外科急腹癥的診斷與臨床思維

外科急腹癥的診斷與臨床思維第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三如何搞好急腹癥學教學（或繼續(xù)醫(yī)學教育）、培養(yǎng)科學性臨床思維、克服思維偏差、進一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三二、急腹癥的概念

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復雜的特點。第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三三、急腹癥的分類1.按學科分類（四類）：

內科急腹癥

外科急腹癥

婦產科急腹癥

兒科急腹癥

第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三2．按病變性質分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病

（非真性急腹癥）第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三四、腹痛的病理生理

急腹癥的分類及特點內臟性腹痛：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感。疼痛范圍廣泛而彌散，定位不準確。疼痛性質和程度與臟器結構有關。疼痛部位與臟器胚胎超源有關。常伴有植物神經反射，體格檢查特點為壓痛及深壓痛。第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三感應性腹痛（又稱牽涉痛，放射痛）：

內臟發(fā)生病變時，常在體表的一定區(qū)域產生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛稱為海德氏帶（Head’sZones）.第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三軀體性腹痛（又稱體干性腹痛，體性痛）：為腹部脊神經受刺激與淺層感覺性質完全相同。

特點：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經反射缺如或少見，體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三2.腹痛性質持續(xù)性疼痛：

常并有陣發(fā)性加劇，多由腹腔臟器的炎癥或腹腔內出血所致。絞痛：常為陣發(fā)性發(fā)作，由中空臟器的梗阻或由于括約肌的痙攣所致，如腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石、闌尾糞石梗阻等。刀割樣燒灼痛：為潰瘍穿孔性的常見表現(xiàn)，疼痛迅速播散到右上腹或全腹。

“鉆頂”痛：為膽道蛔蟲癥的特征，常位于在劍突下第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三3.

腹痛程度

與病變性質一致：如梗阻、炎癥和缺血嚴重，則腹痛劇烈。潰瘍病穿孔酸堿性液體對腹膜刺激性強，腹痛程度亦非常劇烈，且常合并有休克癥狀。

疼痛雖然劇烈，病變并不一定嚴重，如結石的移位或膽道蛔蟲癥引起的疼痛，發(fā)作時輾轉不安，疼痛難忍，間歇期間疼痛可消失。

病人對疼痛反應較差，如老年患者，其病變雖重而疼痛輕。第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三4.

腹痛伴隨癥狀

惡心嘔吐：常由腹內臟器炎癥、機械性或麻痹性腸梗阻引起

腸功能改變：便秘發(fā)生在腸麻痹或機械性腸梗阻;腹瀉常發(fā)生在腸管炎癥或不完全梗阻;血便發(fā)生在腸套疊、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、潰瘍性結腸炎、腸憩室炎、腸癌、細菌性痢疾及重金屬中毒等。第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三五、急腹癥的診斷基礎

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三病史：收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導;

藝術性與真實性相結合，最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出。第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)病史：

腹痛至就診的準確時間；腹痛開始的部位和以后部位的變化；腹痛性質的變化：腹痛的性質可反映病變的類型，陣發(fā)性絞痛—持續(xù)性腹痛，影響腹痛的因素。

--腹痛的伴隨癥狀：惡心和嘔吐；排便情況；發(fā)熱；

--發(fā)病的誘因

--既往史

--月經史第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三物理檢查

-視診；腹式呼吸減弱或消失表明有腹膜炎存在

-觸診：壓痛；反跳痛；肌緊張；

-扣診：

鼓音—腸脹氣；移動性濁音；腹圍。

--聽診：

腸鳴音；--肛門指檢、肛鏡檢查；--生殖器及陰道檢查；--量診：量肝、脾大小、腹部大?。?-腹腔穿刺及灌洗術第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查

三大常規(guī)腹腔穿刺和腹腔灌洗（RBC＞0.1×1012/L，WBC＞0.5×109/L）特殊檢查X—線B超CT選擇性動脈造影內鏡檢查腹腔鏡第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三疾病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味有大量中性粒細胞，革藍染色陽性球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒細胞，革藍染色細菌很少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭大量中性粒細胞，革藍染色有較多陰性桿菌腸絞窄壞死血性液，常有腥臭味大量中性粒細胞及大量革藍染色陰性桿菌闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀，稍臭或無臭味大量中性粒細胞，革藍染色陰性桿菌膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味中量中性粒細胞，革藍染色陰性桿菌出血壞死性胰腺炎血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）大量中性粒細胞，無細菌急性結核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無臭味粒細胞不多，多為淋巴或單核細胞，染色無細菌，濃縮涂片偶可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌肝脾破裂鮮血，放置數分鐘不易凝固大量紅細胞穿刺誤入血管鮮血，放置2~3分鐘即凝固大量完整紅細胞穿刺誤入腸管黃色糞樣，混濁有臭味無白細胞腹腔穿刺液的鑒別診斷第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三六、外科急腹癥的鑒別診斷是否是腹腔以外疾病引起的腹痛

