AKI的定義診療和治療

AKI定義、診療及治療AKI的定義診療和治療第1頁目更新觀念，提升認(rèn)識；了解新指標(biāo)，早期做診療；應(yīng)用新技術(shù)，早期做干預(yù)。AKI的定義診療和治療第2頁流行病學(xué)Itoccursin5%ofallhospitalizedpatientsand35%ofthoseinintensivecareunits

Mortalityishigh:upto75–90%inpatientswithsepsis35–45%inthosewithoutAKI的定義診療和治療第3頁

Medianhospitallengthofstay(LOS)stratifiedbysingleacuteorgansystemdysfunction(AOSD),includingacuterenalfailure(ARF).

AKI的定義診療和治療第4頁AcuteKidneyInjuryAcuteRenalFailureAKI的定義診療和治療第5頁ARF定義提出thefirstdescriptionofARFtermedischuriarenalis,wasbyWilliamHeberdenin1802；namedacuteBright’sdisease,waswelldescribedinWilliamOsler’searlyworks(1909)；DuringWorldWarIthesyndromewasnamed‘WarNephritis’；WorldWarII,BywatersandBeall，crushsyndrome；HomerW.Smithwhoiscreditedwiththeintroductionoftheterm‘ARF’in1951.BY,atleast35definitionsintheliterature。急性腎衰竭是指腎小球濾過功效在數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)快速降低而引發(fā)以水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及含氮廢物蓄積為主要特征一組臨床綜合癥。AKI的定義診療和治療第6頁RIFLE分級年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制訂了ARFRIFLE分級診療標(biāo)準(zhǔn)。BellomoR,etal.CritCare;8:R204-R212AKI的定義診療和治療第7頁AKI定義提出必要性Chertow等研究表明,血肌酐上升26.5μmol/L可使病死率上升4.1倍。大量臨床研究顯示,腎功效輕度損傷即可造成AKI發(fā)病率及病死率增加。AKI的定義診療和治療第8頁AKI定義

年,急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)于荷蘭阿姆斯特丹召開了急性腎衰竭研討會，提議將ARF更名為AKI。AKIN將AKI定義為:病程在3個月以內(nèi)，包含血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢驗所見腎臟結(jié)構(gòu)與功效異常。AKI診療標(biāo)準(zhǔn)為:腎功效在48h內(nèi)突然減退,表現(xiàn)為最少兩次血肌酐升高絕對值≥26.5μmol/L;或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%;或尿量<0.5ml/(kg·h),時間超出6h（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）。IntJArtifOrgans,,30(5):373-376.AKI的定義診療和治療第9頁AKI分期診療標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期絕對升高≥26.5μmol/L或相對升高≥50%＜0.5ml/(Kg·h)(時間＞6h)2期相對升高＞200%-300%＜0.5ml/(Kg·h)(時間＞12h)3期相對升高＞300%或在≥353.6μmol/L基礎(chǔ)上再急性升高≥44.2μmol/L少尿[＜0.5ml/(Kg·h)]×24h或無尿[＜0.3ml/(Kg·h)]×12hIntJArtifOrgans,,30(5):373-376.AKI的定義診療和治療第10頁AKI分期與預(yù)后CritCareMed，，34（7）：1913－1917．

