入托入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表

創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日附件4之巴公井創(chuàng)始作創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日登記單位：編少兒性出生號(hào)姓名別日期12345678910111213

入托、入學(xué)少兒預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表（托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校用）年級(jí)：班級(jí)：登記人：登記日期：年代日是是卡白甲介破含麻疹家長(zhǎng)否否百白破疫苗A群流A+C流腦乙腦肝能否完苗乙肝疫苗脊灰疫苗疫成分疫有全腦疫苗疫苗疫苗疫成補(bǔ)種聯(lián)系苗苗接程苗電話種接證種1231234123412121212創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日查驗(yàn)小計(jì)漏種小計(jì)補(bǔ)種小計(jì)說明：1、此表由托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校依據(jù)“少兒接種證”和“入托入學(xué)少兒預(yù)防接種狀況查考證明”填寫，每年9月尾前和11月尾前報(bào)當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2、對(duì)已達(dá)成全程接種少兒在“能否全程接種”欄內(nèi)寫“是”；對(duì)未達(dá)成全程接種者填寫“否”，并在需要補(bǔ)種疫苗和劑次欄內(nèi)打“/”；/月”，并在達(dá)成補(bǔ)種后在“補(bǔ)種3、對(duì)漏種少兒在達(dá)成相應(yīng)疫苗和劑次補(bǔ)種后記錄接種時(shí)間“日能否達(dá)成”欄中填寫結(jié)果；4、以班級(jí)為單位匯總統(tǒng)計(jì)接種證查驗(yàn)、漏種和補(bǔ)種達(dá)成狀況。創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日附件2少兒預(yù)防接種狀況審查陳說（參照格式）少兒姓名性別出誕辰期年代日接種證號(hào)：家長(zhǎng)姓名聯(lián)系電話地址：經(jīng)審查預(yù)防接種記錄，在“①全程接種、②需要補(bǔ)種、③因禁忌不補(bǔ)種”中選擇一項(xiàng)打“√”①（）該少兒已經(jīng)依據(jù)免疫程序達(dá)成歲少兒免疫規(guī)劃疫苗接種。②（）該少兒未依據(jù)免疫程序接種疫苗，請(qǐng)幼兒園/學(xué)校敦促該少兒到接種單位補(bǔ)種疫苗，并在達(dá)成補(bǔ)種后再次查驗(yàn)接種證和本陳說。③（）該少兒因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種。表：少兒漏種疫苗和劑次登記表漏種疫苗名稱漏種疫苗和劑次補(bǔ)種達(dá)成狀況第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1.關(guān)于①全程接種、③因禁忌不補(bǔ)種疫苗的少兒，填寫一聯(lián)由家長(zhǎng)交學(xué)校查驗(yàn)。2.關(guān)于②需要補(bǔ)種的少兒，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)交學(xué)校查驗(yàn)；另一聯(lián)作為補(bǔ)種和再次查驗(yàn)憑據(jù)。3.漏種少兒在漏種劑次對(duì)應(yīng)欄打“╳”，補(bǔ)種后填寫接種時(shí)間（日/月）。4.因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種的少兒，在對(duì)應(yīng)的漏種疫苗劑次欄填寫“禁忌”。