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門(mén)診病案書(shū)寫(xiě)格式一、門(mén)診病案書(shū)寫(xiě)格式初診記錄1復(fù)診記錄2（一）初診記錄內(nèi)容體格檢查、輔助檢查病史主訴一般情況要求02010403處理：中醫(yī)論治、西醫(yī)治療、進(jìn)一步檢查、注意事項(xiàng)診斷：中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷06051.一般情況書(shū)寫(xiě)要求就診日期，統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期。就診科室。個(gè)人信息（姓名、性別、年齡）。主訴要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字。2.主訴、病史主訴、病史書(shū)寫(xiě)客觀地?cái)⑹霈F(xiàn)病史，記錄重要的既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史。女性月經(jīng)史婦女尤必問(wèn)經(jīng)期3.體格檢查體格書(shū)寫(xiě)要求記錄生命體征中西醫(yī)檢查陽(yáng)性體征具有鑒別意義的陰性體征記錄中醫(yī)舌象、脈象

記錄異常相關(guān)的數(shù)據(jù)輔助檢查中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷

包括病、證診斷

多個(gè)病名應(yīng)按主次先后排列4.輔助檢查及診斷5.處理開(kāi)方一般不超過(guò)7帖，急診處方一般不超過(guò)3帖。一行一般4味中藥。特殊煎藥方法要注明（中藥的右上角）、體現(xiàn)中藥煎煮方法。中藥處方書(shū)寫(xiě)要求（二）復(fù)診記錄書(shū)寫(xiě)前次診療后補(bǔ)充1

診療措施改變?cè)?

同個(gè)醫(yī)師守方超過(guò)3次需要重新謄寫(xiě)3

3次沒(méi)有確診或者療效不佳者，需要有上級(jí)醫(yī)師的會(huì)診意見(jiàn)，并如實(shí)記錄且要有上級(jí)醫(yī)師簽名。（二）復(fù)診記錄書(shū)寫(xiě)門(mén)診病案格式及書(shū)寫(xiě)要求小結(jié)門(mén)診病案書(shū)寫(xiě)格式初診記

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