中國(guó)醫(yī)改新寄望：超越部門博弈邁向依法治國(guó)

中國(guó)醫(yī)改新寄望超越部門博弈，邁向依法治國(guó)

一醫(yī)改再難，得民心，其實(shí)不難2009年以來(lái)的新醫(yī)改，在經(jīng)過(guò)了六年多探索之后，正式跨入“十三五”時(shí)期。作為專注深入醫(yī)改領(lǐng)域的研究者，我們認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)改現(xiàn)在正迎來(lái)歷史上最好的時(shí)機(jī)，這就是黨中央和國(guó)務(wù)院堅(jiān)定推行的“簡(jiǎn)政放權(quán)，依法治國(guó)”！在這樣的大背景下，中國(guó)醫(yī)改一些多年來(lái)久攻不下的難關(guān)和死結(jié)，終于有了破解的希望。關(guān)于醫(yī)改的無(wú)數(shù)研究、辯論、批評(píng)、報(bào)道，最后各方的共識(shí)通常都是一個(gè)：體制機(jī)制問(wèn)題！然后言說(shuō)者紛紛搖頭，一聲嘆息，無(wú)奈散去。這意味著體制機(jī)制問(wèn)題對(duì)他們來(lái)說(shuō)，是一個(gè)無(wú)可奈何的問(wèn)題。新醫(yī)改以來(lái)的多項(xiàng)政策實(shí)施過(guò)程與結(jié)果，都或多或少地伴隨著理論界的爭(zhēng)議與實(shí)務(wù)界的質(zhì)疑。目前，仍有不少研究者對(duì)醫(yī)改如何推進(jìn)持有不同意見，對(duì)今后醫(yī)改的成效持有一定程度的悲觀態(tài)度。理論界有些觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)改涉及的問(wèn)題已經(jīng)超越醫(yī)療行業(yè)本身，在國(guó)家的大體制問(wèn)題沒(méi)有解決之前，推進(jìn)單個(gè)行業(yè)改革力不從心。實(shí)務(wù)界的一些觀點(diǎn)認(rèn)為，整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)利益鏈條太長(zhǎng)，涉及太多的利益集團(tuán)、太多歷史包袱、太多跨界協(xié)同，宜靜不宜動(dòng)。我們認(rèn)為，醫(yī)改固然艱難，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)誠(chéng)然落后封閉，但是困難永遠(yuǎn)伴隨著機(jī)遇存在，在政策、法治、科技等條件逐步成熟的今天，“實(shí)干興邦”不是一句口號(hào)，而是堅(jiān)韌執(zhí)著的改革者和實(shí)干家們難得的“磨刀石”和歷史機(jī)遇。實(shí)際上，現(xiàn)在破解體制機(jī)制難題的條件已經(jīng)逐漸成熟，其關(guān)鍵就是兩大新力量的加入：一是顛覆級(jí)科技力量（信息化、智能自動(dòng)化等）；二是民眾法律意識(shí)覺(jué)醒力量。產(chǎn)業(yè)變革在很大程度上就是考驗(yàn)我們對(duì)這兩大力量的引導(dǎo)、駕馭技巧，逆用之則民怨沸騰，善用之則摧枯拉朽，完全可以沖破腐朽的陳規(guī)陋習(xí)和既得利益者的阻撓，建立起生機(jī)勃勃的產(chǎn)業(yè)新生態(tài)，獲得老百姓的衷心認(rèn)可。醫(yī)改再難，得民心，其實(shí)不難！我們研究認(rèn)為，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)狀是頂層設(shè)計(jì)煞費(fèi)苦心，中層法律缺失誅心，底層利益內(nèi)耗痛心。一個(gè)產(chǎn)業(yè)要追求繁榮興盛、多方共贏，都需要在三個(gè)核心層面上建立起截然不同的關(guān)鍵依托，歸結(jié)起來(lái)，可以用下面這句話來(lái)表達(dá)：頂層靠設(shè)計(jì)，中層靠法律，底層靠利益。醫(yī)改中最常被提起的熱詞之一正是“頂層設(shè)計(jì)”。從2007年集中反思醫(yī)改開始到現(xiàn)在2016年正好是十年了，公正地說(shuō)，改革各方在頂層設(shè)計(jì)方面的的確確是煞費(fèi)苦心，下了極大的功夫，對(duì)國(guó)際、國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)做出了非常廣泛的研究思考和總結(jié)，現(xiàn)在的很多政策的確不是人們誤以為的“拍腦袋”式?jīng)Q策，而是深思熟慮、反復(fù)權(quán)衡后的選擇，或許有些無(wú)奈，有所取舍，但總體方向已經(jīng)找準(zhǔn)，若能真正落實(shí)，成效可期。“十二五”期間，國(guó)家對(duì)醫(yī)改的真金白銀投入是實(shí)打?qū)嵉摹Ｒ驗(yàn)橐源虻鼗降慕ㄔO(shè)性工作為主，所以，老百姓的直觀感受不深，有時(shí)學(xué)界也會(huì)有誤解。