RSV呼吸道合胞病毒防治進展

目(Mu)錄

生物學特性流行病學預防治療進展感染控制

第一頁，共七十六頁。一、生物學(Xue)特性第二頁，共七十六頁。生物(Wu)學特性呼吸道合胞病毒(Respirtorysyncytialvirus,RSV)于1956年首次從呼吸道感染的患兒體內(nèi)分離到屬副粘病毒科、肺炎病毒屬，病毒顆粒直徑約150~300nm，呈球形或絲狀顆粒能在多種培養(yǎng)基中生長，并產(chǎn)生合胞體第三頁，共七十六頁。生(Sheng)物學特性基因組為由15222個核苷酸組成的非節(jié)段性、單股負鏈RNA，包含10種基因，能編碼11種蛋白質(zhì)產(chǎn)物，包括Ｆ蛋白、Ｇ蛋白、N蛋白、P蛋白、非結構蛋白（NS1、NS2）、小疏水蛋白（SH）等病毒結構由被膜、核衣殼和核心組成，被膜上有G、F和SH糖蛋白3種跨膜蛋白Ｆ蛋白和Ｇ蛋白是病毒主要的保護性抗原第四頁，共七十六頁。Colouredtransmissionelectronmicrographofrespiratorysyncytialvirusparticles第五頁，共七十六頁。病毒結(Jie)構圖第六頁，共七十六頁。生物(Wu)學特性G蛋白是RSV結構蛋白中變異最顯著的蛋白，與病毒吸附于細胞表面有關G蛋白是RSV刺激機體產(chǎn)生保護性抗體的抗原F蛋白為融合蛋白，使病毒包膜RNA與宿主細胞膜融合而形成合胞體，具有高度保守性抗F蛋白抗體能阻止病毒侵入上皮及進一步擴散第七頁，共七十六頁。生物學特(Te)性分Ａ和Ｂ亞型，A亞型有7個基因型，B亞型有4個基因型亞型間主要的抗原變異在于G蛋白亞型內(nèi)也有抗原和基因變異，也發(fā)生在G蛋白Ｇ蛋白所產(chǎn)生的中和抗體對于再次感染的保護性具有亞型特異性第八頁，共七十六頁。生(Sheng)物學特性每年特定地區(qū)流行的優(yōu)勢亞型可不同，也可共循環(huán)，兩種亞型所占的比例可隨季節(jié)而變化全球多數(shù)地區(qū)以Ａ亞型流行為主，亞型與疾病嚴重程度間的關系尚不確定北京地區(qū)自2001～2004年流行均以A亞型占優(yōu)勢我院2002～2003年及2003～2004年冬春季均以A亞型為主,分別占76.7%和82.0%第九頁，共七十六頁。生物學(Xue)特性一次流行可有多個基因型共循環(huán)，存在由不同病毒株引起的傳播鏈，其中1或2個基因型為優(yōu)勢流行基因型每年的優(yōu)勢基因型也可不相同，相同的基因型可出現(xiàn)在不同的流行地區(qū)及流行年份第十頁，共七十六頁。二、流行(Xing)病學第十一頁，共七十六頁。流行(Xing)病學RSV是嬰幼兒下呼吸道感染（LRTI）最常見的病原，也是老年人和干細胞移植者重要的LRTI病原RSV也是流行性喘憋性肺炎的主要病原，可發(fā)生大規(guī)模的暴發(fā)流行RSV感染已成為全球性的嚴重公共衛(wèi)生問題之一第十二頁，共七十六頁。流行病(Bing)學幾乎所有兒童至2歲時均感染過RSV，近40%發(fā)展為LRTI,其中超過60%系1歲內(nèi)感染50～90%毛細支氣管炎和10%～30%肺炎由RSV感染所致，2~3%需住院治療，病死率小于1%3個月以下嬰兒、早產(chǎn)兒、伴先天性心臟病、慢性肺疾患及免疫缺陷時病死率升高第十三頁，共七十六頁。流行(Xing)病學1歲以下兒童與RSV相關的住院率為15-40‰；年死亡率為5-8/10萬全球每年有6400萬嬰兒感染RSV，死亡約60萬發(fā)展中國家兒童RSV感染率與發(fā)達國家相似，但死亡率較發(fā)達國家明顯升高RSV毛細支氣管炎是1歲以下兒童住院最常見的疾病,疾病的負擔已超過流感第十四頁，共七十六頁。

