結(jié)合純音聽(tīng)閾測(cè)試可以對(duì)聽(tīng)力損失進(jìn)行定量、定性、定位診斷。1、鼓室聲導(dǎo)抗低頻單成分鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試低頻單成分鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試所選用探測(cè)音為低頻(226Hz),是臨床常用的鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試方法。當(dāng)以低頻探測(cè)音測(cè)量鼓室聲導(dǎo)抗時(shí)，中耳是以勁度作用為主的系統(tǒng)，質(zhì)量所起作用可以忽視，其聲導(dǎo)抗可以用聲順表示。測(cè)試方法測(cè)試前準(zhǔn)備基本要求準(zhǔn)備。以電耳鏡檢查外耳道目的防止有耵聹堵塞。封閉外耳道對(duì)外耳道進(jìn)行密封是做聲導(dǎo)抗測(cè)試的前提。(2)外耳道體積(physicaivolumetest,PVT)兒童0.7mL,成人1.0?1.5mL。(3)鼓室聲導(dǎo)抗分型鼓室聲導(dǎo)抗不僅可以診斷中耳是否存在病變，而且由于不同中耳病變對(duì)聲音由中耳傳入內(nèi)耳方式的影響不同,還可以鑒別不同的中耳病變。鼓室聲導(dǎo)抗的峰壓位置、幅度及整體的形態(tài)與中耳的病變有密切的關(guān)系。(4)結(jié)果分析對(duì)鼓室聲導(dǎo)抗的結(jié)果解釋?xiě)?yīng)該看峰壓、幅度及形態(tài)。據(jù)此可以判斷中耳病變是與峰壓或幅度或形態(tài)有關(guān)的病變。與峰壓有關(guān)的病變負(fù)壓病變：咽鼓管功能障礙,分泌性中耳炎。正常壓力的病變：聽(tīng)骨鏈骨性固定、粘連,聽(tīng)骨鏈中斷,中耳腫瘤,鼓膜異常。正壓病變:中耳炎早期。無(wú)峰壓病變：中耳滲出,鼓膜開(kāi)放,偽跡。應(yīng)該注意②中的病變通常與咽鼓管功能障礙并存，最常見(jiàn)的如粘連固定，膽脂瘤及鼓膜異常等。與幅度有關(guān)的病變幅度異常增大：鼓膜異常、聽(tīng)骨鏈中斷。幅度減?。郝?tīng)骨鏈骨性固定或粘連，分泌性中耳炎，膽脂瘤、息肉或肉芽腫頸靜脈球瘤不影響幅度的病變：咽鼓管功能障礙，早期急性中耳炎。以上所列的病變也有可能與其他病變同時(shí)存在。在中耳的復(fù)合病變中，鼓膜或接近鼓膜的病變會(huì)掩蓋其后聽(tīng)骨鏈的病變。如鼓膜勁度減小的病變與聽(tīng)骨鏈勁度增大的病變并存時(shí)，鼓室聲導(dǎo)抗只會(huì)表現(xiàn)前者的特點(diǎn)。再如錘骨粘連和其后的聽(tīng)骨鏈中斷的病變并存時(shí)，鼓膜聲導(dǎo)抗只會(huì)表現(xiàn)為錘骨粘連。與曲線形態(tài)有關(guān)的病變斜度減小即鼓室聲導(dǎo)抗變扁平的病變有：分泌性中耳炎，聽(tīng)骨鏈固定及中耳腫瘤。斜度增大的病變有鼓膜異常及聽(tīng)骨鏈中斷。平滑度：鼓膜異常，聽(tīng)骨鏈中斷，血管腫瘤，咽鼓管異常開(kāi)放。在對(duì)鼓室聲導(dǎo)抗的結(jié)果進(jìn)行判定時(shí)應(yīng)注意：a.正常鼓室聲導(dǎo)抗圖，中耳不一定正常，而中耳正常鼓室聲導(dǎo)抗圖不一定正常。b.當(dāng)鼓膜及聽(tīng)骨鏈存在雙重病變時(shí)，鼓室聲導(dǎo)抗圖僅反映鼓膜的病變。c.臨床診斷應(yīng)結(jié)合鼓室聲導(dǎo)抗圖、病史、物理檢查、純音聽(tīng)閾、聲反射測(cè)試及其他聽(tīng)力學(xué)測(cè)試而綜合判斷。高頻雙成分鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試高頻雙成分鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試選用高頻（通常為678Hz）探測(cè)音，同時(shí)測(cè)量中耳的聲納B及聲導(dǎo)G。當(dāng)探測(cè)音的頻率增高時(shí)，勁度對(duì)中耳系統(tǒng)聲導(dǎo)納的作用退居其次，質(zhì)量起決定作用。多頻率探測(cè)音鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試應(yīng)用頻率為0.25?2kHz的探測(cè)音，以0.05Hz—檔自動(dòng)掃頻測(cè)試。通過(guò)多頻率探測(cè)音掃頻鼓室聲導(dǎo)抗圖，可以對(duì)鼓膜完整的中耳病變提供診斷依據(jù)。2、聲反射的臨床應(yīng)用聽(tīng)力損失的定位診斷，根據(jù)雙耳同對(duì)側(cè)聲反射的比較，可以對(duì)病變進(jìn)行定位診斷。a.傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失。b.感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。c.聽(tīng)敏度預(yù)估。d.偽聾的鑒別。e.面神經(jīng)功能測(cè)試。f.助聽(tīng)器評(píng)估。3、聲導(dǎo)抗測(cè)試在兒童的應(yīng)用聲導(dǎo)抗在兒童的應(yīng)用主要有兩方面，第一方面是聽(tīng)力篩查，包括新生兒聽(tīng)力篩查和學(xué)齡及學(xué)齡前兒童聽(tīng)力篩查；第二方面是聽(tīng)力診斷。五、純音測(cè)聽(tīng)及聲導(dǎo)抗測(cè)試臨床發(fā)展純音聽(tīng)閾測(cè)試及聲導(dǎo)抗測(cè)試在臨床中的得到了廣泛的應(yīng)用，適