其實(shí)，如果把中國(guó)醫(yī)改與同樣如火如荼的美國(guó)醫(yī)改做個(gè)對(duì)比，可以說(shuō)，“中國(guó)患寡，而美國(guó)患不均”，意思就是中國(guó)醫(yī)改面臨的國(guó)情難題是醫(yī)療資源嚴(yán)重不足和科技條件較低，所以，必須先抓緊建設(shè)，比如，醫(yī)保覆蓋、信息化、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生培養(yǎng)等。到“十三五”，就是向這些投資要回報(bào)、要成果的時(shí)候了?，F(xiàn)在，中國(guó)醫(yī)改已經(jīng)公認(rèn)進(jìn)入深水區(qū)，每一條看似細(xì)微的政策的出臺(tái)或調(diào)整，都會(huì)影響十億甚至百億級(jí)真金白銀的得失，會(huì)促使成百上千家企業(yè)的繁榮或倒閉，更會(huì)造成百萬(wàn)甚至千萬(wàn)百姓家庭返貧致貧甚至人財(cái)兩空。這時(shí)政策的落地落實(shí)，像前面頂層時(shí)期一樣靠“設(shè)計(jì)”就力不從心了，中層必須要有更強(qiáng)大甚至強(qiáng)硬的法律保障，底層必須要有精細(xì)乃至巧妙的利益引導(dǎo)。居于產(chǎn)業(yè)中層的是形形色色的相關(guān)“單位”，不只是醫(yī)院、藥廠、器械單位、藥店等，也包括科技研發(fā)、金融投資機(jī)構(gòu)等，這大醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的幾十萬(wàn)中層“單位”現(xiàn)在面臨的主要困難是這個(gè)行業(yè)缺少長(zhǎng)期穩(wěn)定的國(guó)家“法律”，太多依賴各部門的短期“行政規(guī)定”。而行政規(guī)定的快速變化是難以避免的，會(huì)根據(jù)上級(jí)部門任務(wù)、國(guó)家經(jīng)濟(jì)周期、部門首腦調(diào)動(dòng)等而隨時(shí)發(fā)生，固然可以理解，對(duì)整個(gè)產(chǎn)業(yè)的中層單位而言卻造成了巨大的發(fā)展難題，絕大多數(shù)只好選擇短期逐利的所謂穩(wěn)妥做法，這樣就與頂層設(shè)計(jì)追求高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃形成巨大的沖突，從而國(guó)家宏觀發(fā)展戰(zhàn)略就難以實(shí)現(xiàn)。這里最誅心的是，中層的企業(yè)其實(shí)是最盼望能在一個(gè)穩(wěn)定的政策法律環(huán)境下做長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，其中痛苦無(wú)奈之處，真是遺憾、可嘆。居于產(chǎn)業(yè)底層的是所有的個(gè)人，包括患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、保險(xiǎn)銷售員、軟件工程師等。他們其實(shí)有一個(gè)共同的名字——“老百姓”。醫(yī)生、護(hù)士和患者一樣，都是中國(guó)老百姓的一員。而老百姓需要的其實(shí)很簡(jiǎn)單，一個(gè)字“利”，兩個(gè)字“實(shí)惠”，三個(gè)字“獲得感”。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)不但不必羞于言利，反而因?yàn)闃O為貼近百姓民生而更應(yīng)該注重這個(gè)“利”字。遺憾的是，我國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)現(xiàn)在的底層利益現(xiàn)狀是“醫(yī)患相克”，而不是本應(yīng)該的“醫(yī)患相生”，結(jié)構(gòu)粗放，運(yùn)行粗暴，這樣的沖突局面就造成了本就有限的醫(yī)療資源龐大的內(nèi)耗，嚴(yán)重的浪費(fèi)甚至互相傷害。其中，國(guó)家和個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益損失巨大之處，早已超過(guò)每年萬(wàn)億元的級(jí)別，真是痛心、可惜。我們建議，第一，正面面對(duì)行業(yè)法規(guī)龐雜多變和權(quán)威不足的現(xiàn)實(shí)，加快建立國(guó)家大法，破除各地各相關(guān)主管部門又疲累又無(wú)奈的困境，破除醫(yī)院、企業(yè)和潛在投資者等憂心忡忡無(wú)所適從的困境。