Sonoclot的臨床應(yīng)用及案例分析

背(Bei)景

體外循環(huán)（CPB）下的心臟直視手術(shù)

CPB后對凝血功能的影響對癥處理，避免盲目快速、準(zhǔn)確的檢測手段對異常出血做出快速診斷1第一頁，共三十三頁。Sonoclot凝血(Xue)和血(Xue)小板功能分析儀1975，VonKaulla；USA，SIENCO1996，F(xiàn)DA準(zhǔn)入快捷、準(zhǔn)確反映凝血系統(tǒng)綜合狀況2第二頁，共三十三頁。Sonoclot評估凝(Ning)血全貌凝血酶的激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，血凝塊開始形成血小板激活，血凝塊收縮纖溶系統(tǒng)激活，血凝塊降解3第三頁，共三十三頁。檢測參數(shù)：1、ACT（gbACT,凝血激活時間(Jian)）2、CR(clotrate凝血速率)3、PF(platelet

function,

血小板功能)Sonoclot正常曲線4第四頁，共三十三頁。

探針插入,血樣內(nèi)凝血因子的不斷反應(yīng),血液粘稠度改變，此時曲(Qu)線保持水平。ACT（激活凝血時間）——樣本呈現(xiàn)液態(tài)的時間ACT:凝血激活時間第一步凝血因子的相互反應(yīng)正常凝血信號圖5第五頁，共三十三頁。

第二步纖維蛋白形成隨著凝血反應(yīng)的進(jìn)行，樣本從液態(tài)逐步演變成凝膠。當(dāng)小分子的纖維蛋白原大分子的纖維蛋白時，血液粘稠度迅速(Su)發(fā)生改變。CR（clotrate）—凝血速率單位時間內(nèi)纖維蛋白原纖維蛋白凝膠的速度凝膠形成曲線ClotRate正常凝血信號圖6第六頁，共三十三頁。

第三步——血凝塊回縮凝塊形成后——收縮（血小板與纖維蛋白共同作用）——曲線上升（凝塊強(qiáng)度逐漸變大）并達(dá)頂峰——收縮持續(xù)——凝塊從探針表面(Mian)拉開——曲線下降PF（plateletfunction）—血小板功能，反應(yīng)血小板及血小板和纖維蛋白結(jié)合時的功能指標(biāo)PF正常凝血信號圖7第七頁，共三十三頁。用Sonoclot圖像指導(dǎo)

成分輸血(Xue)和血(Xue)制品的使用Sonoclot圖形的不同部分反映的是凝血級聯(lián)不同的階段，根據(jù)曲線的異常判斷凝血異常的原因，有針對性的進(jìn)行血液制品的輸注。8第八頁，共三十三頁。心(Xin)外科輸血管理--案例分析分析出血原因，監(jiān)測治療效果。術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測患者的凝血功能。監(jiān)測ECMO輔助過程中患者的凝血狀態(tài)。第九頁，共三十三頁。案例(Li)一患者信息:女，44歲AVR+MV探查，術(shù)后2小時,胸引多,110ml/h。輸注前輸注后建議治療：輸注6U冷沉淀，400ml血漿凝血因子不足纖維蛋白原水平低下100-24010-35>1.0100-24010-35>1.0HEP0.02U/ml10第十頁，共三十三頁。案例(Li)二患者信息：女，52歲MVR+左房栓清除，術(shù)后2h,胸引多，120ml/h。建議治療：輸注5U冷沉淀，1人份血小板輸注前輸注后纖維蛋白原水平低下血小板功能低下100-24010-35>1.0100-24010-35>1.011第十一頁，共三十三頁。案例(Li)三患者信息：女，57歲CABG+室壁瘤切除術(shù)，術(shù)后2h,胸引多，120ml/h輸注前輸注后建議治療：輸注1人份血小板血小板功能低下100-24010-35>1.0100-24010-35>1.012第十二頁，共三十三頁。案(An)例四患者信息：女，52歲Bentall+CABG術(shù)后3h胸引持續(xù)偏多，180ml/h.

建議治療1：輸注2人份血小板。輸注后輸注前血小板功能低下，100-24010-35>1.0100-24010-35>1.0建議治療2：二開探查止血。外科出血凝血功能正常血小板功能正常無肝素殘余未見明顯纖溶亢進(jìn)考慮外科出血13第十三頁，共三十三頁。案例(Li)五患者信息：男，66歲CABG+MVR+TVP術(shù)，術(shù)后2h,胸引多，140ml/h輸注400ml血漿、6U冷沉淀、1人份血小板輸注6U冷沉淀、1人份血小板213123纖維蛋白原水平低下血小板功能低下100-24010-35>1.0100-24010-35>1.0100-24010-35>1.012邊補(bǔ)充邊監(jiān)測邊糾正，及時評估輸注效果，快速改善患者預(yù)后。14第十四頁，共三十三頁。患者：女，4/12歲，ASD修補(bǔ)+TVP+MVP術(shù)(Shu)后1h，胸引多。HEP1.71U/ml建議：魚精蛋白中和肝素案例六分析：肝素殘余和PF低下魚精蛋白中和后，胸引減少，未輸注血小板15第十五頁，共三十三頁。分(Fen)析：肝素的殘余作用；凝血因子缺乏建議：魚精蛋白中和；血漿和冷沉淀的輸注患者信息:男，1M；ASD、VSD、PDA，術(shù)后胸引多。案例七HEP0.6U/mlgbACTH-gbACT16第十六頁，共三十三頁?；颊咝畔?男，47歲。冠(Guan)心病,低心排，ECOM輔助。案例八分析：無凝血因子缺乏，血小板功能偏低。H-gbACTECMO:體外膜肺氧合器氧合療法。常見并發(fā)癥之一：出血1、長期肝素2、長時間心肺轉(zhuǎn)流導(dǎo)致凝血因子缺乏和血小板減少。100-2409-35>1.81人份PLT輸注17第十七頁，共三十三頁。1000多個測試，異常結(jié)果占(Zhan)27%左右異常結(jié)果分析：1、血小板功能低下。（64%