--大葉肺炎或胸膜炎發(fā)病初期即有體溫升高，不伴隨消化道癥狀，上腹部壓痛雖較廣泛，但深壓時并不加重，無反跳痛，腸蠕動音正常，呼吸加快。--急性心肌梗死或急性心肌炎偶可牽涉上腹部痛．急性心肌梗死多見于老年病人。這類病人的特點是病情危重，而腹部體征與病情不相符合。有可疑時應做心電圖檢查或拍胸部x片。

--全身性疾病可表現(xiàn)有急性腹痛，但較罕見。如內分泌和代謝性疾病中的尿毒癥、糖尿病危象等；金屬中毒可致腸痙攣性絞痛，如長期與鉛接觸而發(fā)生鉛中毒，誤食毒鼠劑或脫毛劑而發(fā)生鉈中毒等。

--神經系統(tǒng)疾病如脊髓結核危象，癔病性腹痛等。

外科急腹癥的鑒別診斷程序（1）第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三是否是胸腹壁疾病引起的腹痛--肋間神經痛病人一般無發(fā)熱或僅有低熱，無消化道癥狀，上腹部壓痛廣泛，并有皮膚過敏現(xiàn)象。--流行性胸痛(bornholm病)為一種病毒感染，夏季多見，兒童和青少年發(fā)病率略高。多見有發(fā)燒，數小時后出現(xiàn)胸腹痛，常同時有頸部、四肢和腰部的肌肉痛，但以胸腹壁肌肉痛最明顯，活動時加重。白細胞計數不高。

--自發(fā)性腹直肌斷裂或自發(fā)性腹壁深動脈破裂突然出現(xiàn)腹部劇痛，持續(xù)性，腹式呼吸及活動時加重。腹部壓痛表淺、局限，肌肉僵直甚至有包塊，腸鳴音正常．無消化道癥狀及全身癥狀。

--腹部皮神經牽拉綜合征多見于肥胖的女性患者，常發(fā)生在咳嗽或用力等腹壓突然增加之后。在腹直肌外緣有局限性壓痛點，無腹部其他體征和全身癥狀。外科急腹癥的鑒別診斷程序（2）第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三是否是內科急腹癥（一）

--急性胃腸炎由產生腸毒素的金黃色葡萄球菌致病，表現(xiàn)為劇烈的腹部絞痛，伴有嘔吐和腹瀉。一般在進食后2—3小時發(fā)病，所以均可追問出近期不潔飲食史。腹部壓痛較廣泛，無局限性壓痛點，腹軟，腸蠕動音活躍。大便鏡檢有白細胞或膿球。因腹部x線檢查偶可見小腸液平面而被誤診為腸梗阻。--急性腸系膜淋巴結炎小兒和青年多見。病人常有上呼吸道感染史，消化道癥狀不明顯，開始即有體溫升高，右下腹壓痛較廣，壓痛區(qū)有向左上斜行伸展的傾向。白細胞計數升高不明顯。--腹型紫癜(Henoch紫癜)因腸管漿膜下和腸系膜以及腹膜的廣泛出血而引起的腹痛，為陣發(fā)腹部絞痛，可以很劇烈，位置常不固定，多在兩側下腹部及臍周圍，也可以是全腹疼痛，伴有惡心，常有腹瀉，偶有血便。兒童和青少年多見，多有過敏史。外科急腹癥的鑒別診斷程序（3）第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三是否是內科急腹癥（二）