中國(guó)醫(yī)療體系是存在若干巨大法律缺口的，立法工作已刻不容緩，只有在有了足夠穩(wěn)定、足夠權(quán)威的國(guó)家大法的保障下，醫(yī)院、企業(yè)和創(chuàng)業(yè)者才會(huì)不急功近利，才敢做長(zhǎng)遠(yuǎn)打算，才會(huì)選擇在科研和服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施上做出重大投資，和國(guó)家一同成長(zhǎng)，一同追求一個(gè)美好的未來(lái)。第二，正面面對(duì)底層醫(yī)患利益沖突已經(jīng)脫軌的現(xiàn)實(shí)，理解包容、巧妙設(shè)計(jì)、大膽改革，善用科技大爆發(fā)時(shí)代的犀利武器，促成國(guó)家產(chǎn)業(yè)底層個(gè)人之間的利益關(guān)系回歸“醫(yī)患相生”的合理軌道。老百姓和醫(yī)生護(hù)士們是沒(méi)有時(shí)間去研究和理解國(guó)家政策的艱難取舍的，他們需要的只是一套科學(xué)合理的利益引導(dǎo)機(jī)制。要做到這一點(diǎn)，衛(wèi)生部門與社保部門的精誠(chéng)合作、在良性博弈中共贏是關(guān)鍵。第三，在一線醫(yī)改工作順序上，我們建議“先?；颊?，再改醫(yī)保，然后救醫(yī)生”。這是完全基于對(duì)我國(guó)目前一線實(shí)際情況與現(xiàn)實(shí)條件進(jìn)行了長(zhǎng)期深入調(diào)研與改革實(shí)操后做出的分析，無(wú)關(guān)理論爭(zhēng)辯，可行性考量最重要。先真正保住患者的權(quán)益，最大好處是能迅速促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定，獲得老百姓擁護(hù)愛戴，為進(jìn)一步深化內(nèi)部體制改革贏得時(shí)間；同時(shí)又能借助患者的力量，從局外有效破除現(xiàn)有既得利益集團(tuán)的阻撓，打破僵局。這一思路，雖然與先行改革公立醫(yī)院的路徑有些差異，但是殊途同歸，見效可能更快。醫(yī)改再難，得民心，其實(shí)不難！二醫(yī)改的法：立法保護(hù)患者五大基本權(quán)利是破解既得利益的利器（一）關(guān)于醫(yī)改涉及的體制機(jī)制問(wèn)題首先，我們斗膽來(lái)看看這個(gè)體制機(jī)制問(wèn)題到底是個(gè)什么“大神”，居然讓萬(wàn)眾束手。既然體制與機(jī)制這兩個(gè)詞總是被同時(shí)提出來(lái)，并且總是并列表達(dá)，那么它們就應(yīng)該是兩個(gè)不能互相替代的詞了，也就方便我們辨義了。據(jù)筆者觀察，所謂“體制”，就是權(quán)力的分配；所謂“機(jī)制”，就是權(quán)力的執(zhí)行。體制問(wèn)題的解決要靠“簡(jiǎn)政放權(quán)”，機(jī)制問(wèn)題的解決就要靠“依法治醫(yī)”。因?yàn)橹袊?guó)今天醫(yī)改的現(xiàn)實(shí)狀況是“權(quán)太多、法太少”，所以，督促“放權(quán)”和加強(qiáng)“立法”是一體兩面，不可或缺，只有同時(shí)落實(shí)才能真正解決問(wèn)題。所謂“體制問(wèn)題”，就是涉及每一項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生工作的各種權(quán)力在各個(gè)部委、廳、局之間的分配問(wèn)題，比如，醫(yī)保的管理權(quán)、監(jiān)督權(quán)、經(jīng)辦權(quán)等權(quán)力在人力資源和社會(huì)保障部門與衛(wèi)生計(jì)生部門之間的分配安排。各個(gè)政府部門，不論出于國(guó)家工作任務(wù)安排，還是出于工作人員勇于任事?lián)?zé)的公心，現(xiàn)實(shí)狀況是權(quán)力的分配安排已經(jīng)是錯(cuò)綜復(fù)雜、剪不斷理還亂。對(duì)待這個(gè)“體制問(wèn)題”，黨中央、國(guó)務(wù)院的態(tài)度已經(jīng)十分鮮明和堅(jiān)決，就是“簡(jiǎn)政放權(quán)”。改革的方法是先做“減法”，那些糾結(jié)爭(zhēng)議的管理權(quán)問(wèn)題其實(shí)有很多已經(jīng)落后于時(shí)代了，的確應(yīng)該先大幅精簡(jiǎn)，放開束縛，只有這樣才能釋放出千千萬(wàn)萬(wàn)從業(yè)者的活力。國(guó)家行政管理機(jī)構(gòu)上下大大小小的行政權(quán)力，來(lái)源絕大多數(shù)是停留在“行政規(guī)定”層面上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是“法律”的授權(quán)。有些行政規(guī)定沒(méi)有經(jīng)歷完整的立法流程，甚至有些連基本的論證都沒(méi)有，屬于“拍腦袋”式的領(lǐng)導(dǎo)意志。