LeaderS.PediatrInfectDisJ.2002;21:629.TopFiveCausesofHospitalizationforChildren<One-YearOld

(NationalHospitalDischargeSurvey)73,25087,826121,558181,662220,379050,000100,000150,000200,000250,000DehydrationJaundicePneumonia

(causeunspecified)Bronchiolitis

(causeunspecified)Bronchiolitis(causedbyRSV)第十五頁，共七十六頁。流行(Xing)病學第十六頁，共七十六頁。流行病(Bing)學第十七頁，共七十六頁。流行(Xing)病學Globally,

RSVisthemostcommoncauseofchildhoodALRIandamajorcauseofadmissiontohospitalasaresultofsevereALRIMortalitydatasuggestthatRSVisanimportantcauseofdeathinchildhoodfromALRI,afterpneumococcalpneumoniaandHaemophilusinfluenzaetypebThedevelopmentofnovelpreventionandtreatmentstrategiesshouldbeacceleratedasapriority

NairH,etal.Lancet,2010,375(9725):1545-55第十八頁，共七十六頁。流(Liu)行病學RSV感染呈全球性，局部可暴發(fā)流行，各地區(qū)有各自獨特的病毒活動氣候特征

全年均可發(fā)病，流行有明顯的季節(jié)和地域差異，溫帶地區(qū)多在秋季和冬季；熱帶地區(qū)多在夏季典型的RSV季節(jié)通常在11月或12月開始，在1月或2月達高峰，3月或4月結束，持續(xù)4～5個月RSV流行的發(fā)病時間、持續(xù)時間、嚴重程度及峰活動在不同地區(qū)和監(jiān)測年份會有變化

第十九頁，共七十六頁。RSVEpidemiology–U.S.APercentPositiveRespiratorySyncytialVirusTests

intheUnitedStates,byWeekofReport

Three-WeekRunningAverageAntigenDetectionVirusIsolationPercentPositive1/8/19993/12/19995/14/19997/17/19999/18/199911/20/19991/22/20003/25/20005/27/20007/29/20009/30/200012/2/20002/3/20014/7/20016/9/20018/11/200110/6/200112/8/20012/9/20024/13/20026/15/2002403020100第二十頁，共七十六頁。

YearlyVirologyData第二十一頁，共七十六頁。本院2005-2009年(Nian)RSV-LRTI流行情況

第二十二頁，共七十六頁。本院各年度不(Bu)同月份RSV-LRTI分布

第二十三頁，共七十六頁。危(Wei)險因素先天性心臟病、慢性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病及免疫缺陷病母親受教育程度較低；缺乏母乳喂養(yǎng)日托兒童；有學齡期同胞2個以上家庭成員同居一個臥室多胎、早產(chǎn)暴露于環(huán)境空氣污染物出生距RSV感染季節(jié)少于6個月第二十四頁，共七十六頁。危險(Xian)因素若同時有兩個危險因素，RSV相關住院的危險性至少增加了3.62倍33-35W出生的早產(chǎn)兒RSV相關疾病住院的危險性最高生活在高海拔地區(qū)也與RSV相關疾病的住院風險增加有關第二十五頁，共七十六頁。

嚴重感染的危(Wei)險因素慢性肺疾病先天性心臟病神經(jīng)系統(tǒng)疾病免疫缺陷病早產(chǎn)兒小于6周第二十六頁，共七十六頁。本院嚴重(Zhong)RSV-LRTI的危險因素小于3月先天性心臟病早產(chǎn)/低出生體重呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形腦發(fā)育不全營養(yǎng)不良第二十七頁，共七十六頁。

