病例分享-1例重癥急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持治療(11-24)

病例共享—1例SAP患者的養(yǎng)分支持治療天津南開醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科邵偉2014-11-24

病例（第一次住院：14-6-13～14-6-15）患者王某某，女性，52歲。既往骨結(jié)核病史20余年，腰椎間盤突出癥病史3年（服用祛痛片、金烏骨通膠囊）。20年前左上肢骨折行手術(shù)治療后痊愈，13年前因腸梗阻行手術(shù)治療（具體術(shù)式不詳)。血脂？急性腹痛伴惡心嘔吐1天。患者于入院前1天吃花生后出現(xiàn)上腹部難過，伴腹脹、惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，于外院門診查血常規(guī)WBC：16.11*109/L，腹CT示：胰腺腫大，胰周滲出。賜予簡潔處理后患者癥狀稍緩解回家。回家后2小時再發(fā)腹痛，就診予我院，B超示：脂肪肝、胰腺炎，收入外科。病例（第一次住院：14-6-13～14-6-15）轉(zhuǎn)科緣由：腹痛狀況、心率呼吸變更、CT復(fù)查。入科狀況：T38.3℃R37次/分P123次/分Bp134/90mmHg呼吸急促腹部飽滿全腹散在壓痛拒按腸鳴弱化驗檢查：依據(jù)APACHEⅡ評分、Ranson評分、BISAP評分、CTBalthazar分級等指標(biāo)推斷AP的嚴峻程度和預(yù)后。血AMY：293U/L尿AMY﹥12500U/LTG：20.76mmol/LCHOL：11.42mmol/LGlu：18.00mmol/LCa：1.29mmol/L

WBC：10.10*109/LCRP：287mmol/L血氣分析PH：7.31

PaO2：65mmHg

TBIL：3.70mmol/LDBIL：1.30mmol/LBUN：8.81mmol/LCr：42umol/L轉(zhuǎn)科后診斷重癥急性胰腺炎SIRSARDS高脂血癥腸梗阻術(shù)后（具體術(shù)式不詳)APACHEⅡ12分治療方案病因治療：血液凈化（家屬因經(jīng)濟緣由拒絕）非手術(shù)治療：①限制性液體復(fù)蘇、血流淌力學(xué)監(jiān)測②胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療③臟器功能的支持④中醫(yī)中藥等抗生素應(yīng)用：未運用抗生素緣由：SIRS、病因非膽源性因素、影像學(xué)未證明存在明確的壞死出血

——患者病情未見明顯改善，患者家屬因醫(yī)保問題要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委熤改辖庾x：抗生素運用

業(yè)已證明，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率。因此，對于非膽源性AP不舉薦預(yù)防運用抗生素。對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)運用抗生素。

——《中國急性胰腺炎診治指南》（2013年，上海）其次次入院前診治經(jīng)過葫蘆島市中心醫(yī)院血液凈化中藥通里攻下盆腔穿刺引流（？）頭孢地嗪抗感染——病情未見緩解，且腹部癥狀較前加重，腹脹、腹痛明顯，伴呼吸困難，進而再入院。病例（其次次住院：14-6-20～14-9-11）腹痛明顯T38℃R27次/分P130次/分全腹散在壓痛、反跳痛及肌驚惶腹脹，腸鳴弱，膀胱內(nèi)壓21cmH2O盆引血性外院胸腹CT（2014-6-19）：1、雙肺內(nèi)炎變，右下肺膨脹不良，右肺舌段慢性炎癥，提示合并支擴。左側(cè)胸腔少量積液。2、胰腺炎化驗檢查血常規(guī)：WBC30.6×109/L，G%86.4%，Hb66g/L，PLT206×109/L血糖：11.6mmol/L腎功能：BUN5.57mmol/L，Cr46.4umol/L電解質(zhì)：K2.7mmol/L，Na142mmol/L血氣分析：FiO237%，pH7.50，PO260mmHg，PCO238mmHg，HCO329.6mmol/L，BE6.1mmol/L，Lac0.7mmol/L（氧合指數(shù)162）

