內(nèi)科常見病例分析

關(guān)于內(nèi)科常見病例分析第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病例分析之一［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天現(xiàn)病史：患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，繼之發(fā)熱，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。2第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺語顫增強(qiáng)，叩為濁音，可聞濕性羅音；心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及?；灒篐b130g/L,WBC11.7×109/L,分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×109/L,尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)3第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據(jù)1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰；2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音；3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。二、鑒別診斷(5分)1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺膿腫；3.肺癌。4第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三三、進(jìn)一步檢查(4分)1.X線胸片；2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗四、治療原則(3分)1.抗感染：抗生素；2.對癥治療5第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病例分析之二［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周現(xiàn)病史：患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。6第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三查體：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。7第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據(jù)1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失二、鑒別診斷(5分)1.腫瘤性胸腔積液；2.心力衰竭致胸腔積液；3.低蛋白血癥致胸腔積液；4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

8第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三三、進(jìn)一步檢查(4分)1.胸片；2.胸部B超胸水定位；3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查；4.PPD或血清結(jié)核抗體測定；5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白四、治療原則(3分)1.病因治療：抗結(jié)核藥；2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素9第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病例分析之三［病例摘要］男性，45歲，主訴：反復(fù)黑便三周，嘔血一天現(xiàn)病史：三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。10第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三［病例摘要］查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，眼結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，肺無異常，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分11第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大；3.肝硬化門脈高壓、腹水

(二)診斷依據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）；2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便；3.腹部移動性濁音（+）二、鑒別診斷(5分)1.胃十二指腸潰瘍；2.胃癌；3.肝癌；4.膽道出血12第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三分析三、進(jìn)一步檢查(4分)1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2.影像學(xué)檢查：B超、CT，緩解時可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查四、治療原則(3分)1.禁食、輸血、輸液；2.三腔二囊管壓迫3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血；4.賁門周圍血管離斷術(shù)。13第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病例分析之四［病例摘要］女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時現(xiàn)病史：于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。14第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病例摘要查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。15第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：急性闌尾炎（化膿性）(二)診斷依據(jù)1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛；2.右下腹固定壓痛、反跳痛；3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎、菌??；2.尿路結(jié)石感染；3.急性盆腔炎16第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三分析三、進(jìn)一步檢查(4分)1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)；2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

四、治療原則(3分)1.抗感染治療；2.開腹探查、闌尾切除術(shù)17第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病例分析之五［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月現(xiàn)病史：半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。18第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常19第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三血常規(guī)：Hb89g/L,WBC5.6×109/L。肝功能：ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,

ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ug/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右葉實質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。輔助檢查：20第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)(二)診斷依據(jù)1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降；2.乙型肝炎病史；3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升；4.B超所見二、鑒別診斷(5分)1.轉(zhuǎn)移性肝癌；2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等三、進(jìn)一步檢查(4分)1.上消化道造影，鋇灌腸檢查；2.CT；3.必要時行肝穿刺活檢四、治療原則(3分)1.手術(shù)；2.介入治療；3.肝移植21第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病例分析之六［病例摘要］男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月現(xiàn)病史：五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。22第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；灒貉Ｒ?guī)Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。23第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級；2.高血壓病2級（極高危險組)；3.肺部感染

(二)診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率2.高血壓病2級（極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音24第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三二、鑒別診斷(5分)1.冠心?。?.擴(kuò)張性心肌?。?.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心電圖、超聲心動圖；2.X線胸片，必要時胸部CT；3.腹部B超1分；4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治療原則(3分)1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥；2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥；3.對癥治療：控制感染等25第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病例分析之七［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時現(xiàn)病史：患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包26第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。27第27頁，