WangEELetalJPediatr126:212;1995HealthyCHDCLDPREM(<37wks)Age<6

wks#Patients3725779148101HospitalDays(median)5111076%inICU7.331.636.72528.7%MechanicalVentilation3.219.325.318.216.8DaysSupplOxygen27643Death(#)03451EffectsofUnderlyingDisease第二十八頁，共七十六頁。健(Jian)康兒先心呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形早產(chǎn)兒<3月

例數(shù)190028127194938住院天數(shù)913131110入住ICU%2.519.622.214.411.2

機械通氣%0.26.411.13.12.0吸氧天數(shù)25643死亡01000各種基礎疾病對臨床指標的影響第二十九頁，共七十六頁。許多嚴重RSV感染(Ran)患兒并不存在危險因素TOLL樣受體、肺表面活性蛋白、細胞因子、趨化因子等炎癥介質(zhì)基因及其受體多態(tài)性可能與嚴重RSV感染的易感性或病情相關遺傳因素第三十頁，共七十六頁。RSV感染與(Yu)哮喘關系生命早期的RSV感染是哮喘發(fā)病獨立的高危因素RSV-LRTI至少在發(fā)病后10年內(nèi)與反復喘息、氣道高反應性（AHR）及哮喘之間有密切聯(lián)系近30%住院的RSV毛細支氣管炎患兒在13歲前發(fā)生反復喘息，并可持續(xù)至成年早期

最新研究顯示生命早期嚴重RSV毛細支氣管炎后18年哮喘發(fā)病率、過敏性疾病及對過敏原的敏感性均明顯增加

SigursN,etal.Thorax,2010Jun27.[Epubaheadofprint]

第三十一頁，共七十六頁。三、治療進(Jin)展第三十二頁，共七十六頁?？共?Bing)毒治療病毒唑霧化吸入是唯一經(jīng)美國FDA批準用于RSV感染抗病毒治療的藥物，由于其潛在的副作用及價格昂貴，近年臨床應用有所減少AAP推薦用于嚴重的RSV毛細支氣管炎或有嚴重疾病危險的患兒如免疫缺陷病、血流動力學顯著異常的心肺疾病第三十三頁，共七十六頁?？?Kang)病毒治療病毒唑隨訪RSV毛細支氣管炎住院兒童直至平均6.2歲，病毒唑組哮喘或反復喘息發(fā)病率低于非病毒唑組；過敏原皮試陽性率降低，表明病毒唑是減少哮喘發(fā)生、反復喘息及過敏的獨立因素薈翠分析顯示病毒唑霧化吸入可減少RSV-LRTI患兒的機械通氣時間，縮短住院天數(shù)，并可能與減少RSV感染后反復喘息的發(fā)生相關第三十四頁，共七十六頁?？共?Bing)毒治療新型抗RSV藥物

包括G蛋白抑制劑、F蛋白抑制劑、N蛋白抑制劑、IMPDH抑制劑等，多數(shù)正進行臨床試驗，未來5年內(nèi)最有希望取得突破第三十五頁，共七十六頁?？共《?Du)治療小干擾RNAs(siRNAs)近年發(fā)展起來的一種基因沉寂技術,已成為分子生物學研究中最為活躍的熱點之一能以RNA序列特異性的方式降解靶mRNA，抑制靶基因表達,減少蛋白合成具有針對靶點抑制的專一性高、用量少和毒性小等特點，為其大劑量、多靶點應用提供了可能第三十六頁，共七十六頁?？?Kang)病毒治療小干擾RNAs(siRNAs)體內(nèi)外研究顯示其能抑制RSV感染，是很有前途的候選藥物BALB/c小鼠鼻腔滴注siRNAs可抑制RSV復制，在感染前后使用均可導致肺部病毒滴度顯著下降、氣道炎癥減輕、AHR降低第三十七頁，共七十六頁?？共《?Du)治療ALN-RSV01能干擾編碼RSVN蛋白的mRNA合成，RSV感染動物鼻腔吸入可抑制病毒復制是首個在人體測試的以病原微生物為靶標的siRNAs，也是首個用于人類呼吸道的siRNAs第三十八頁，共七十六頁?？共《局?Zhi)療ALN-RSV01隨機雙盲對照研究顯示，88名成人在RSV感染前2天及感染后3天鼻腔噴霧ALN-RSV01，結果鼻腔沖洗液中RSV減少了38%，顯示其具有顯著的抗RSV作用，安全且耐受良好正進行的Ⅱ期臨床試驗將確定其是否可廣泛應用第三十九頁，共七十六頁?？?Kang)病毒治療ALN-RSV01新近的隨機雙盲對照研究顯示，16名肺移植后RSV感染成人接受霧化ALN-RSV01治療3天后，平均日癥狀評分降低；3個月后閉塞性細支氣管炎的發(fā)生率也降低，且耐受良好，未見不良反應第四十頁，共七十六頁?？共?Bing)毒治療RSV-604(A-60444)是首個RSVN蛋白抑制劑，對臨床分離的RSVA和B亞型均有明顯的抑制活性已在成人和兒童通過Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗，顯示其安全且耐受良好，無嚴重的不良反應是未來最有希望的抗RSV藥物之一第四十一頁，共七十六頁?？寡?Yan)治療糖皮質(zhì)激素

