(2.1.1)-CBCT在頜骨惡性腫瘤及顳下頜關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用

CBCT在口腔頜面外科的應(yīng)用口腔錐形束CT（CBCT）

成像原理

CBCT采用錐形X線束掃描獲得原始數(shù)據(jù),通過一束錐形X線束圍繞目標(biāo)器官旋轉(zhuǎn)一周的掃描,即可獲得該器官的全部影像信息,被檢查者接受的X線輻射劑量相對(duì)較低.CBCT優(yōu)點(diǎn):適合用于顱面部的成像，它能夠提供高分辨率的影像，且對(duì)于骨的成像特別好。缺點(diǎn)：軟組織顯示差.

一、CBCT在牙及牙槽外科中的應(yīng)用

（一）在頜骨埋伏牙中的應(yīng)用頜骨內(nèi)埋伏牙?？蓪?dǎo)致牙間隙過大、牙列不齊、鄰牙遲萌、含牙囊腫等各種并發(fā)癥的發(fā)生，多在正畸治療前發(fā)現(xiàn)，應(yīng)早期拔除或開窗正畸治療。

術(shù)前有必要確定埋伏牙在頜骨內(nèi)的位置、牙體的形態(tài)、與鄰牙、上頜竇及下頜管的位置關(guān)系，以便確定正確的治療方案。

CBCT從橫斷面、矢狀面、冠狀面等多個(gè)方面多層觀察埋伏牙的影像，獲取埋伏牙立體、直觀、逼真的圖像，對(duì)臨床制定合理治療方案、縮短治療時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷和患者痛苦等方面都具有重要的指導(dǎo)意義女25歲要求正畸CBCT全景重建圖：12.35缺失、14.17.23.25.26.27.36.37.44.45.46.47埋伏阻生，54.65.74.75.85滯留并埋伏阻生17完全埋伏阻生，牙根靠近上頜竇壁54完全埋伏阻生，牙根吸收，14完全埋伏阻生；54.14緊靠上頜竇壁女14歲上前牙缺失后一直未萌

CBCT全景重建圖：11.21倒置埋伏阻生，23遷徙前牙區(qū)，63滯留.23埋伏阻生，牙尖靠近唇側(cè)，根尖彎曲21牙尖靠近唇側(cè)并向近中傾斜，牙根靠近腭側(cè)11牙尖靠近唇側(cè)，牙根靠近腭側(cè)并彎曲。男17歲因上頜前突正畸

15.25遷徙至前牙區(qū)，55.65滯留15位于12的腭側(cè)，牙根靠近上頜竇壁25位于22的腭側(cè)，牙根靠近上頜竇壁；25牙冠周圍可見密度減低影，若繼續(xù)發(fā)展可形成含牙囊腫.女17歲13.23一直未萌出，13.23橫位埋伏阻生，53.63滯留.11.21牙根受壓吸收1121

田某某，男，18歲，1周前自覺右側(cè)下頜舌側(cè)局部腫脹不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片發(fā)現(xiàn)下頜骨囊腫及多生埋伏牙，未行治療，后來我院門診就診，門診給予檢查后以“多生牙伴囊腫”收入院。

口內(nèi)檢查:44與45之間舌側(cè)可見局部隆起，根尖區(qū)有疼痛不適，35、36之間舌側(cè)根尖區(qū)骨質(zhì)稍有膨隆，根尖區(qū)有疼痛不適。27頰側(cè)可見1枚多生牙。CBCT全景重建圖顯示：多枚埋伏多生牙，多少？18根方2枚多生牙，23.24偏腭側(cè)1枚多生牙27.28之間頰側(cè)1枚，28牙根頰、腭各1枚，共3枚多生牙27冠狀面28冠狀面35.36舌側(cè)偏向36可見1枚多生牙34.35根尖區(qū)可見1枚多生牙43.44舌側(cè)可見1枚多生牙46根方可見1枚多生牙，45.46根尖部可見密度減低影

全身麻醉下行“右側(cè)下頜骨囊性病變切除術(shù)+多生牙10枚拔除術(shù)+阻生牙18，28，38，48拔除術(shù)。(多生牙：右側(cè)上頜2枚，左側(cè)上頜4枚，下頜左右各2枚）