這樣的法規(guī)形成體系，固然在我國(guó)改革開放的前期發(fā)揮了更高的效率，一定程度上也避免了官僚主義的冗長(zhǎng)拖拉作風(fēng)，體現(xiàn)了建設(shè)發(fā)展的“魄力”和決心，但是，在國(guó)家發(fā)展到較成熟的階段，就應(yīng)該更多地建設(shè)更嚴(yán)謹(jǐn)、更科學(xué)的國(guó)家管理制度了，法律法規(guī)的出臺(tái)、論證、定期檢驗(yàn)評(píng)估等都應(yīng)隨著時(shí)代的發(fā)展而日趨完善。行政權(quán)力的精簡(jiǎn)和下放，并不一定意味著對(duì)現(xiàn)在管理者的否定和批判，所以，他們完全不必認(rèn)為這是“丟面子”，甚至自己的權(quán)威受到“威脅”，從而表現(xiàn)出緊張甚至消極對(duì)抗的情緒。其實(shí)，體制和權(quán)力的改革經(jīng)常是時(shí)代進(jìn)步的正常表現(xiàn)，有時(shí)由新的科學(xué)技術(shù)促成，比如，醫(yī)療信息化發(fā)展后，很多的監(jiān)管工作就可以通過(guò)電腦和網(wǎng)絡(luò)來(lái)完成，大量的人力和權(quán)力都可以合并精簡(jiǎn)了。一個(gè)典型的例子，就是當(dāng)前由社保部門負(fù)責(zé)的門診慢性病患者的資質(zhì)認(rèn)證工作，這無(wú)疑是一個(gè)巨大的權(quán)力，但其實(shí)對(duì)各地方社保部門來(lái)說(shuō)也是巨大的工作負(fù)擔(dān)，一個(gè)地級(jí)市通常只有幾名專職工作人員，卻要面對(duì)全市數(shù)十萬(wàn)符合要求的患者，累到吐血也不可能做到滿意的效果，結(jié)果就可能是大量老百姓沒(méi)有能夠享受到國(guó)家本來(lái)已經(jīng)賦予她（他）的福利保障，越發(fā)覺(jué)得看病貴。其實(shí)，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，這項(xiàng)審核工作完全可以交給公立醫(yī)院自己完成，社保部門只要設(shè)定好信息平臺(tái)上的審核指標(biāo)和規(guī)則就好了，這樣的簡(jiǎn)政放權(quán)就是患者、醫(yī)院、社保的多贏，并不是對(duì)現(xiàn)在管理者的否定，反而是時(shí)代的進(jìn)步。（二）醫(yī)改立法的緊迫性在為簡(jiǎn)政放權(quán)歡呼之際，我們建議國(guó)家抓緊“醫(yī)改立法”。在最高層級(jí)的源頭上把醫(yī)改基礎(chǔ)夯實(shí)，既能正本清源，又能為醫(yī)改在深水區(qū)前進(jìn)保駕護(hù)航。為什么這么強(qiáng)調(diào)立法的急迫性呢？因?yàn)闊o(wú)“法”有“規(guī)”，不如無(wú)“規(guī)”。首先，我們應(yīng)理解“法與規(guī)”的區(qū)別：前者大，違者必究；后者小，彈性十足。國(guó)際法學(xué)和社會(huì)學(xué)中有一個(gè)幾乎是常態(tài)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在有“規(guī)”而無(wú)“法”的領(lǐng)域，極易出現(xiàn)劣幣驅(qū)逐良幣，導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)凋亡，結(jié)果是甚至還不如沒(méi)有“規(guī)”。中國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的一個(gè)典型例子就是2016年初沸沸揚(yáng)揚(yáng)的藥品監(jiān)管碼事件。國(guó)家食藥監(jiān)總局在切實(shí)保障老百姓用藥安全、探索藥品溯源體系上的努力無(wú)疑是正確的，可惜，這項(xiàng)工作的監(jiān)管當(dāng)時(shí)還處于“行政規(guī)定”層級(jí)，導(dǎo)致一些企業(yè)和醫(yī)院想方設(shè)法偷逃監(jiān)管，降低成本，結(jié)果導(dǎo)致誠(chéng)實(shí)、守信、守法的大型連鎖企業(yè)和醫(yī)院反而經(jīng)營(yíng)成本高于小型違規(guī)企業(yè)，難以為繼。如果能夠?qū)⑦@類問(wèn)題充分論證后，提請(qǐng)全國(guó)人大等相關(guān)立法機(jī)關(guān)正式立法，全國(guó)實(shí)施時(shí)嚴(yán)格按照各項(xiàng)國(guó)家法律的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)法，那么，相信那些慣于偷雞摸狗、違規(guī)經(jīng)營(yíng)的企業(yè)就沒(méi)有膽量去違法了，那些良心經(jīng)營(yíng)的優(yōu)秀企業(yè)也就會(huì)從抵制轉(zhuǎn)變?yōu)橹С至恕＿@樣的從“規(guī)”到“法”的轉(zhuǎn)變，就是國(guó)家治理中從“劣幣驅(qū)逐良幣”到“優(yōu)勝劣汰”的轉(zhuǎn)變。