--急性非特異性盲腸炎

少見，極易誤診為急性闌尾炎。多伴有腹瀉或粘液稀便，壓痛點比闌尾炎高且較廣泛，發(fā)病24小時后或可摸到腫大的盲腸。--腸蛔蟲癥

多見于兒童。表現(xiàn)為腹部絞痛，無炎癥體征，常可摸到蛔蟲集聚于腸管內的包塊，導致腸梗阻或極少見的穿孔，則屬于外科急腹癥。--原發(fā)性腹膜炎

主要見于極度衰弱或重病之后抵抗力明顯低下的患者，如晚期腎病、肝硬變合腹水以及重癥肺炎之后。為血行感染．致病菌以溶血性鏈球菌為多見，其次為肺炎球菌和大腸桿菌。外科急腹癥的鑒別診斷程序（4）第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三是否是婦科急腹癥（一）--卵巢濾泡破裂或黃體破裂

濾泡破裂多見于年輕未婚婦女，發(fā)生于月經后12—14天。黃體破裂多見于已婚婦女．發(fā)生于月經后18—20天之間，尤其于妊娠早期多見。腹痛主要由出血刺激引起，很少有急性失血癥狀。腹痛開始于右或左側下腹部，比較劇烈，但有逐漸減輕的趨勢。腹部壓痛較廣泛，位置較低，腹肌緊張及反跳痛存在但不嚴重。腸蠕動音較活躍。--宮外孕

輸卵管妊娠破裂后大量血液溢入腹腔產生急性腹痛。病人多有急性失血征。多數近期陰道不規(guī)則出血史。腹腔穿刺或后穹窿出不凝固的血液即可確診。外科急腹癥的鑒別診斷程序（5）第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三是否是婦科急腹癥（二）

--急性盆腔炎

已婚婦女多見，有明顯的感染癥狀，近期白帶常有增多，下腹壓痛廣泛，有肌緊張。肛門指診兩側髂窩均有觸痛．宮頸有舉痛。--卵巢囊腫扭轉

成人任何年齡均可發(fā)生，不一定有腹部腫塊史。發(fā)病急，一側下腹突然發(fā)生劇烈持續(xù)疼痛，可伴有惡心嘔吐，早期全身癥狀不明顯。有時下腹部可摸到壓痛包塊，但陰道指診多可摸到壓痛的圓形腫物。卵巢囊腫還可發(fā)生囊內出血、繼發(fā)感染及囊腫破裂等合并癥。外科急腹癥的鑒別診斷程序（6）第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三外科急腹癥的鑒別診斷程序（7）外科急腹癥的鑒別診斷（一）

一般遇到的外科急腹癥約30多種，其中最常見的依次為急性闌尾炎．急性腸梗阻，急性膽囊炎或膽總管炎．潰瘍病急性穿孔．急性胰腺炎。這幾種病幾乎占全部外科急腹癥的80％以上。大致可歸之如下：

第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三外科急腹癥的鑒別診斷（二）●感染和炎癥

--腹腔空腔臟器和實質臟器的急性感染和腹腔的炎癥是最常見的一類。感染由細菌引起，急性闌尾炎最為常見，在一般綜合性醫(yī)院里約占外科急腹癥的40％以上。

--腹痛的特點是持續(xù)性腹痛、進行性加重，腹痛部位與患病臟器所在部位相一致，病灶部位的自覺痛與壓痛最為明顯，并比較局限、固定．

--腹肌緊張及壓痛、反跳痛，并隨著炎癥發(fā)展而加重或好轉而減輕；腸鳴音開始不規(guī)律，隨著炎癥擴散，腸蠕動受限、腸鳴音減弱或消失，并出現(xiàn)腹脹。

--體溫升高，脈搏加快，白細胞計數增高，表現(xiàn)出不同程度的感染性中毒癥狀。外科急腹癥的鑒別診斷程序（8）第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三外科急腹癥的鑒別診斷程序（9）外科急腹癥的鑒別診斷（三）●腹腔內出血

--由于大量積血刺激導致急性腹膜炎，但腹膜炎的表現(xiàn)較輕。無感染癥狀，而有急性失血癥狀。肝癌破裂較常見，其他如肝血管瘤破裂、自發(fā)性脾破裂、脾動脈瘤破裂、轉移癌破裂等很少見。--腹痛最初為突然的劇痛，病情發(fā)展后，腹痛減輕，并轉為持續(xù)性腹痛。--自覺痛與壓痛，并出現(xiàn)輕度的腹肌緊張；

--出現(xiàn)明顯的腹脹，腸麻痹、腸鳴音減弱或消失，并出現(xiàn)移動性濁音及傳導性波動，腹腔穿刺抽出不凝固血，失血性休克進行性加重。第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三外科急腹癥的鑒別診斷程序（10）外科急腹癥的鑒別診斷（四）●空腔臟器梗阻--突然發(fā)病，腹痛劇烈、呈陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時疼痛難忍，間歇期疼痛明顯減輕，腹痛部位與梗阻的部位相一致。