張某男16歲正畸拍片

CBCT全景重建圖顯示：乳牙滯留，恒牙未萌，上下頜埋伏多生牙（8枚）

R

R

R

RL

（二）牙根折斷、牙及斷根移位等取出的應(yīng)用

CBCT能清晰顯示牙根折斷、牙及斷根移位的位置、大小、形狀、取出的方向等女35歲16缺失要求種植

CBCT全景重建圖16殘根冠狀面矢狀面女40歲38拔除牙根折斷

CBCT全景重建圖女女46歲48治療時(shí)斷針

CBCT全景重建圖女32歲38拔除時(shí)移位

CBCT全景重建圖女43歲拔牙前

曲面體層片48拔除后腫脹

CBCT全景重建圖女28歲

院外拔除18CBCT全景重建圖男40歲38拔除過程中移位CBCT全景重建圖二、在頜骨囊腫中的應(yīng)用

CBCT能夠清楚顯示含牙囊腫及多發(fā)部位牙源性角化囊腫的大小、范圍、牙根的吸收程度、病變與下頜管及上頜竇的距離等周圍組織的關(guān)系。

（一）頜骨含牙囊腫中應(yīng)用

男，62歲，右側(cè)下頜腫脹半個(gè)月

CBCT全景重建圖

L

LR病理診斷

兩側(cè)下頜含牙囊腫（二）頜骨多發(fā)性角化囊腫應(yīng)用男14歲準(zhǔn)備做腭裂手術(shù)術(shù)前檢查

發(fā)現(xiàn)左上頜后部隆起

CBCT全景重建圖兩側(cè)上頜竇內(nèi)可見密度增高影，竇腔變小RL病理診斷兩側(cè)上下頜骨多發(fā)性牙源性角化囊腫女13歲1月前發(fā)現(xiàn)下頜腫脹

CBCT全景重建圖22.23之間病理診斷上下頜骨多發(fā)性牙源性角化囊腫女27歲半月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)面部腫脹

CBCT全景重建圖LLLL病理診斷左側(cè)上下頜骨牙源性角化囊腫結(jié)論

CBCT影像精確度高，可獲得多發(fā)病變區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的全部信息，可從三維角度分析病灶，在頜骨多發(fā)性囊腫診斷、治療方面以及對(duì)手術(shù)的方案設(shè)計(jì)提供重要的指導(dǎo)意義。三、頜骨良性腫瘤及瘤樣病變的應(yīng)用

CBCT能夠顯示頜骨良性腫瘤及瘤樣病變的大小、位置、與周圍組織及牙齒的關(guān)系等。女19歲正畸的患者最近發(fā)現(xiàn)下頜腫脹,無痛CBCT全景重建圖

病理診斷下頜骨骨化纖維瘤女22歲發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頜膨脹3個(gè)月，生長緩慢。CBCT全景重建圖病理診斷右下頜骨濾泡型成釉細(xì)胞瘤

鄭某某女59歲

2個(gè)月前自覺右側(cè)下頜偶有疼痛不適，未行特殊處理，后因右下后牙齲齒于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行牙片檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)右下頜骨病損，建議上級(jí)醫(yī)院就診。

口內(nèi)檢查：右下頜后牙區(qū)頰側(cè)前庭溝可捫及骨質(zhì)稍有膨隆，有壓痛，邊界不甚清楚，牙齒、牙齦、唇無明顯麻木不適。CBCT全景重建圖

全麻下行下頜骨良性病變切除術(shù)+下頜骨部分切除術(shù)+下頜骨缺損鈦板即刻植入術(shù)。術(shù)中先切取部分腫物后送術(shù)中快速病理，結(jié)果示成釉細(xì)胞瘤。郭某男12歲主訴：發(fā)現(xiàn)右下頜無痛性腫脹半年?，F(xiàn)病史：患者半年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頜骨腫脹，無明顯疼痛，無唇舌等麻木，當(dāng)時(shí)未行特殊處理，1周前自覺右下頜牙齒咬合時(shí)有疼痛感，遂于2020-08-27就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2020-09-01患者就診于我院口外門診。查體：面部外形不對(duì)稱，右側(cè)面部明顯腫脹，右側(cè)下頜角區(qū)可捫及輕度壓痛。雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)未及明顯彈響、壓痛等不適?？趦?nèi)檢查：右下頜頰側(cè)骨質(zhì)明顯膨隆，前庭溝結(jié)構(gòu)變淺，向前至45牙，向后累及升支，邊界不清楚，46叩（+），46、47牙松動(dòng)I度，周圍黏膜無紅腫滲出等異常。