過度的免疫反應和氣道炎癥在嚴重RSV疾病的發(fā)病機制中發(fā)揮關鍵作用RSV誘發(fā)的炎癥反應引發(fā)了氣道上皮損傷，從而可能導致長期的氣道阻塞性疾病和其后反復喘息第四十二頁，共七十六頁?？寡?Yan)治療糖皮質(zhì)激素多年來一直被用于RSV毛細支氣管炎的治療，但療效尚有爭議,AAP不推薦常規(guī)使用早期的薈翠分析表明全身應用可改善RSV毛細支氣管的臨床癥狀，縮短癥狀持續(xù)和住院時間新近的薈翠分析顯示全身應用激素對于縮短毛細支氣管炎住院時間、改善臨床評分及降低住院率均無益處第四十三頁，共七十六頁?？寡字?Zhi)療表面活性蛋白（SP）重癥RSV感染患兒存在SP量和質(zhì)的缺陷SP在維持氣道的開放中發(fā)揮作用，是重要的天然免疫物質(zhì)，對于控制RSV感染的氣道炎癥有益在體外培養(yǎng)細胞內(nèi)，重組SP-D能以劑量依賴方式完全抑制RSV復制RSV感染小鼠鼻內(nèi)給予重組SP-D，可使肺內(nèi)病毒水平下降80%第四十四頁，共七十六頁?？?Kang)炎治療表面活性蛋白（SP）薈翠分析結果顯示SP替代治療使RSV毛細支氣管炎患兒機械通氣時間縮短了2.6天，住ICU時間減少了3.3天將來需要明確最適合的SP制劑、適當?shù)膭┝俊⒔o藥間隔及如何選擇通氣策略第四十五頁，共七十六頁。支氣管擴張(Zhang)劑

由炎癥和小氣道收縮所致的氣道阻塞在嚴重RSV疾病中發(fā)揮了重要作用，常用短效β受體激動劑吸入治療RSV毛細支氣管炎，但療效尚有爭議AAP不推薦常規(guī)應用，但認為對于1/4毛細支氣管炎患兒的臨床評分有短暫的改善，在對客觀的評估指標呈陽性臨床反應時可繼續(xù)應用薈萃分析顯示RSV毛細支氣管炎患兒吸入β受體激動劑對于臨床評分有輕度的改善第四十六頁，共七十六頁。支氣管擴(Kuo)張劑

霧化吸入腎上腺素、去甲腎上腺素、左旋沙丁胺醇均可降低機械通氣的RSV毛細支氣管炎患兒的吸氣峰壓和呼吸阻力霧化吸入腎上腺素可減少RSV毛細支氣管炎患兒吸氧、改善呼吸窘迫及喘息，降低肺部阻力，降低住院率，縮短住院時間，療效優(yōu)于沙丁胺醇溴化異丙托品單獨或與沙丁胺醇聯(lián)用對于毛細支氣管炎治療總體上無效