醫(yī)改相關(guān)立法的核心要素包括以下幾點(diǎn)。（1）民主立法為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域利益相關(guān)方各自的合法利益保護(hù)，實(shí)現(xiàn)多方最大的共同利益，需要制定醫(yī)改方面的法律規(guī)則。在制定規(guī)則時(shí)，需要廣泛聽取相關(guān)利益方的意見與建議，不應(yīng)由任何一方自行設(shè)計(jì)醫(yī)改規(guī)則。只有這樣進(jìn)行的頂層設(shè)計(jì)與改革規(guī)則，才能解決相關(guān)部門利益博弈的死結(jié)。（2）權(quán)力清單對(duì)每一項(xiàng)監(jiān)管權(quán)力進(jìn)行清晰的界定和授予。（3）法律權(quán)威性法律是嚴(yán)肅的，是由立法者綜合各方信息后反復(fù)權(quán)衡而制定的，不容單方執(zhí)行者隨意解讀甚至修改，更不能朝令夕改。（4）執(zhí)法能力在醫(yī)療領(lǐng)域，執(zhí)法的技術(shù)工具對(duì)法律法規(guī)的實(shí)施具有決定性作用。立法機(jī)構(gòu)應(yīng)避免制定沒(méi)有實(shí)際執(zhí)法能力的法律法規(guī)，否則違法者得不到懲罰時(shí)反而會(huì)變相刺激違法行為的發(fā)生，使改革的努力“流產(chǎn)”?！疤煜轮虏浑y于立法，而難于法之必行。”醫(yī)改新時(shí)代的重要任務(wù)之一是提高執(zhí)法機(jī)構(gòu)的執(zhí)法能力，尤其是執(zhí)法機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力。（三）醫(yī)改立法最緊迫的任務(wù)是保護(hù)“患者五權(quán)”各種各樣的醫(yī)改模式都需要某個(gè)行政主管部門來(lái)研究制定改革規(guī)則，這本身沒(méi)有什么問(wèn)題，但是在當(dāng)下醫(yī)改立法嚴(yán)重不足的情況下，就很難要求任何一個(gè)行政部門制定相關(guān)規(guī)則時(shí)考慮其他部門的權(quán)力，更重要的是，這些醫(yī)改規(guī)則嚴(yán)重忽視患者權(quán)利。實(shí)際情況就變成醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里的行政管理部門都盡可能地爭(zhēng)取由自己來(lái)主導(dǎo)醫(yī)改方案的制定與實(shí)施，卻無(wú)意中把患者的權(quán)利保護(hù)問(wèn)題忽略了。這就造成了一個(gè)非常令人遺憾的現(xiàn)實(shí)，在醫(yī)療領(lǐng)域，患者作為一個(gè)普通的消費(fèi)者，其權(quán)利被大幅剝奪了。我們近期頻繁地看到重磅級(jí)的醫(yī)改方案，很多都是改善患者“利益”的優(yōu)秀改革方案。不過(guò)，這些方案還不是為患者爭(zhēng)取“權(quán)利”，是給予式的“授人以魚”，不是“授人以漁”。給予利益只能“授人以魚”，給予權(quán)利才能“授人以漁”！其實(shí)，筆者認(rèn)為，圍繞患者權(quán)利的醫(yī)改立法可能是破解當(dāng)前嚴(yán)重的部門利益博弈死結(jié)的絕妙鑰匙。以患者為中心的醫(yī)改是最不易出錯(cuò)的改革方向，雖慢但穩(wěn)。當(dāng)“主人”站起來(lái)以后，各個(gè)爭(zhēng)當(dāng)“代理公仆”的部門才能接受自己正確的定位。筆者認(rèn)為，患者有五項(xiàng)基本權(quán)利應(yīng)得到保護(hù)與尊重，①財(cái)產(chǎn)權(quán)，凡是患者付費(fèi)購(gòu)買的，就是患者受法律保護(hù)的合法私有財(cái)產(chǎn)。包括處方和治療方案等有形與無(wú)形資產(chǎn)。②知情權(quán)，醫(yī)院、醫(yī)生、社保機(jī)構(gòu)、藥店等必須給患者提供其所應(yīng)掌握的所有信息，拒絕提供者違法。③選擇權(quán)，患者有說(shuō)“要”的權(quán)利。比如，社保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)。④拒絕權(quán)，患者有說(shuō)“不”的權(quán)利。我們不妨頭腦風(fēng)暴一下，患者是否可以對(duì)公立醫(yī)院或者公立社保說(shuō)不？如果不允許，是為什么不允許？⑤監(jiān)督權(quán)，患者有參與對(duì)醫(yī)院、藥廠等部門和人員的評(píng)估考核的權(quán)利。如果我們能夠深入理解并處理好這些權(quán)利，很多改革難題就迎刃而解了。