AKI的定義診療和治療第11頁CritCareMed，，34（7）：1913－1917．AKI分期與預(yù)后RiskInjuryFailure%%%%%%9.1%5.2%3.7%AKI的定義診療和治療第12頁IncidenceClinicaloutcomesAKI危險分級敏感性有所提升，但在發(fā)病率及預(yù)后方面無顯著差異！AKI的定義診療和治療第13頁小結(jié)一急性腎損傷定義愈加明確，干預(yù)治療窗口期大大提前，對于早期診療、早期治療和降低病死率含有更主動意義。重新命名能更貼切反應(yīng)疾病基本性質(zhì)，可將這一綜合征臨床診療提前。但就其病因,腎損機(jī)制,并沒有根本不一樣，當(dāng)前兩種命名方式、分期診療標(biāo)準(zhǔn)并用。AKI的定義診療和治療第14頁AKI生物學(xué)標(biāo)識物ADQI關(guān)于AKI診療提議指出：血肌酐和尿量是當(dāng)前唯一可靠檢測指標(biāo)，這兩個指標(biāo)也是當(dāng)前AKI分期依據(jù)。AKI的定義診療和治療第15頁AKI生物學(xué)標(biāo)識物半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（CysC）中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）白介素-18（IL-18）腎損傷分子-1（KIM-1）鈉氫交換子-3（NHE-3）其它…AKI的定義診療和治療第16頁半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（CysC）CysC是一個非糖基化堿性蛋白質(zhì)，1961年由Clausen在腦脊液中發(fā)覺，1985年首次被報道可作為評定GFR指標(biāo)。體內(nèi)代謝特點：腎臟是唯一排泄器官,可自由地在腎小球濾過，并在腎小管重吸收和代謝,但不能被腎小管分泌。對早期和輕微腎功效改變更敏感，但不能判別AKI不一樣病因。成年人CysC參考值:30-50周歲男性0.60-0.95mg/L,女性0.55-0.84mg/L;51-75周歲0.64-1.05mg/L。研究發(fā)覺血清CysC作為AKI診療標(biāo)準(zhǔn)，較Scr改變要提前1～2d。尿液中檢測CysC／肌酐是早期發(fā)覺近端腎小管損害靈敏指標(biāo)，并與腎小管損害親密相關(guān)。AKI的定義診療和治療第17頁中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）NGAL是鐵離子運轉(zhuǎn)蛋白，分子量為25,000道爾頓，常螯合到中性粒細(xì)胞明膠酶上，在人類一些組織中極少表示，但在受損上皮細(xì)胞中會大量誘導(dǎo)。在腎缺血或腎毒性損害時顯著上調(diào),高表示于受損腎小管,促進(jìn)上皮細(xì)胞再生,是一個缺血或腎毒性AKI早期敏感并特異生物學(xué)標(biāo)識物。發(fā)覺缺血后幾小時內(nèi)NAGL上調(diào)大于10倍。AKI的定義診療和治療第18頁N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）NAG是粘多糖類及糖蛋白分解酶，存在于體內(nèi)各種組織細(xì)胞溶酶體中，分A型和B型同功酶。NAG是腎小管損害敏感和持久指標(biāo)，可早于Scr12-96h升高,但NAG活性可被抑制,而且在一些病理情況沒有AKI情況下也可出現(xiàn)NAG升高,特異性較差。測定尿NAG時，取24小時尿較為準(zhǔn)確。如取任意一次尿，因受尿量影響，其值不準(zhǔn)。取任意一次尿NAG值與尿肌酐濃度之比(NAG活性值/尿肌酐濃度)，稱為NAG指數(shù)。50歲以下正常人，尿NAG濃度為2.61±1.04u/d(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)，NAG指數(shù)1.66±0.37。AKI的定義診療和治療第19頁腎損傷分子-1（KIM-1）KIM-1屬I型跨膜糖蛋白，在正常腎臟不表示,不過在缺血性或腎毒性AKI近端腎小管細(xì)胞中增量表示。AKI患者腎組織活檢中,近端腎小管KIM-1表示顯著增高。尿KIM-1與尿NAG聯(lián)合檢測，含有預(yù)測臨床結(jié)局作用。VanTimmeren等研究了KIM-1在人類各種腎臟疾病中表示，并分析了尿液中KIM-1濃度是否與腎臟KIM-1表示、腎臟組織損傷、腎功效和蛋白尿相關(guān)。除了極微小改變腎病，KIM-1表示在全部腎疾患中均升高,與血肌酐呈正相關(guān)，與肌酐去除率呈負(fù)相關(guān)，和蛋白尿之間無相關(guān)性。尿中KIM-1和組織中KIM-1親密相關(guān)。AKI的定義診療和治療第20頁白介素-18（IL-18）臨床研究發(fā)覺,與腎前性氮質(zhì)血癥、尿路感染、慢性腎功效不全、腎病綜合征患者及正常人比較，AKI患者尿中IL-18顯著升高。有報道稱發(fā)覺其較Scr提前2d顯著增加,是預(yù)測AKI早期敏感指標(biāo),且與AKI嚴(yán)重程度及病死率親密相關(guān)。尿液IL-18在以下情況中可作為AKI生物標(biāo)識物：-ICU中成年患者；-兒童行心肺分流術(shù)后；-腎移植術(shù)后發(fā)生移植腎功效恢復(fù)延遲；-ICU中危重癥兒童患者。AKI的定義診療和治療第21頁鈉氫交換子-3（NHE-3）