第四十七頁，共七十六頁。支氣(Qi)管擴張劑

薈萃分析表明霧化吸入3%生理鹽水加腎上腺素治療RSV毛細支氣管炎，能顯著縮短住院時間，改善臨床癥狀，未見明顯副作用最新的研究顯示5%高滲鹽水加腎上腺素霧化吸入治療RSV毛細支氣管炎，48小時內(nèi)臨床癥狀明顯改善，安全無副作用

Al-AnsariK,etal.JPediatr.2010,157(4):630-4

ZhangL,etal.CochraneDatabaseSystRev.2008,8(4):CD006458第四十八頁，共七十六頁。

支(Zhi)氣管擴張劑

氦氧混合氣（Heliox）由氦氣和氧氣組成，密度小于氧氣，能擴張氣道，能減少呼吸肌做功，延緩呼吸肌衰竭非機械通氣的重癥RSV毛細支氣管炎患兒吸入20分鐘后，臨床評分明顯改善對于住ICU的中-重度RSV毛細支氣管炎患兒可快速減少輔助肌的使用及呼氣性喘息第四十九頁，共七十六頁。支氣管(Guan)擴張劑一氧化氮（NO）

吸入治療有益于患嚴重RSV肺炎的BPD嬰兒常規(guī)機械通氣中吸入NO能改善氧合和呼吸對抗；聯(lián)合高頻通氣改善氧合的作用優(yōu)于單獨高頻通氣也有報道嚴重RSV感染患兒機械通氣聯(lián)合NO吸入治療后1小時，未能更有效地改善氣道張力仍需進一步研究來證實其治療價值第五十頁，共七十六頁。

四、預(Yu)防第五十一頁，共七十六頁。概(Gai)述

由于發(fā)病機制尚未明了，盡管全球RSV所致的疾病負擔非常沉重，但迄今尚無安全有效的疫苗免疫預防是減少RSV感染疾病發(fā)生的重要策略當前預防RSV感染最有效的方法為對高危兒童應用抗RSV單克隆抗體第五十二頁，共七十六頁?？?Kang)體RSV-IGIV

一種高免疫多克隆人抗體制劑，是首個能有效預防嚴重RSV疾病的生物制劑需靜脈注射，可干擾對活病毒疫苗的抗體反應，有潛在性傳播血源性疾病的危險不能用于CHD患兒，已不再在美國市場上銷售第五十三頁，共七十六頁?？?Kang)體palivizumab（帕利珠）人源化的抗RSV單克隆抗體，1998年經(jīng)FDA批準用于預防早產(chǎn)兒、CLD或血液動力學異常的CHD患兒，療效較RSV-IGIV強50-100倍，但費用昂貴無需推遲麻風腮和水痘疫苗的接種，可用于紫紺型CHD患兒，并能避免血源性傳播疾病的危險在11-12月份使用第一劑，每月肌肉注射共5個月，將對多數(shù)高危兒童提供保護第五十四頁，共七十六頁?？?Kang)體帕利珠帕利珠還可通過預防早產(chǎn)兒RSV-LRTI而使其后的反復喘息減少50%多中心配對研究顯示，新生兒期應用帕利珠能使5年內(nèi)反復喘息的危險性降低80%，但對于有變態(tài)反應家族史者則無預防效果第五十五頁，共七十六頁?？?Kang)體帕利珠帕利珠與激素聯(lián)合對于減輕RSV感染動物肺部組織病理學有顯著療效，并能顯著降低肺部病毒滴度；上述聯(lián)合可能對于免疫功能不正?；虿怀墒煺咛貏e有效單獨使用帕利珠或聯(lián)合病毒唑治療與有基礎疾病的RSV感染高危兒童的病死率下降有關第五十六頁，共七十六頁?？?Kang)體motavizumab從帕利珠衍生的新型、療效提高的人源化RSV單抗，與帕利珠有相似的藥動學和安全范圍，但抗RSV活性增高了20-100倍在減少RSV復制、控制炎性反應及肺組織病變等方面的作用強于帕利珠能有效抑制上呼吸道中RSV的復制，有助于減少中耳炎的發(fā)病率及其他RSV感染后遺癥的產(chǎn)生第五十七頁，共七十六頁。疫(Yi)苗