比如，“處方壟斷”問(wèn)題。這個(gè)難題困擾了無(wú)數(shù)業(yè)內(nèi)企業(yè)，也阻礙了數(shù)不清的創(chuàng)業(yè)公司和投資進(jìn)入醫(yī)療和大健康領(lǐng)域。處方被“鎖死”在大醫(yī)院里，難以外流，院外的各類企業(yè)（IT、藥店、電商等）只好想方設(shè)法去對(duì)大醫(yī)院進(jìn)行公關(guān)來(lái)獲取處方，甚至催生了許多不法行為。其實(shí)，這一切甚至有些可笑，因?yàn)椤疤幏健北緛?lái)就應(yīng)該是患者的私有財(cái)產(chǎn)，是患者支付了診療費(fèi)后購(gòu)買來(lái)的有價(jià)值的信息，與買了一個(gè)軟件或者CD沒(méi)有任何區(qū)別。這個(gè)財(cái)產(chǎn)的屬性是十分清晰的，是神圣不可侵犯的。可笑亦可悲的是，我們沒(méi)有任何法律法規(guī)去保障患者的這個(gè)私有財(cái)產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)，也沒(méi)有人去提醒患者伸張其合法權(quán)利，反而是看到各地醫(yī)院都能夠自行出臺(tái)內(nèi)部規(guī)定禁止處方外流，醫(yī)院習(xí)以為常，患者也逆來(lái)順受。如果我們能夠?qū)⑦@個(gè)問(wèn)題論證清楚，取得共識(shí)，提請(qǐng)全國(guó)人大立法委正式立法，明確患者對(duì)處方的產(chǎn)權(quán)，從法律高度上禁止醫(yī)院自行規(guī)定不給患者處方，那么，這個(gè)著名的“處方壟斷”難題是不是就迎刃而解了呢？再如“社保對(duì)接”難題。這也是一個(gè)阻礙無(wú)數(shù)投資和熱血?jiǎng)?chuàng)業(yè)者進(jìn)入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的難題，絕對(duì)可以稱為醫(yī)改界的“哥德巴赫猜想”。幾乎每一個(gè)有志于投身大健康產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)業(yè)者，都會(huì)被質(zhì)疑“你們能和社保對(duì)接嗎？”而這些創(chuàng)業(yè)者通常都很無(wú)奈。這個(gè)難題有沒(méi)有根本的解法呢？其實(shí)是有的。我們?nèi)绻軌蛘撟C清楚“患者五權(quán)”中的“選擇權(quán)與拒絕權(quán)”，就可以發(fā)現(xiàn)，所謂的“社保對(duì)接難題”其實(shí)和“處方壟斷難題”一樣是個(gè)偽命題和“紙老虎”。我們甚至可以大膽地設(shè)想一下，患者是否可以有權(quán)拒絕社保呢？患者是否可以有權(quán)要求社保把本人應(yīng)得的福利變現(xiàn)返還或轉(zhuǎn)入自己指定的其他保障項(xiàng)目呢？社會(huì)學(xué)研究表明，在一個(gè)國(guó)家的任何領(lǐng)域，沒(méi)有“拒絕權(quán)”的社會(huì)關(guān)系最可能的后果就是兩敗俱傷，于國(guó)于民都是最大的悲劇。綜上所述，醫(yī)改任重道遠(yuǎn)，在簡(jiǎn)政放權(quán)、依法治國(guó)的大好環(huán)境下，應(yīng)抓緊推進(jìn)醫(yī)改相關(guān)的立法工作，尤其是以保障患者權(quán)利為中心的立法工作。同時(shí)，我們強(qiáng)烈呼吁國(guó)務(wù)院法制辦、全國(guó)人大立法委等機(jī)構(gòu)深入?yún)⑴c醫(yī)改研究，引領(lǐng)醫(yī)改立法。三醫(yī)改的術(shù)：學(xué)學(xué)“包產(chǎn)到戶”，打造“健康包產(chǎn)到戶”從中國(guó)國(guó)家改革史的角度來(lái)看，今天醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的困境似曾相識(shí)：醫(yī)院動(dòng)機(jī)扭曲，醫(yī)保有心無(wú)力；商保越賣越賠，基層越忙越虧；患者無(wú)人可信，市長(zhǎng)無(wú)計(jì)可施……這多么像十一屆三中全會(huì)前的農(nóng)村生產(chǎn)問(wèn)題啊。那么，我們能不能從國(guó)家改革30多年的歷史經(jīng)驗(yàn)中找到醫(yī)改的出路呢？我們認(rèn)為，今天醫(yī)改的難題也可以借鑒30多年前的國(guó)家重大選擇，借鑒“包產(chǎn)到戶”的改革精髓，拋開部門職能等思維枷鎖，以每一位患者的得失利益為每一項(xiàng)醫(yī)改措施的根本設(shè)計(jì)指針，以“戶”為唯一單位進(jìn)行測(cè)算、考核和改革。這樣，才能讓頂層設(shè)計(jì)擁有底層的基礎(chǔ)，也許能夠?yàn)槲覀兇蜷_一扇新的窗戶，有希望走出今天的困局。