最主要原因）2、肝素殘余作用。（25%）3、纖維蛋白原水平低下。（9%）4、單純凝血因子減少比較少見。（2%）5、至今未見纖溶亢進(jìn)的病例。在最恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)給予最需要的患者最合適的血液制品；最大可能改善患者的預(yù)后；避免由于經(jīng)驗用血而導(dǎo)致患者不必要的輸注。Sonoclot輸血管理第十八頁，共三十三頁。Sonoclot使用前后用血對比(Bi)分析時間段紅細(xì)胞（ml/例）血漿（ml/例）冷沉淀（ml/例）血小板（ml/例）合計（ml/例）使用前354175173218919使用后216（↓39.0%）50（↓71.4%）52（↓69.9%）151（↓30.7%）481（↓47.7%）30.7%47.7%69.9%71.4%39.0%19第十九頁，共三十三頁。Sonoclot在其他(Ta)領(lǐng)域的應(yīng)用抗凝管理肝移植DIC20第二十頁，共三十三頁。抗凝(Ning)藥物監(jiān)測21第二十一頁，共三十三頁。心內(nèi)科的抗凝監(jiān)測(Ce)案例患者：男，60歲MI、MS、TI、肺動脈高壓。CPR后多臟器功能衰竭。ALT:976U/LBun：16.8mmol治療：血液凈化抗凝抗炎肝素泵入量10000IU高凝傾向第二十二頁，共三十三頁。

實驗室檢查：

APTT：36.6s

AT:19%（91.2-128.8%）FDP:433.3ug/ml

D-D:63.12ug/ml

臨床表現(xiàn)：有血栓產(chǎn)生（血濾管內(nèi)有凝塊）。

建議：輸注400mlFFP,以(Yi)補(bǔ)充AT輸注400mlFFP后，AT:40%。

更換抗凝劑，選擇枸櫞酸鈉抗凝心內(nèi)科的抗凝監(jiān)測案例肝素抵抗第二十三頁，共三十三頁。心內(nèi)科的抗凝(Ning)監(jiān)測案例枸櫞酸鈉抗凝的Sonoclot監(jiān)測抗凝效果滿意第二十四頁，共三十三頁。肝臟移(Yi)植25第二十五頁，共三十三頁。DIC診(Zhen)斷26第二十六頁，共三十三頁。DIC的早期診斷至關(guān)重要傳統(tǒng)的DIC實驗檢測：PT、APTT、TT、Fib、PLT3P、FDP、D-二聚(Ju)體Sonoclot的快速檢測27第二十七頁，共三十三頁。Sonoclot與(Yu)傳統(tǒng)檢測方法對比反映凝血級聯(lián)及凝血系統(tǒng)全過程中的綜合情況.信號曲線直觀，容易解釋。可以較快得出結(jié)果，凝血級聯(lián)僅需幾分鐘，有關(guān)血小板功能的信息也只需10-30min。PT,APTT,FIB,TT是反映凝血功能的4個常用指標(biāo)，這些指標(biāo)是分散的，孤立的，只能反映凝血級聯(lián)過程中某一孤立部分的信息，不能正確反映凝血級聯(lián)過程的全部情況。血小板計數(shù)對血小板的定量檢驗，并不能反映血小板的功能。PLT聚集混濁度分析法雖是臨床檢測PLT功能的標(biāo)準(zhǔn)方法，但費時、費力、需要熟練的專業(yè)人員操作，而且富含PLT的血漿在低剪切力的狀態(tài)下完成檢測,不能準(zhǔn)確模擬本身的止血狀態(tài)。RCTSonoclot是從過程中提取的“點”，不能反映“面”和“趨勢”，不能通過單一指標(biāo)判斷進(jìn)程！28第二十八頁，共三十三頁。

傳統(tǒng)(Tong)凝血功能檢測

+Sonoclot檢測

+臨床癥狀綜合評估后進(jìn)行輸血治療決策Sonoclot檢驗并不是唯一的、最終的診斷依據(jù)，臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合病人情況及其他檢驗指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。第二十九頁，共三十三頁。其他檢(Jian)測數(shù)據(jù)123456ACT(s)231140180173198403CR6.39.423156.01.0PF2.40.60.71.60.20.2APTT(s)71.230.129.131.348.4>300PT(s)108.313.111.212.112.4TT(s)16.513.311.212.414.4>60FIB(g/L)1.130.972.182.050.921.44PLT（109/L)158.367.915.5111.452.6253.9Heparin(U/ml）0.02////1.71分析凝血因子缺乏，纖維蛋白原水平低下纖維蛋白原水平低下，血小板功能低下血小板功能低下凝血功能和血小板功能均正常外科出血纖維蛋白原水平低下，血小板功能低下殘余肝素的作用對癥治療血漿400ml冷沉淀6U冷沉淀5U血小板1人份血小板2人份二開止血冷沉淀6U血小板1人份魚精