NHE-3是近端小管含量最豐富頂端膜鈉轉(zhuǎn)運子。NHE-3能夠判別AKI不一樣病因,如腎前性氮質(zhì)血癥、腎性腎病和急性腎小管壞死（ATN）等。在腎前性氮質(zhì)血癥中各段尿NHE-3上升,而在ATN中,NHE-3上升幅度是腎前性氮質(zhì)血癥6倍,且二者沒有重合。而在腎性腎病中，尿NHE-3無法檢出。NHE-3是缺血或中毒性AKI腎小管損害特異標(biāo)志物，缺點是檢測方法復(fù)雜,限制其在臨床應(yīng)用。AmJKidneyDis,,42(3):497-506.AKI的定義診療和治療第22頁其它指標(biāo)促紅細(xì)胞生成素（EPO）尿胎球蛋白A尿脂肪酸結(jié)合蛋白叢生蛋白炎癥指標(biāo)血管指標(biāo)AKI的定義診療和治療第23頁小結(jié)二這些指標(biāo)可能有更加好敏感性，并可能對AKI病因進(jìn)行區(qū)分。但全部這些標(biāo)識物尚屬于評定階段，距離臨床應(yīng)用仍有一段距離。臨床上，血肌酐和尿量仍是當(dāng)前最可靠診療指標(biāo)。AKI的定義診療和治療第24頁AKI治療預(yù)防藥品治療腎臟替換治療AKI的定義診療和治療第25頁AKI預(yù)防一級預(yù)防:是指原有或無慢性腎臟病患者，沒有AKI證據(jù)時，降低AKI發(fā)生率臨床辦法。ADQI在意大利Vicenza舉行第四次會議，經(jīng)會議討論，給予臨床提議和指南以下：①盡可能防止使用腎毒性藥品；②早期主動液體復(fù)蘇可減輕肌紅蛋白尿腎毒性，預(yù)防ARF/AKI(D級），對照研究未能證實甘露醇與堿化尿液有效；③需要使用造影劑時，高?；颊?糖尿病伴腎功效不全)應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病(CIN)發(fā)生率(I、B級)，等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水(Ⅱ、C級)，但口服效果差(C級)；④危重患者預(yù)防ARF/AKI時，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液(A級)；⑤及時有效ICU復(fù)蘇能夠降低ARF/AKI發(fā)生率。經(jīng)過回顧文件和教授討論，一致認(rèn)為當(dāng)前并無藥品可用于預(yù)防ARF/AKI，甚至有些藥品還可加重病情。AKI的定義診療和治療第26頁AKI預(yù)防二級預(yù)防：是指原有一次腎損傷情況下預(yù)防附加二次損傷，首次損傷進(jìn)展時極難區(qū)分首次與二次損傷，預(yù)防目標(biāo)是預(yù)防首次損傷二次打擊，改變首次損傷自然結(jié)果，也是我們臨床常規(guī)說治療。ADQI臨床提議和指南以下：①必須防止低血壓，維持心輸出量、平均動脈壓和血管容量以確保腎灌注有利于腎功效恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時(如膿毒癥休克)首選去甲腎上腺素；②選擇性改變腎血流量藥品當(dāng)前未顯示能改變ARF自然后果，包含多巴胺、ANP、BNP等。AKI的定義診療和治療第27頁藥品治療改進(jìn)腎臟灌注；調(diào)整腎臟病理生理學(xué)機(jī)制。AKI的定義診療和治療第28頁改進(jìn)腎臟灌注擴(kuò)容、收縮血管藥品、升壓藥品：可經(jīng)過擴(kuò)容改進(jìn)低血容量狀態(tài)。膿毒癥相關(guān)性AKI中大劑量應(yīng)用血管升壓藥品證實有益。選擇性腎血管舒張藥品：腎臟劑量多巴胺在應(yīng)用最初幾天能夠增加尿量但不能改進(jìn)腎臟功效，甚至腎臟劑量多巴胺會惡化AKI患者腎臟灌注。前列腺素：主要應(yīng)用于造影劑性腎病，靜脈應(yīng)用前列腺素E和前列環(huán)素能夠減緩造影劑所致血肌酐升高。大劑量應(yīng)用所致主要不良反應(yīng)如低血壓、面部潮紅和惡心限制了這類藥品應(yīng)用。利鈉肽：經(jīng)過擴(kuò)張入球小動脈增加腎臟血流進(jìn)而增加腎小球濾過率和尿鈉排出。相關(guān)前利鈉肽（ANP）應(yīng)用于人類研究能夠降低缺血性腎衰或肝臟移植后AKI血肌酐濃度仍存在爭議，不過大型隨機(jī)對照研究發(fā)覺不論是非少尿型還是少尿型急性腎小管壞死應(yīng)用前利鈉肽均無效。AKI的定義診療和治療第29頁調(diào)整腎臟病理生理學(xué)機(jī)制袢利尿劑—降低氧耗；N-乙酰半胱氨酸、甘露醇、硒—去除氧自由基；細(xì)胞活性因子：胰島素樣生長因子1、上皮細(xì)胞成長因子、肝細(xì)胞生長因子—促進(jìn)腎臟再生和修復(fù)。揮發(fā)性麻醉劑，促紅細(xì)胞生成素，腺苷受體興奮劑及拮抗劑及干細(xì)胞治療—當(dāng)前仍處于試驗研究階段。藥品治療效果欠佳，從當(dāng)前數(shù)據(jù)來看不做為推薦！AKI的定義診療和治療第30頁腎臟替換治療（RRT）治療模式；治療劑量；治療時機(jī)。AKI的定義診療和治療第31頁RRT治療指征少尿或無尿；肌酐＞300μmol/L或BUN＞30mmol/L；電解質(zhì)紊亂（血鈉、血鉀）；尿毒癥性腦病、尿毒癥性心肌炎；藥品難以糾正全身性水腫；難以糾正酸中毒；高熱；。。。。。AKI的定義診療和治療第32頁治療時機(jī)開始時機(jī)：終止時機(jī)：