醫(yī)改的“術(shù)”是戰(zhàn)術(shù)的術(shù)、技術(shù)的術(shù)。拋開體制機(jī)制的爭(zhēng)論，純從技術(shù)、戰(zhàn)術(shù)的方向來(lái)深入分析，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在醫(yī)改的很多（如果不是所有）難題，其實(shí)根子上都指向一個(gè)令人尷尬的現(xiàn)實(shí)：在中國(guó)，沒(méi)有一個(gè)強(qiáng)大的專業(yè)機(jī)構(gòu)真正為患者的“長(zhǎng)期”健康狀況操心。目前的狀況，必須承認(rèn)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本是只關(guān)注患者的“短期”治療行為，沒(méi)有多少“長(zhǎng)期”的成分。對(duì)此，社保是有動(dòng)力沒(méi)實(shí)力，醫(yī)院是有實(shí)力沒(méi)動(dòng)力。所謂醫(yī)改的“健康包產(chǎn)到戶”，指的是一定要找到一個(gè)強(qiáng)大的專業(yè)機(jī)構(gòu)為患者這個(gè)“戶”的“長(zhǎng)期”整體健康狀況負(fù)責(zé)，而且，這個(gè)負(fù)責(zé)不能是口頭上的、道義上的，必須是真金白銀的法律鎖定的“負(fù)責(zé)”！無(wú)論我們把患者看作一個(gè)個(gè)“用戶”還是“賬戶”，都應(yīng)該把所有的生產(chǎn)力的落實(shí)細(xì)化到每一個(gè)“戶”，而不是現(xiàn)在的每一個(gè)“單位”（如醫(yī)院、藥店）?；蛟S社保會(huì)覺(jué)得委屈，覺(jué)得我們已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了社保服務(wù)到“戶”，但現(xiàn)實(shí)是，我們僅僅實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)管理層面的到戶，在更重要的個(gè)人健康促進(jìn)工作和個(gè)人醫(yī)保費(fèi)用合理化管理方面還差得很遠(yuǎn)。真正的“健康包產(chǎn)到戶”實(shí)現(xiàn)時(shí)，每一戶老百姓的醫(yī)療、藥品、花費(fèi)都有強(qiáng)大的專業(yè)機(jī)構(gòu)圍繞著她（他）服務(wù)。患者越健康、吃藥越少、住院越少、花錢越少，整體健康狀況越穩(wěn)定無(wú)憂，這些機(jī)構(gòu)越高興，越會(huì)給負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生和藥廠更多報(bào)酬。乍一看這就應(yīng)該是社保的定位，可惜的是，在我們現(xiàn)實(shí)的國(guó)情下，社保部門的法定職能主要是基金的收繳支付和監(jiān)管，并不具有完成這一重任的人力物力，因?yàn)?，這個(gè)重任的核心就是“到戶”，管理和服務(wù)要到戶，監(jiān)督也要到戶。目前，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員配置是以醫(yī)院、藥店等大小單位為管理目標(biāo)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有能管理細(xì)化深入每一戶參保人。在發(fā)達(dá)國(guó)家，這一職能要么是由從業(yè)人員數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，要么通過(guò)建立更加龐大的政府經(jīng)辦協(xié)作網(wǎng)絡(luò)來(lái)完成。無(wú)論采取哪種國(guó)家戰(zhàn)略，這個(gè)職能是不可或缺的，否則國(guó)家社會(huì)保障基金就會(huì)被巨額浪費(fèi)，危害社會(huì)穩(wěn)定。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這個(gè)機(jī)構(gòu)必須是強(qiáng)大的，同時(shí)必須是高度專業(yè)的，因?yàn)樗枰揞~的投資去開發(fā)各種各樣的工具來(lái)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，它的監(jiān)督能力必須是達(dá)到“主動(dòng)”和“精準(zhǔn)”的程度。