入院診斷重癥急性胰腺炎（出血壞死型）腹腔感染急性呼吸衰竭ARDS肺炎腸梗阻術(shù)后左上肢骨折術(shù)骨結(jié)核腰椎間盤突出癥APACHEⅡ21分治療液體復(fù)蘇、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、限制血糖；改善患者氧合，必要時運用呼吸機（6-23）；限制炎癥；血液凈化？養(yǎng)分支持；中藥清胰陷胸湯胃注、灌腸，血塞通靜脈輸注；外科處理：膽囊、腹腔穿刺；抗生素治療……抗生素治療國際胰腺病學(xué)會支持對CT證明的ANP患者預(yù)防性運用廣譜抗生素以期降低感染率,舉薦程度為A級2005年發(fā)表的英國指南則認為當(dāng)胰腺壞死小于30%時其感染的機率小，舉薦在胰腺壞死大于30%時預(yù)防性運用抗生素2006年和2007年美國最新的兩個指南也提出沒有證據(jù)支持無胰腺壞死的SAP能從預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療中獲益抗生素治療對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)運用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物。舉薦方案：①碳青霉烯類；②青霉素+p一內(nèi)酰胺酶抑制劑；③第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；④喹諾酮+抗厭氧菌。療程為7～14d，特殊狀況下可延長應(yīng)用時間。養(yǎng)分治療第一次入院：住院時間短未予考慮其次次入院：腸外養(yǎng)分（糖+氨基酸+克凌諾+電解質(zhì)+微量元素+維生素）25-30Kcal/Kg/d同時評估腸內(nèi)養(yǎng)分可能性克凌諾的特點單不飽和脂肪酸+維生素E，雙重抗氧化功能。既不促炎，也不抑炎，支持正常的免疫功能。對肝臟功能影響小。供應(yīng)機體必需脂肪酸。全合一溶液中的穩(wěn)定性好。對血糖影響小。腸內(nèi)養(yǎng)分主要問題不利之處：1、腹脹腹痛，腹內(nèi)壓高達甚至超過15mmHgAGI分級II級以上2、腸鳴音差有利之處：1、血流淌力學(xué)穩(wěn)定，未運用血管活性藥物2、胃腸道完整能否開展腸內(nèi)養(yǎng)分？答案：能緣由：1、患者血液動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)養(yǎng)分禁忌癥2、不存在休克或運用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇狀況目的：1、藥理作用>養(yǎng)分支持作用2、假如有25%經(jīng)腸養(yǎng)分可基本維護腸粘膜屏障的完整性

成年危重患者養(yǎng)分評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外養(yǎng)分學(xué)會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761能否開展腸內(nèi)養(yǎng)分？答案：能AGIⅢ級的處理：1、監(jiān)測和處理IAH(1D)。2、解除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。3、避開賜予早期的腸外養(yǎng)分（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。4、需常規(guī)嘗試性賜予少量的腸內(nèi)養(yǎng)分(2D)。復(fù)原腸功能：乳果糖，中藥，新斯的明足三里穴位注射嘗試腸內(nèi)養(yǎng)分：入院其次天百普素62.5g+水500ml不成功置入鼻腸管：入院第三天說做就做說做就做6-22置入腸內(nèi)養(yǎng)分管予百普素62.5g+水500ml治療。遇到的問題？經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分治療后，患者腹脹腹痛加重，持續(xù)脹痛不緩解，why？腸道狀況6.30緣由分析胰腺炎：

1、壞死、滲出、感染刺激腹膜或腸管引起麻痹性腸梗阻；2、消化道激素分泌紊亂。其他：1、既往腸結(jié)核，行部分腸切除，回腸與升結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。有無粘連性腸梗阻？下一步怎么辦？停止腸內(nèi)養(yǎng)分請外科會診考慮患者目前梗阻為重癥急性胰腺炎與既往腸結(jié)核腸粘連混合因素所致。治療：1、通便以灌腸為主，避開運用胃管注入通便藥物；2、建議手術(shù)治療，但風(fēng)險極大；3、可加用針灸治療；4、可行腸梗阻導(dǎo)管治療。家屬的看法？依據(jù)外科會診看法，聯(lián)系家屬交代病情，家屬拒絕手術(shù)治療，要求保守治療。只能行腸梗阻導(dǎo)管治療：緊急請內(nèi)鏡中心會診，考慮患者CT未見明確的梗阻部位，且以積氣為主，腸梗阻導(dǎo)管治療效果不志向，建議接著通里攻下治療。病情進展誘發(fā)喘憋進一步加重——氣管插管，呼吸機協(xié)助呼吸，且須要較高的壓力維持潮氣量。出現(xiàn)休克，血流淌力學(xué)不穩(wěn)定?；颊吒姑洺掷m(xù)不緩解，膀胱壓較高，持續(xù)維持在20cmH2O以上，且腹痛加劇。患者是否還有出路？反復(fù)多科室會診——置入腸梗阻導(dǎo)管（7-2）：呼吸機支持，內(nèi)鏡中心，置管成功。7.8效果如何腸梗阻導(dǎo)管置入后的治療經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管減壓，并通過腸梗阻導(dǎo)管運用中藥及硫酸鎂治療經(jīng)鼻胃管開展腸內(nèi)養(yǎng)分腸梗阻導(dǎo)管治療一周后，患者腹脹顯著緩解，接著腸內(nèi)養(yǎng)分，患者無不適，漸漸加量急性胰腺炎的養(yǎng)分支持輕癥AP患者如無惡心嘔吐、且腹痛已緩解，即可起先經(jīng)口飲食（有條件舉薦，證據(jù)質(zhì)量中）輕癥AP患者起先予以低脂固體飲食與無渣流食同樣平安（有條件舉薦，證據(jù)質(zhì)量中）重癥AP患者舉薦腸內(nèi)養(yǎng)分以預(yù)防感染并發(fā)癥。應(yīng)避開腸外養(yǎng)分，除非是腸內(nèi)途徑無法運用，不耐受，或無法滿足熱卡需求（強舉薦，證據(jù)質(zhì)量高）經(jīng)鼻胃內(nèi)養(yǎng)分和經(jīng)鼻空腸內(nèi)養(yǎng)分的療效和平安性類似（猛烈舉薦，證據(jù)質(zhì)量中）美國胃腸病學(xué)會：急性胰腺炎的處理指南（2013）

