心理困擾學(xué)生群體

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附件1：,,,,,,,,

心理困擾學(xué)生群體基本情況調(diào)查表,,,,,,,,

院系：,,,,,,,,

序號,姓名,性別,民族,專業(yè)年級,聯(lián)系電話,家庭地址,情況簡述,備注

1,***,男,漢,農(nóng)學(xué)121,180********,**省**市（縣）**路**號,內(nèi)心敏感，過于內(nèi)向，不善于與同學(xué)交流,請按照示例要求填寫

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領(lǐng)導(dǎo)審核簽字：制表人：制表日期：,,,,,,,,

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