圍術(shù)期惡性心律失常的識別及處理

關(guān)于圍術(shù)期惡性心律失常的識別及處理第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三麻醉醫(yī)生在接診心律失常病人時，必須了解下列幾個問題：是哪一種心律失常?是否屬于需要緊急處理的惡性心律失常?最有效的治療方法應(yīng)選擇哪一種?第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三惡性心律失常：是指在短時間內(nèi)引起血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常，是一類需要緊急處理的心律失常。第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測表明:

發(fā)生心室顫動或心臟停搏之前常出現(xiàn)心臟自律性或傳導(dǎo)性異常。而以下這些心律失常往往是心臟猝死的先兆。第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三惡性心律失常通常包括：1.惡性室性心律失常（惡性室早，陣發(fā)性室速等）2.3.竇性停搏、病竇綜合征（SSS）嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或高度房室傳導(dǎo)阻滯第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三1.1室性早搏：在竇房結(jié)沖動尚未抵達(dá)心室之前，由心室中的任何一個部位或室間隔的異位節(jié)律點提前發(fā)出電沖動引起心室的除極，稱為室性期前收縮，也即室性早搏。第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三

Lown室性早搏分級法：第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三惡性室性早搏：即指分級達(dá)到Ⅲ級以上的室性早搏。達(dá)3級時室顫發(fā)生率為11.5%，達(dá)4級時為13.6%，達(dá)5級時為16%。第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三多源頻發(fā)室早：第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三惡性室性早搏治療:

利多卡因：對于室性缺血區(qū)引起的心律失常有效，對于房性心律失常無效。

治療劑量：首次負(fù)荷50～100mg（1-2mg/kg）靜注。無效可在5～10min后再靜注50mg（可重復(fù)2～3次,總量達(dá)250mg為止）。起效后維持泵入50-150mg/h.第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三

禁用：①阿斯綜合征；②嚴(yán)重心臟阻滯，包括Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯；③嚴(yán)重竇房結(jié)功能障礙。慎用：①充血性心力衰竭，嚴(yán)重心肌受損②肝功能障礙③老年人④低血容量及休克⑤不完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯⑥肝血流量減低⑦腎功能障礙

第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三惡性室性早搏治療：胺碘酮：負(fù)荷量按體重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min維持。胺碘酮可引起:1.阻滯α受體引起低血壓.2.阻滯β受體引起竇性心動過緩、一過性竇性停搏或竇房阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，阿托品不能對抗此反應(yīng).3.偶致Q-T間期延長.第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三1.2陣發(fā)性室性心動過速（PVT）是指發(fā)生于希氏束及其分叉以下頻率>100次/MIN,連續(xù)3次及以上的陣發(fā)性快速型室性心律失常。多見于嚴(yán)重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病。第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三1.連續(xù)3次以上的室性期前收縮、QRS波寬大畸形。

2.可見竇性P波：P波與QRS波各自獨立呈房室分離，心室率快于心房率。PVT的ECG改變：第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三PVT的治療：陣發(fā)性室速可使冠脈及腦血流減少60%左右，且常為心室顫動的前奏，因此必須緊急治療。（1）捶擊心前區(qū)偶爾可使室速轉(zhuǎn)復(fù)，但也可能誘發(fā)室顫，慎用。（2）利多卡因:首次負(fù)荷50～100mg（1-2mg/kg）靜注。無效可在5～10min后再靜注50mg（可重復(fù)2～3次,總量達(dá)250mg為止）。起效后維持泵入50-150mg/h.（3）胺碘酮：負(fù)荷量按體重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min維持。（4）病人伴有休克，心力衰竭時，可采用同步電擊復(fù)律（能量為50～100J）。第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三1.3Q-T間期延長綜合征QT間期延長綜合征：是指ECG變現(xiàn)為Q-T間期延長、室性心律失常、暈厥和猝死的一組綜合征，臨床上可分為腎上腺素能依賴型，心跳暫停依賴型兩類。

第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三腎上腺素能依賴型：在用力、驚恐、疼痛、激動等交感神經(jīng)張力增高的情況下發(fā)病，發(fā)病時心率加快，U波波幅增高，QT-U間期延長，然后出現(xiàn)TDP發(fā)作，最后可致心室顫動。此型病人通常為家族遺傳性，表現(xiàn)為先天性耳聾（賈蘭綜合征）。第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三心跳暫停依賴型：此型又稱獲得型，通常由于藥物作用（奎尼丁，胺碘酮等）、電解質(zhì)平衡紊亂（低鉀，低鎂，低鈣）、二尖瓣脫垂（MVP），神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫瘤，腦外傷）。當(dāng)心率減慢或在心搏長間歇之后U波增大，在U波頂上發(fā)生TDP，最后也可發(fā)生心室顫動。第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三1.4尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TDP）TDP是多源性室性心動過速的一種形式，是介于室速與室顫之間的一種類型，常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發(fā)，也即Q-T間期延長后發(fā)生。

第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三ECG特點：TDP發(fā)作時心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)。第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三腎上腺素能依賴型（家族性）Q-T間期延長綜合征第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三V5導(dǎo)聯(lián)提示R4-6中RR整齊，R5落入前次搏動T-U波降支，V6導(dǎo)聯(lián)中，R1正常下傳，R2室早落入前一搏動T波升支，繼而誘發(fā)TDP，最后導(dǎo)致室撲。第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療：腎上腺素能依賴性TdP：（1）β受體阻滯劑為首選藥物，如美托洛爾，25-50mg，日2-3次日服。（2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。（3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動及精神刺激。第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三心跳暫停依賴型TdP：（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂：通常用氯化鉀靜脈滴注。硫酸鎂1-2g稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。（2）異丙腎上腺素：1-4μg/min靜脈滴注，隨時調(diào)節(jié)劑量，使心室