--腹部有固定性壓痛區(qū)，一般早期無腹肌緊張和反跳痛，可出現(xiàn)腹脹、腸型，腸鳴音亢進，可出現(xiàn)氣過水音，伴有惡心嘔吐，停止排便排氣。隨著梗阻部位的不同，其癥狀也有所變化．--腸梗阻的早期，體溫、白細胞計數無明顯變化，無中毒癥狀，隨著梗阻加重，陣發(fā)性腹痛的間歇期變短，腹脹加重，病灶區(qū)出現(xiàn)明顯的壓痛，反跳痛，提示梗阻腸管可能發(fā)生絞窄壞死。第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三外科急腹癥的鑒別診斷程序（11）外科急腹癥的鑒別診斷（五）●穿孔性腹痛--起病急，突然發(fā)生腹痛，初為劇烈疼痛，繼而轉為持續(xù)性腹痛。--腹肌緊張及壓痛、反跳痛，由于消化液對腹膜強烈的刺激，腹肌出現(xiàn)特有的板狀強直，x線立位透視可見膈下游離氣體。

--伴有感染性中毒癥狀。

第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三外科急腹癥的鑒別診斷程序（12）外科急腹癥的鑒別診斷（六）●臟器缺血

--血管閉塞：如栓子脫落造成腸系膜動脈的急性栓塞、門靜脈系統(tǒng)梗阻繼發(fā)腸系膜靜脈血栓形成、急性缺血性結腸炎。--內臟急性扭轉造成缺血：小腸或乙狀結腸扭轉較常見，但一般先出現(xiàn)梗阻。急性膽囊扭轉及胃扭轉則以梗阻及張力急劇增加為主要的病理變化，隨即有缺血性疼痛。此外脾扭轉、大網膜扭轉、異位脾或副脾扭轉、結腸脂肪垂扭轉等很少見。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三外科急腹癥的鑒別診斷程序（13）外科急腹癥的鑒別診斷（七）●功能性腹痛

--常由于寒冷、不良外界刺激或精神情緒異常、飲食不節(jié)而誘發(fā)腹痛，多為胃腸功能紊亂．--腹痛的特點呈一過性、無規(guī)律性疼痛，或稱痙攣性疼痛，時輕時重、游移不定。

--無腹肌緊張及固定的壓痛點，不出現(xiàn)腸型或包塊，腹脹不明顯，腸鳴音不規(guī)律。

--全身一般情況及體溫、脈搏、血象等均無明顯改變．第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三外科急腹癥的鑒別診斷程序（14）外科急腹癥的鑒別診斷（八）●特殊類型的急性腹痛（一）

--老年、高齡期腹痛

腹痛程度較輕，壓痛部位不確切，腹肌緊張與反跳痛不明顯。

高齡老人常腹外疾病引起急性腹痛，如急性大葉性肺炎，急性心肌梗塞。--新生兒、嬰幼兒

局限能力差，炎癥容易擴散；

肌衛(wèi)和壓痛不明顯；

先有啼哭性腹痛，后有發(fā)熱，或先有腹痛繼而頻繁嘔吐，提示腹內臟器病變以炎癥或梗阻性改變?yōu)橹鳎?/p>

熱在先，全身情況表現(xiàn)嚴重，腹部體征不明顯或僅有腹脹，多為腹外疾病所致。第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三外科急腹癥的鑒別診斷程序（15）外科急腹癥的鑒別診斷（九）●特殊類型的急性腹痛（二）

--妊娠中、后期腹痛

妊娠期子宮逐月增大，腹腔內容積增加，腹壁張力失常，腹腔內器官被動性移位以及消化功能紊亂；

增大的子宮造成腹壁緊張度增強，腹肌緊張及壓痛、反跳痛表現(xiàn)的程度和范圍不確切；第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三七.急腹癥的誤診原因--不重視全面細致的常規(guī)檢查。--只重視腹部檢查而忽視全面檢查。--片面估價某些特殊癥狀。--診斷程序上，片面依賴x線、B超、CT等現(xiàn)代診斷技術，忽略甚至放棄詢問病史、體檢等基本檢查方法。--只注意其他嚴重病情而忽視可以并發(fā)腹部病變。-