社區(qū)高血壓藥物治療與轉(zhuǎn)診1

北京協(xié)和醫(yī)院急診科王仲電話：6529684065295302W@medmail社區(qū)高血壓及2型糖尿病

管理規(guī)范

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會(huì)2006年社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范血壓及高血壓血壓的形成血容量血管張力心輸出量高血壓的形成血容量過(guò)多血管張力增加心輸出量上升高血壓進(jìn)展高血壓前期0～30歲早期高血壓20～40歲初期高血壓30～50歲無(wú)并發(fā)癥高血壓惡性高血壓心臟增生衰竭梗死大血管動(dòng)脈瘤撕裂腦缺血栓塞出血腎衰竭硬化高血壓處理原則療效副作用并發(fā)癥高血壓的危急心血管損害腦血管損害腎臟損害其他高血壓分類(lèi)分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常<130<85正常高值130~13985~89高血壓一級(jí)（輕度）140~15990~99二級(jí)（中度）160~179100~109三級(jí)（重度）180~209110~119四級(jí)（極重度）≥210≥120社區(qū)高血壓病例管理流程圖社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的任務(wù)一般人群的篩查年齡大于35歲的居民有條件的任何成人確診高血壓病例的管理發(fā)覺(jué)危急發(fā)覺(jué)并發(fā)癥按規(guī)定隨訪危急狀況評(píng)估意識(shí)狀況提示危急的主訴猛烈頭痛視物模糊猛烈嘔吐心前區(qū)難過(guò)、心悸、胸悶肢體麻木及活動(dòng)障礙提示危急的體征強(qiáng)迫體位心肺體征肢體水腫血壓評(píng)估收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg有前述危急體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病緊急狀況，視察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg接著以下步驟?；拘畔⑹占瘜?duì)初診居民要詢(xún)問(wèn)是否曾在其它醫(yī)院確診過(guò)高血壓詢(xún)問(wèn)居民基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢(xún)問(wèn)居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動(dòng)脈疾病視乳頭水腫

蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建急、慢性腎炎

白內(nèi)障

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

對(duì)居民進(jìn)行全面的檢查詢(xún)問(wèn)患者生活習(xí)慣協(xié)助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進(jìn)行一般體格檢查說(shuō)明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。對(duì)于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分類(lèi)依據(jù)：參考“中國(guó)高血壓診斷治療指南”依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)依據(jù)血壓限制狀況類(lèi)別血壓限制滿足血壓限制差血壓限制滿足收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓限制不滿足180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿足，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿足，有藥物副作用血壓不滿足，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重處理總則未患高血壓居民定期測(cè)量血壓可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時(shí)幫助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊(cè)進(jìn)行分類(lèi)管理處理（1）——此次血壓限制滿足從未被確診為高血壓年齡<50歲，每年至少要監(jiān)測(cè)一次血壓年齡≥50歲，每半年至少監(jiān)測(cè)一次血壓既往被確診為高血壓，則接著原方案治療，滿1月時(shí)隨訪；調(diào)整用藥，2周時(shí)隨訪1次向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪處理（2）——此次血壓限制差既往未確診為高血壓分析緣由視察三天復(fù)查確定轉(zhuǎn)診與否既往被確診為高血壓分析用藥狀況視察藥物副作用視察并發(fā)癥處理（3）——其他合并癥處理依據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告知與教化告知參與病例管理花費(fèi)少且危急性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危急因素下次隨訪的時(shí)間。有針對(duì)性的健康教化提出改進(jìn)看法共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)處理（4）——警示告知患者如有下列異樣須馬上復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)難過(guò)視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行處理（4）－填寫(xiě)記錄表基本狀況表（表1，粉紅色表）初診血壓血壓高于正?；蚣韧淮_診為高血壓者高血壓患者年檢表（表2，藍(lán)色表）確診高血壓患者高血壓患者隨訪表（表3，綠色表）高血壓患者在每次管理過(guò)程中社區(qū)高血壓病例管理

高血壓的藥物治療原則（1）懷疑和確定高血壓原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓首先要供應(yīng)非藥物治療建議強(qiáng)調(diào)戒煙減輕體重限制鈉鹽限制飲酒改善睡眠同時(shí)輔以相應(yīng)藥物治療藥物治療確定步驟第一步：描述生活方式變更狀況飲酒吸煙運(yùn)動(dòng)食鹽其次步：對(duì)上述變更的反應(yīng)接著改進(jìn)加用利尿劑或B阻滯劑第三步：對(duì)上述治療反應(yīng)狀況增加劑量調(diào)整藥物增加藥物第四步：對(duì)上述質(zhì)量反應(yīng)狀況增加藥物原則（2）遵循上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑的原則“規(guī)范”建議優(yōu)先的原則剛好轉(zhuǎn)診的原則遵循“理論”依據(jù)的原則爭(zhēng)取患者協(xié)作的原則引起高血壓病的危急因素自身病變的程度及個(gè)體化治療的意義所用降壓藥物的名稱(chēng)、用法、作用和副作用堅(jiān)持服藥的意義抗高血壓機(jī)理及副作用心臟射血容量血管狹窄β受體阻滯劑利尿劑鈣拮抗劑、ACEI心動(dòng)過(guò)緩離子紊亂低血壓心臟阻滯咳嗽利尿劑B阻滯劑A1阻滯劑ACEI鈣拮抗劑血脂異常--++00糖尿病---00低鉀血癥-00++0高鈣血癥-0000心絞痛0++0+-++心衰++-0++-心律失常-++00++氣道痙攣0-00+-幾種降壓藥物的作用對(duì)抗高血壓藥物反應(yīng)利尿劑B阻滯劑A1阻滯劑ACEI鈣拮抗劑高齡+++++++++++黑人+++++++++++容量依賴(lài)++++++++高腎素+++++++++交感神經(jīng)興奮+++++++++++收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg

無(wú)并發(fā)癥的中青年高血壓患者首選藥物：利尿劑雙氫克尿塞（氫氯噻嗪）12.5～50毫克/日分1～2次服壽比山（吲噠帕胺）2.5～5毫克每日一次（晨起服）次選藥物：β受體阻滯劑倍他樂(lè)克25～100毫克/日一次或分兩次口服比索洛爾2.5～5毫克每日一次再次：復(fù)合制劑降壓片1～2片每日1～3次降壓零號(hào)5～10毫克每日1次收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg

無(wú)并發(fā)癥的老年高血壓患者首選藥物：利尿劑次選藥物：鈣離子拮抗劑傷心定尼群地平再次：ACEI類(lèi)卡托普利收縮壓160~179mmHg或舒張壓100~109mmHg聯(lián)合用藥利尿劑：雙氫克尿塞β受體阻滯劑：倍他樂(lè)克或氨酰心安（二者選其一）鈣拮抗劑：傷心定ACEI：卡托普利收縮壓>180mmHg

和/或舒張壓>110mmHg推斷是否出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外急性心肌梗死馬上轉(zhuǎn)診至有急診條件的上級(jí)醫(yī)院社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范

高血壓特殊人群的治療一、老年高血壓平緩降壓，提倡賜予長(zhǎng)效制劑，依據(jù)耐受狀況降壓可耐受的患者應(yīng)降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)限制血壓在130/80mmHg二、高血壓合并糖尿病早期、嚴(yán)格限制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時(shí)，起先藥物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可削減心血管事務(wù)ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓限制原則早期進(jìn)行非藥物治療三、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓限制原則。四、高血壓合并心力衰竭互為因果關(guān)系高血壓加重心衰藥物治療：癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上心力衰竭患者高血壓限制原則五、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者降壓治療有長(zhǎng)期好處血壓水平應(yīng)限制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當(dāng)限制血壓血壓在160/100mmHg以下可視察保證病人平安的狀況下轉(zhuǎn)診六、高血壓合并腎臟損害互為因果藥物治療原則：常需聯(lián)合用藥當(dāng)血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI血肌酐>3mg/dL，應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。24小時(shí)蛋白尿>1g時(shí)，血壓應(yīng)限制在125/75mmHg重度患者須合用袢利尿具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓用藥原則及以上腎病患者高血壓限制原則七、妊娠高血壓定義妊娠20周后孕婦，血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓上升≥30/15mmHg。至少測(cè)量?jī)纱窝獕?，?yīng)間隔6小時(shí)藥物治療妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常運(yùn)用的較為平安的藥物包括：甲基多巴、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪（短期、急診運(yùn)用）運(yùn)用以下藥物時(shí)須謹(jǐn)慎：噻嗪類(lèi)利尿劑、傷心定（短期、急診，可以用于妊娠后期）禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發(fā)覺(jué)妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者平安的狀況下剛好轉(zhuǎn)診社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范

高血壓的雙向轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診目的確保患者的平安和有效治療最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者就診時(shí)病情較重，需馬上社區(qū)醫(yī)院無(wú)法保證病人平安轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需上級(jí)醫(yī)院對(duì)患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門(mén)診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪詢(xún)問(wèn)其在上級(jí)醫(yī)院的就診狀況將上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者接著納入社區(qū)高血壓病例管理。轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）馬上轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外平安轉(zhuǎn)診必要的搶救設(shè)施必要的人員配備急救車(chē)轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120mmHg冷靜、吸氧馬上運(yùn)用靜脈降壓藥物硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評(píng)價(jià)靶器官受累并有潛在危及生命的狀況有無(wú)胸部猛烈撕裂樣難過(guò)（動(dòng)脈夾層？）病人意識(shí)是否清晰、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好檢查心肺體征，有無(wú)奔馬律，雙肺有無(wú)濕性羅音進(jìn)行心電圖檢查解除心肌缺血和心肌梗死的可能性轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）二、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油10～200ug/分鐘靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓限制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動(dòng)脈夾層的患者，止痛冷靜（杜冷丁50mg+非那根25mgim）限制血壓：運(yùn)用靜脈藥物限制血壓硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入，依據(jù)血壓調(diào)整降壓藥物的速度，將收縮壓限制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護(hù)的狀況下用急救車(chē)馬上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）三、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg無(wú)明顯合并癥安靜、吸氧推斷有無(wú)胸部猛烈撕裂樣難過(guò)（動(dòng)脈夾層？）病人意識(shí)是否清晰、對(duì)答