BEST腎臟研究組評定了當(dāng)前關(guān)于CRRT中止試驗，發(fā)覺大約50%接收CRRT治療危重患者在還接收其它完全生命支持治療時候就中止了CRRT治療。尿量是能夠成功判斷CRRT治療一個最主要預(yù)測指標(biāo)。在沒有任何利尿干預(yù)下，尿量>400ml/d是一個有效指征。

對AKI患者何時開始腎臟替換治療還未達(dá)成一致意見。近年越來越多研究提醒,早期開始（I期或II期）CRRT治療可改進(jìn)危重患者預(yù)后，而在Ⅲ期選擇RRT則難以改進(jìn)預(yù)后。但既往對早期腎臟替換治療量化標(biāo)準(zhǔn)還沒有一致觀點。IVOIRE研究是以RIFLE分層系統(tǒng)中I期為早期標(biāo)準(zhǔn)來干預(yù)。何時終止取決于為何開始！AKI的定義診療和治療第33頁治療模式間歇性血液透析（IHD）：3-4小時/天。連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT）：天天連續(xù)24小時或靠近24小時。CVVHCVVHDCVVHDFHVHFCAVHCAVHDFA-VSCUFV-VSCUFCAVHDAKI的定義診療和治療第34頁危重病人伴有AKI時CRRT與IHD利弊

CRRT與IHD相比具備以下優(yōu)點：①穩(wěn)定血流動力學(xué)，遲緩、連續(xù)性去除液體和溶質(zhì)，②溶質(zhì)去除率高;③連續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝;④去除炎癥介質(zhì)，能夠不停去除循環(huán)中存在毒素和中小分子物質(zhì);⑤改進(jìn)營養(yǎng)支持，保障營養(yǎng)補(bǔ)充及藥品治療,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。缺點：花費大，機(jī)器昂貴，需要專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)體，治療期間不能外出治療、檢驗等。AKI的定義診療和治療第35頁危重病人伴有AKI時選擇模式提議

title:Continuousdialysisissuperiortointermittentdialysisinacutekidneyinjuryofthecriticallyillpatient

題目：在危重病人伴急性腎損傷時CRRT優(yōu)于IHD

AUTHOR:ClaudioRonco

RESOURCE:NatureClinicalPracticeNephrology()3,118-119TITLE:Continuousdialysisisnotsuperiortointermittentdialysisinacutekidneyinjuryofthecriticallyillpatient

題目：在危重病人伴有急性腎損傷時CRRT并不優(yōu)于IHD

AUTHOR:JonathanHimmelfarb

RESOURCE:NatureClinicalPracticeNephrology()3,120-121提議：1、依據(jù)治療目標(biāo)，選擇治療模式；2、危重患者最好采取CRRT，輕癥患者可考慮IHD；3、對IHD進(jìn)行技術(shù)上改良之后，其耐受性和療效可直逼CRRT。4、依據(jù)國情，應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)情況！AKI的定義診療和治療第36頁治療新模式出現(xiàn)

“混合腎臟替換”(hybridrenalreplacementtherapy，HRRT)含義是延長、遲緩、低效、低流量透析技術(shù)組合。包含連續(xù)低效每日透析(sustainedlowefficiencydailydialysis,SLEDD)、延長每日透析(extendeddailydi