術(shù)中見右下頜骨骨質(zhì)嚴(yán)重膨隆，骨質(zhì)壓迫吸收變薄，呈紙殼樣，見腫物呈囊性，囊壁較厚，與周圍骨質(zhì)尚易剝離，包含48牙牙冠和右下牙槽神經(jīng)血管，沿囊壁與骨壁之間將腫物徹底切除，拔除48牙，將腫物送術(shù)中快速病理。病理結(jié)果示：（右下頜骨）成釉細(xì)胞瘤。術(shù)后碘仿紗條3根

曲面體層片男6歲發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜膨脹1個(gè)月，無疼

CBCT全景重建圖：左側(cè)下頜前磨牙區(qū)可見團(tuán)塊狀高密度病變，75牙根與病變?nèi)诤?，邊界清晰?5牙根與病變?nèi)诤希吔缜逦?，頰側(cè)骨皮質(zhì)膨脹變薄

病理診斷成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤男6歲發(fā)現(xiàn)左上頜隆起

CBCT全景重建圖女29歲要求拔除38

CBCT全景重建圖左側(cè)下頜骨下緣處類圓形密度增高影，邊界清晰.清骨纖維異常增殖癥（纖維結(jié)構(gòu)不良）

是一種病因不明的非腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)性發(fā)育疾病，又稱為骨纖維結(jié)構(gòu)不良。其特征為正常骨組織被纖維骨組織所替代可分為單骨性及多骨性兩大類。頜面骨單發(fā)性病變中，上頜骨較下頜骨和顴骨多見；在多發(fā)性病變中，絕大多數(shù)均累及上頜骨，其他依次為顴骨、下頜骨、蝶骨及額骨等。

主要臨床表現(xiàn)為受累頜面骨膨脹、變形、面不對(duì)稱、牙移位或松動(dòng)等。部分病人可合并感染。在顳骨受累時(shí)，可出現(xiàn)傳導(dǎo)性耳聾等。X線、CBCT和CT上，病變區(qū)正常骨小梁結(jié)構(gòu)消失，為異常組織密度或信號(hào)所取代。三種類型：（1）病變以低密度X線透射性改變或溶骨破壞為主，與骨囊腫類似，多見于病變?cè)缙?。?）病變以高密度X線阻射改變?yōu)橹?，且多呈磨砂玻璃樣或橘皮樣改變，多見于病變中期。?）病變?yōu)榛旌厦芏雀淖?，部分可表現(xiàn)為磨砂玻璃基質(zhì)內(nèi)或周圍有低密度小囊狀影，多見于病變晚期。纖維結(jié)構(gòu)不良多局限于頜骨內(nèi)生長，幾乎無骨外侵犯。下頜骨病變可致下頜管移位、骨硬板吸收和牙周膜變窄或消失。上頜骨病變可壓竇腔變小或消失。繼發(fā)感染可致頜骨周圍軟組織腫大，且可有骨膜反應(yīng)形成，與頜骨骨髓炎相似。

女36歲左側(cè)上頜后牙痛要求治療

CBCT全景重建圖

26牙冠及根尖部可見密度減低影，左側(cè)上頜可見密度增高影，邊界不清

左側(cè)上頜可見不均勻的密度增高影，邊界不清，竇腔變小，24~28牙周膜及骨硬板顯示不清左側(cè)上頜骨膨大突向上頜竇內(nèi)，上頜竇腔縮小。

譚某女17歲

左側(cè)下頜骨腫大膨隆發(fā)現(xiàn)2天。

檢查：患者面部不對(duì)稱，左側(cè)面部及下頜體區(qū)膨隆，質(zhì)硬，張口度正常，左側(cè)下頜37舌側(cè)傾斜，可見左側(cè)下頜骨舌側(cè)及頰側(cè)明顯膨隆，質(zhì)硬，邊界欠清，無明顯自覺不適癥狀，觸診（-），牙齦未見明顯異常。譚某女17歲

