外科病人液體治療的現(xiàn)代觀(guān)念

關(guān)于外科病人液體治療的現(xiàn)代觀(guān)念第1頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容提要人體正常的體液分布液體治療、容量治療的定義，對(duì)術(shù)后病人的意義液體治療的種類(lèi)及其對(duì)容量的影響小結(jié)第2頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三ISF11L3L第3頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三圖示說(shuō)明水可以自由從各間隙進(jìn)出電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi)成人,70kg比例（%）絕對(duì)值（L）體液總量（TBW）6042細(xì)胞內(nèi)液（ICV）4028細(xì)胞外液（ECV）2014

組織間液（ISF）1611

血漿（PV）43血容量（BV）75第4頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容提要人體正常的體液分布液體治療、容量治療的定義，對(duì)術(shù)后病人的意義液體治療的種類(lèi)及其對(duì)容量的影響小結(jié)第5頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三液體治療液體治療是臨床上最常見(jiàn)的一種治療手段，其輸注種類(lèi)、量和速度皆因患者的身體狀況、所患疾病以及體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)而不同。根據(jù)給藥途經(jīng)分為腸外腸內(nèi)第6頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三補(bǔ)充有效循環(huán)血容量減輕組織水腫維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡特殊用藥的給予（能量、氮源、維生素、微量元素等）腸外液體治療目的第7頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三液體治療對(duì)術(shù)后病人的意義手術(shù)勢(shì)必給病人帶來(lái)體液分布或容量的改變；手術(shù)后病人不都需要營(yíng)養(yǎng)的治療，但一定需要液體治療第8頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容提要人體正常的體液分布液體治療、容量治療的定義，對(duì)術(shù)后病人的意義液體治療的種類(lèi)及其對(duì)容量的影響小結(jié)第9頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三whenSpecialpatient?第10頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉第11頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床常用晶體液葡萄糖液氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶液第12頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三問(wèn)題病人體重70kg，如果失血500ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計(jì)算公式補(bǔ)充液體量第13頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三用5%GS補(bǔ)充

當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液第14頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三5%GS用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=總體液量=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量第15頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三靜脈輸注RL后RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14LRL液ECF:80%20%第16頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三RL的用量RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=細(xì)胞外液=14LNomalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L第17頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三晶體液和細(xì)胞外液的比較pHNa+

K+

Ca2+

Cl-HCO3-RL6~8.51304310928細(xì)胞外液7.41424510327RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似第18頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三晶體液補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液增加腎小球?yàn)V過(guò)率補(bǔ)充電解質(zhì)價(jià)廉時(shí)效短第19頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三結(jié)果5%GS需要輸注7.0LRL液需要輸注2.3L采用晶體液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過(guò)膠體溶液第20頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫第21頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三積蓄組織間隙的液體，返回血漿容量最主要階段是術(shù)后第三天（術(shù)后72小時(shí)）。如果心臟和腎臟功能不能代償，將會(huì)發(fā)生高血容量和肺水腫。

B?ckJCetal.AnnSurg1998:210:395-405輸注晶體液注意事項(xiàng)第22頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床常用的膠體溶液血液（血漿/成分血/全血）羥乙基淀粉白蛋白第23頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三血液是生命的源泉和動(dòng)力，輸血技術(shù)應(yīng)用以來(lái)，挽救了無(wú)數(shù)人的生命，但它同時(shí)也是傳播感染性疾病的一個(gè)重要途徑。

血液第24頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

時(shí)事新聞：2001年8月1日訊呼機(jī)信息：長(zhǎng)沙血庫(kù)告急，長(zhǎng)沙血庫(kù)的庫(kù)存血量已經(jīng)低于常規(guī)用血需求量。網(wǎng)上信息：2001年7月31日新浪網(wǎng)：

用血量與采血量相差懸殊，武漢血庫(kù)全面告急！

萬(wàn)一遇到突發(fā)事件需搶救用血，后果不堪設(shè)想。

2003年初的SARS遭遇戰(zhàn)再次敲響警鐘！血源緊張的現(xiàn)狀第25頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床輸血面臨的現(xiàn)狀①我國(guó)乙肝病毒感染人數(shù)達(dá)1.1億，占總?cè)丝诘?%；②90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達(dá)70%。③我國(guó)HIV感染者估計(jì)已超過(guò)60萬(wàn),實(shí)際為其5-10倍.④我國(guó)年用血量大，不必要輸血占50%。⑤1998年10月1日國(guó)家輸血法正式施行，臨床用血的開(kāi)源節(jié)流已成為當(dāng)務(wù)之急。

第26頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

北京青年報(bào)2001年9月16日

國(guó)內(nèi)首例因輸血引起的一家三口同染艾滋病毒索賠案，在蘇州宣判:

無(wú)法證明輸血無(wú)誤醫(yī)院成輸家！醫(yī)院首付50萬(wàn)，每年支付18萬(wàn)……第27頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2001-11-13,湖北某醫(yī)院輸血不慎導(dǎo)致一家三口染病

-----探訪(fǎng)一個(gè)艾滋病家庭法庭判決:一次性賠償26萬(wàn)元,每年賠償18萬(wàn)元…SARS病毒經(jīng)輸血傳播的警報(bào)已經(jīng)拉響！第28頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三輸血的并發(fā)癥羊城晚報(bào)2001年5月1日第29頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三背景與方法：收入ICU72小時(shí)內(nèi)，測(cè)Hb濃度均低于9g/dl,經(jīng)最初治療恢復(fù)血容量，隨即分為兩組限制性輸血組：Hb<7g/dl輸RBCN=418開(kāi)放性輸血組：Hb<10g/dl輸RBCN=420觀(guān)察指標(biāo)：30天內(nèi)死亡率結(jié)果：兩組死亡率相近APCHEII<20患者限制組死亡率顯著低于開(kāi)放組年齡<55歲限制組死亡率顯著低于開(kāi)放組結(jié)論：危重患者采取限制性輸血至少與開(kāi)放性輸血同樣有效，甚至優(yōu)于后者重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究第30頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