RSV感染至今仍無可用的疫苗，WHO已將RSV疫苗列為全球計劃中優(yōu)先發(fā)展的疫苗之一RSV感染發(fā)病高峰見于3個月以下的嬰兒，其體內(nèi)通常有高滴度的母傳抗RSV抗體，由于免疫反應受到抑制，可能對接種不能做出充足的反應RSV疫苗需要防御RSVA和B亞型，且必須不發(fā)生出現(xiàn)天然發(fā)生的RSV疾病第五十八頁，共七十六頁。疫(Yi)苗福爾馬林滅活疫苗減毒活疫苗亞單位/多肽疫苗基因工程疫苗DNA疫苗第五十九頁，共七十六頁。疫(Yi)苗福爾馬林滅活疫苗接種疫苗的2月-7歲兒童再次感染RSV的病情比未接種者更嚴重接種滅活疫苗后增強了機體CD4+Th2細胞優(yōu)勢，使IL-4、IL-5增加，肺組織中EOS浸潤病情惡化者肺泡灌洗液中RSV特異性IgG含量很低，表明疫苗影響呼吸道中保護性抗體的生成第六十頁，共七十六頁。疫(Yi)苗減毒活疫苗能誘導分泌型抗體和血清中和抗體，與自然感染相似，甚至在有母傳抗體的情況下亦可免疫宿主第一代疫苗存在潛在的遺傳穩(wěn)定性問題第二代疫苗利用基因工程技術對第一代疫苗進行優(yōu)化而產(chǎn)生，在人體具有較高的基因穩(wěn)定性第六十一頁，共七十六頁。疫(Yi)苗亞單位/多肽疫苗純化F蛋白疫苗（PFP）PFP-1,2疫苗已在RSV血清陽性兒童的試驗中顯示了良好的安全性和免疫原性，更適合用于有CLD的兒童和老年人PFP-2疫苗用于肺囊性纖維化患兒能減少RSV-LRTI的發(fā)病率PFP-3疫苗純度更高，能起到更大的保護作用第六十二頁，共七十六頁。疫(Yi)苗亞單位/多肽疫苗G蛋白疫苗（BBG2Na）在小鼠中能誘導產(chǎn)生持久的RSV-A特異性中和抗體，其免疫原性和保護效應不受來自母體高滴度的RSV-A抗體所影響是很有潛力的亞單位疫苗，在成人的I、II期臨床試驗中已顯示了良好的安全性和免疫原性，目前正在進行III期臨床試驗第六十三頁，共七十六頁。疫(Yi)苗基因工程疫苗利用基因插入、刪除以及嵌合體病毒等技術研制，目前尚處于動物實驗階段更易于研制復合疫苗從而減少接種次數(shù)，但疫苗的各種成分可能會相互干擾抗原呈遞過程從而形成競爭抑制第六十四頁，共七十六頁。疫(Yi)苗DNA疫苗能同時誘導體液和細胞免疫應答;對不同亞型的RSV有交叉免疫反應可能會誘導機體產(chǎn)生免疫耐受，在動物和人體上的免疫差異較大，應用于人體的效果還不清楚生物安全是重要問題，因而其可行性還未確定第六十五頁，共七十六頁。疫(Yi)苗當今RSV疫苗的研究已取得了一些成果，如純化F蛋白疫苗和亞單位疫苗BBG2Na已進入臨床試驗階段；減毒活疫苗cpts-248/404已在6個月以上的嬰兒顯示廣泛的免疫作用如何在保持免疫原性的基礎上使疫苗誘導平衡的Th1/Th2反應，增加疫苗的安全性，以保護血清RSV抗體陰性的嬰幼兒甚至新生兒是研究的熱點第六十六頁，共七十六頁。

五、感(Gan)染控制第六