CBCT全景重建圖2019.02.18左側(cè)下頜骨外形膨大，病變邊界不清，無包膜左側(cè)下頜神經(jīng)管移位左側(cè)下頜管移位，34.35.36.37.38牙周膜消失和骨硬板吸收

全身麻醉下行“下頜骨良性病變切除術(shù)+下頜骨去骨皮質(zhì)術(shù)+頜面軟組織缺損局部瓣修復(fù)術(shù)+體表淋巴結(jié)摘除術(shù)+37、38牙拔除術(shù)，術(shù)中可見膨隆病變下頜骨呈實(shí)行骨質(zhì)病變，下牙槽神經(jīng)受累及，結(jié)扎累及下牙槽神經(jīng)，切除頰側(cè)病變骨質(zhì)修整接近至對(duì)側(cè)下頜骨外形，去除病變下頜骨皮質(zhì)，拔除位于病變下頜骨內(nèi)的37、38牙，修整舌側(cè)緣病變骨質(zhì)及骨創(chuàng)緣。2019.02.22術(shù)后37、38拔除，左側(cè)下頜骨局部手術(shù)修整2019.08.02

患者自述局部生長較快，影響面型要求再次手術(shù)治療，修整面型四、CBCT在頜骨惡性腫瘤及顳下頜關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用（一）CBCT在頜骨惡性腫瘤的應(yīng)用CBCT能夠顯示頜骨惡性腫瘤的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系等。但不能顯示周圍軟組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

曲某某、女、45歲。左側(cè)下頜骨疼痛不適3周。

患者三周前感冒咳嗽不適，后自覺左側(cè)下頜后牙區(qū)疼痛，陣發(fā)性疼痛，疼痛為針刺樣疼痛難以忍受，一次持續(xù)約半小時(shí)至1小時(shí)，口服止痛藥疼痛可稍有緩解，自行口服消炎藥一周疼痛無明顯改善，疼痛逐日加重，自覺左側(cè)下唇區(qū)及左側(cè)后枕部麻木癥狀。?？魄闆r：患者面型基本對(duì)稱，左側(cè)耳前區(qū)觸痛（++），可觸及左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)彈響，張口度約3cm,口內(nèi)恒牙列，37遠(yuǎn)中可觸及深牙周袋，牙齦無明顯紅腫，局部牙齦觸痛（+++）。左側(cè)下唇麻木。頸部淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。曲某某女45歲術(shù)中可見頰側(cè)骨質(zhì)部分缺失，腫物呈實(shí)性，位于下頜骨體及下頜升支前部，質(zhì)脆，拔除37牙，刮除腫物組織，見下牙槽神經(jīng)位于病變內(nèi)，病變組織送術(shù)中快速病理。病理結(jié)果示：(左下頜骨)考慮為高分化鱗狀細(xì)胞癌。侯某某女37歲主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜牙齦腫物半月余。

現(xiàn)病史：患者自述2月前進(jìn)食時(shí)有冷熱痛，無明顯自發(fā)痛，未覺下唇及舌體麻木不適等，后自覺左側(cè)下頜后牙周圍牙齦出現(xiàn)窟窿，遂就診于我院口腔頜面外科門診，經(jīng)切取活檢術(shù)前診斷為“牙齦惡性腫物”，建議行惡性腫物切除術(shù)。2018-08-07以“牙齦惡性腫物”收入院

口內(nèi)檢查：牙列完整，34-37牙舌側(cè)牙齦表面充血發(fā)紅，表面糜爛，36牙根分叉暴露，無明顯松動(dòng)，觸診腫物質(zhì)中，無明顯疼痛，患者自述近兩日夜間頜骨深部疼痛，放射至耳顳部，頜下及頦下淋巴結(jié)無明顯腫大。初步診斷：牙齦惡性腫瘤病理檢查結(jié)論:（左下頜）惡性腫瘤，符合中低分化鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤切除面積約4*1.3平方厘米，腫瘤細(xì)胞侵犯大量骨組織.

（二）CBCT在顳下頜關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用