開(kāi)放組 限制組

p值 (n=420) (n=418)RBCs/患者 5.2±4.9 2.5±3.8 <0.01Hemoglobin(g/L)107±7.3 84.6±7.2 <0.01%風(fēng)險(xiǎn)逃避 0% 33% <0.01輸血與Hb重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999第31頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三APACHEII<20051015202530Time(Days)5060708090100生存率(%)開(kāi)放組限制組p<0.02HebertPC,NewEnglJMed,1999重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究第32頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HebertPC,NewEnglJMed,1999重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究第33頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn)早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn)健康人失血1000ml以?xún)?nèi),往往不必要輸注任何血液制品擴(kuò)容效果不理想：全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善

并不理想(Ahnefeld1965)全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注。并發(fā)危險(xiǎn)性大：病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制第34頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HCT（%）02030407004080100110血液稀釋血液濃縮(DO2)=(CO)×(CaO2)

血液稀釋對(duì)DO2的影響

HctCOCaO2DO230%最佳

25%正常

20%下降保持血液攜氧能力（DO2%）第35頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術(shù)及創(chuàng)傷

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和它臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血第36頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三anesthesiology第37頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三膠體溶液的特點(diǎn)擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營(yíng)養(yǎng)性血流量組織水腫少過(guò)敏、價(jià)格比較昂貴第38頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三使用膠體液補(bǔ)充容量的理由輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，更好地改善組織氧合第39頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

白蛋白使用的分析第40頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三白蛋白療效的薈萃分析試驗(yàn)數(shù)涉及死亡數(shù)死亡例數(shù)/總例數(shù)白蛋白對(duì)照組低血容量組201338/25626/278燒傷3319/818/82低蛋白血癥組9841/25924/248共計(jì)322498/59658/608結(jié)果：每一百例患者可增加6例死亡結(jié)論：建議盡快重新考慮人血白蛋白在ICU的使用問(wèn)題BrMedJ317:235-240,1998第41頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三關(guān)于Cochrane白蛋白薈萃分析的評(píng)論BrMedJ317:235-240,1998多位評(píng)論員置疑白蛋白的輸注；甚至有評(píng)論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究；白蛋白與其它膠體相比沒(méi)有顯示特殊優(yōu)勢(shì)；費(fèi)用昂貴（每挽救1個(gè)生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的費(fèi)用）第42頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三關(guān)于白蛋白的使用目的

---不適用于補(bǔ)充容量為了營(yíng)養(yǎng)－－不夠恰當(dāng)！為什么？ 半衰期＝20天；只能以氨基酸的形式加以利用；

為了擴(kuò)容－－不劃算！為什么？ 半衰期＝3小時(shí)；效果與賀斯相同，但價(jià)格是賀斯的5倍以上補(bǔ)充膠體滲透壓---不一定，為什么？ 可以使用人工膠體維持膠體滲透壓，除非低蛋白血癥

第43頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三人工膠體第44頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第45頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三賀斯商品名：賀斯英文商品名：HAES-steril理化特性：分子量：200，000D克取代級(jí)：0.43-0.55克分子滲透壓：308mosm/L膠體滲透壓：68/36mmHg適應(yīng)癥：各種容量不足休克濃度：6%500ml/瓶或袋10%500ml/瓶或袋第46頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三原料來(lái)自純天然綠色植物－粘玉米第47頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三賀斯的四大理化特性濃度 6%，10%分子量 200000D取代級(jí) 0.5C2/C6的比值 5：1第48頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三賀斯6%/賀斯10％平臺(tái)樣100％/145%/6%/8h5％白蛋白/6％右旋糖酐60100％/6h明膠70%/1-2hRinger氏溶液

30％/No膠體溶液容量效力的比較第49頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三平均分子量Mw200,000D80%顆粒介于13,000D~800,000D賀斯分子量的分布高分子量成z分不斷降解補(bǔ)充低分子成分快速排出中分子量成分發(fā)揮滲透活性第50頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

羥乙基化：增強(qiáng)支鏈淀粉抗水解能力增加HES水結(jié)合力增加HES滲透壓淀粉分子羥乙基化的意義第51頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三主要經(jīng)腎臟清除其余經(jīng)膽汁外滲和腸道清除僅微量HES在間質(zhì)組織暫時(shí)儲(chǔ)存，然后完全排除或代謝HES在組織中的代謝類(lèi)似肝內(nèi)糖原代謝，不損害器官功能安全無(wú)害的暫時(shí)性蓄積與高取代級(jí)HES相比清除迅速！第52頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三最低的過(guò)敏樣反應(yīng)發(fā)生率明膠>右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉1991~1992年，法國(guó)49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng)羥乙基淀粉：尚未報(bào)道第53頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三賀斯6％對(duì)止血無(wú)任何影響(推薦劑量?jī)?nèi))賀斯10％對(duì)止血的影響類(lèi)似白蛋白紅細(xì)胞壓積、血漿黏滯度降低和紅細(xì)胞聚集減輕由于血液稀釋的效應(yīng)對(duì)凝血機(jī)制干擾小第54頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三賀斯的安全性好清除較706迅速！對(duì)凝血機(jī)制干擾?。?duì)免疫系統(tǒng)無(wú)抑制！對(duì)腎功能無(wú)影響！過(guò)敏樣反應(yīng)最少！第55頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期三706代血漿賀斯