AmericanCollegeofGastroenterologyGuideline:

ManagementofAcutePancreatitis

AmJGastroenterol.2013Sep;108(9):1400-15;1416.腸內(nèi)養(yǎng)分治療后患者狀態(tài)腹脹緩解，胃腸道水腫消退，膀胱壓降至10cmH2O柱以下。呼吸狀態(tài)改善，腸內(nèi)養(yǎng)分開展一周后順當(dāng)脫機。蛋白水平平穩(wěn)，周身水腫消退在主動穿刺引流及腹腔沖洗的基礎(chǔ)上，患者感染的得到限制7.17腹脹緩解8.21腹脹緩解治療前后蛋白變更狀況持續(xù)輸注白蛋白或血漿維持未再運用白蛋白2014-08-06患者因腹腔感染手術(shù)治療手術(shù)名稱：剖腹探查+腸粘連松解+胰腺壞死組織清除+末段回腸造瘺術(shù)手術(shù)后，拔除胃管，腸梗阻導(dǎo)管尖端退入空腸，經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管賜予腸內(nèi)養(yǎng)分補充手術(shù)描述探查見：腹腔內(nèi)粘連嚴峻，小腸、腸系膜多處粘連成角，細致分別粘連后，見肝臟正常大小，顏色暗紅，未見腫物及結(jié)節(jié)樣變更，盆腔小腸及系膜粘連致密，部分小腸擴張明顯。分別降結(jié)腸側(cè)腹膜，探及胰體尾下方膿腔形成，腔內(nèi)大量膿液及壞死組織，吸凈膿液后、取凈膿腔內(nèi)壞死組織，逐一縫扎出血點。分別結(jié)腸脾曲系膜，探及胰頭下方膿腔形成，腔內(nèi)大量膿液及壞死組織，吸凈膿液后、取凈膿腔內(nèi)壞死組織，逐一縫扎出血點。因盆腔粘連、水腫嚴峻，確定行末段回腸造瘺術(shù)。環(huán)形切開左側(cè)麥?zhǔn)宵c皮膚，直徑約4cm，逐步切開腹壁各層組織，十字形切開腹膜，將末段回腸距回盲部100cm處腸袢自切口提至腹壁，行雙腔造瘺。2014-09-11患者轉(zhuǎn)出ICU（82天，呼吸機運用4周）2014-10-18患者痊愈出院轉(zhuǎn)歸探討1、腸內(nèi)養(yǎng)分的重要性2、喂養(yǎng)方式的選擇3、養(yǎng)分成分的選擇4、腸內(nèi)養(yǎng)分的順當(dāng)實施養(yǎng)分支持方式外科重癥病人：80%可耐受TEN；10%可接受混合形式EN+PN；

10%無法耐受EN，只能TPN.中國重癥加強治療病房危重患者養(yǎng)分支持指導(dǎo)看法（2006）全面、均衡，符合生理

提高機體免疫力經(jīng)濟、安全保護肝臟功能腸內(nèi)營養(yǎng)維護胃腸道結(jié)構(gòu)和功能降低高分解代謝何種養(yǎng)分支持途徑？鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等腸內(nèi)養(yǎng)分：鼻空腸管幽門后喂養(yǎng)養(yǎng)分物干脆進入十