監(jiān)督能力不是從天上掉下來(lái)的，是依靠對(duì)軟件、硬件的實(shí)打?qū)嵉匾龑?dǎo)開發(fā)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，就像交通秩序管理中的十字路口的攝像系統(tǒng)一樣，既需要攝像頭等硬件的突破，也需要海量影像分析等軟件的突破，而這些技術(shù)的突破性進(jìn)展，就使更精細(xì)的管理交通秩序成為可能，進(jìn)而促進(jìn)了駕照評(píng)分體系等政府交通法規(guī)的升級(jí)改良，完美實(shí)現(xiàn)了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)與政府工作的和諧共贏。四醫(yī)改的道：澄清對(duì)“公益性”的嚴(yán)重爭(zhēng)議在涉及公立醫(yī)院改革中，公立醫(yī)院的“公益性”問(wèn)題爭(zhēng)議很大。這里有兩個(gè)問(wèn)題需要澄清：一是公益性行業(yè)就不要?jiǎng)?chuàng)造財(cái)富嗎？二是公益性行業(yè)里的工作人員就必須要做出自我犧牲嗎？否則就是不講職業(yè)道德嗎？首先，公益性是財(cái)富的“分配”屬性，財(cái)富的“創(chuàng)造”與公益性是不沖突的。一個(gè)堅(jiān)持公益性的醫(yī)院，只要它創(chuàng)造財(cái)富的過(guò)程是合法的，而且所創(chuàng)造的財(cái)富是分配給社會(huì)和大眾的，那么它就是一個(gè)合格的公益性醫(yī)院。在這兩個(gè)前提滿足時(shí)，它的管理越有效率，成本和浪費(fèi)控制得越好，創(chuàng)造出的結(jié)余越多，它對(duì)社會(huì)、對(duì)老百姓的貢獻(xiàn)就越大，它的公益性就體現(xiàn)得越好。其次，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出問(wèn)題的主要是創(chuàng)造財(cái)富的“過(guò)程”。其主要原因在很多政府文件里已經(jīng)清晰指出，就是它的“逐利機(jī)制”，具體說(shuō)就是我們沒(méi)設(shè)計(jì)好各個(gè)層級(jí)的逐利機(jī)制問(wèn)題，不幸造成了醫(yī)生個(gè)人、科室小集體、醫(yī)院大集體三個(gè)層級(jí)對(duì)利益的追逐形式，形成了十分扭曲的利益集團(tuán)，這些利益集團(tuán)經(jīng)常與患者和國(guó)家的利益相違背。為了體現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，必須要破除這樣的“逐利機(jī)制”。最大的難題和挑戰(zhàn)在于如何巧妙設(shè)計(jì)一個(gè)符合國(guó)情、承認(rèn)現(xiàn)實(shí)、尊重人性、合乎情理、利益一致的生產(chǎn)關(guān)系，探索出一條醫(yī)生、醫(yī)院、患者、藥企、社保、國(guó)家等多方共贏的行業(yè)發(fā)展路徑，改變這個(gè)行業(yè)似乎永恒難解的“利益沖突”困境。最后，醫(yī)生也是普通人，是專業(yè)技術(shù)人才的一個(gè)分支；醫(yī)師是一個(gè)工種，和軟件工程師、律師、教師等沒(méi)有區(qū)別。如果一定要站在道德高地上去居高臨下地批判和要求這個(gè)行業(yè)，那么最現(xiàn)實(shí)的后果就會(huì)是沒(méi)有多少人愿意當(dāng)醫(yī)生了，畢竟養(yǎng)家糊口是每一個(gè)人最基本的生存所需。而“生存權(quán)”是最基本的人權(quán)，沒(méi)有任何人有權(quán)利去要求另一個(gè)人犧牲基本人權(quán)。尊重基本人權(quán)是一個(gè)國(guó)家和社會(huì)現(xiàn)代文明發(fā)達(dá)程度的重要指標(biāo)。在哲學(xué)領(lǐng)域著名的“三生論”中，世界上所有人的追求可以分為三個(gè)層次：生存、生活、生命！用中文可以解讀為“生存的危機(jī)、生活的質(zhì)量、生命的意義”。在蕓蕓眾生對(duì)三個(gè)層次的追求中，絕大多數(shù)的人都是在前兩個(gè)層次中，極少的人能夠在人生的不惑或知天命之年終于超越，晉入對(duì)生命意義追求的境界，對(duì)改善“生活質(zhì)量”的追求是世界常態(tài)、人生常態(tài)。對(duì)醫(yī)師這個(gè)職業(yè)來(lái)說(shuō)，“努力工作、提升手術(shù)技藝、升職加薪”等都是追求改善“生活質(zhì)量”的現(xiàn)象，是第二層次人生追求的體現(xiàn)，是正常的、良性的。而這個(gè)職業(yè)的一些進(jìn)階追求，如“濟(jì)世、救民、大愛、無(wú)私、奉獻(xiàn)”等，是人生第三層次（也就是最高境界）的追求，本來(lái)就是全世界極少人能真正做到的。我們當(dāng)然可以把它作為一種理想期許來(lái)反復(fù)宣傳，但是否應(yīng)作為國(guó)家治理體制機(jī)制和單位績(jī)效考核的具體標(biāo)準(zhǔn)，十分值得懷疑和警惕。尤其應(yīng)注意的是，如果我們是自己站在岸邊要求其他人做出犧牲，那更不公平。