病理生理學(xué)腎功能不全

腎功能不全（RenalInsufficiency）1概述1急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭23學(xué)習(xí)內(nèi)容2腎臟的生理功能(一)泌尿功能排出代謝終產(chǎn)物調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸、堿平衡(二)內(nèi)分泌功能腎素、前列腺素、EPO、1,25-(OH)2VD3

等氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒高血壓、貧血、骨質(zhì)疏松等急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭滅活胃泌素、甲狀旁腺素3腎功能不全（renalinsufficiency）：當(dāng)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時，會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)。腎功能不全定義

概念4

概念腎功能不全（renalinsufficiency)腎功能衰竭（renalfailure)腎功能不全的晚期5

急性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥分類6急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）概念指各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒，伴有少尿或無尿（小部分病人尿量不少，為非少尿型ARF）臨床表現(xiàn)7病因和分類據(jù)統(tǒng)計：(70多種）

外科43%內(nèi)科26%

創(chuàng)傷9%婦產(chǎn)科13%

毒性物質(zhì)（藥物、重金屬）9%8病因和分類腎前因素（PrerenalCauses)腎前性急性腎功能衰竭(PrerenalARF)腎性因素（IntrarenalCauses)腎性急性腎功能衰竭(IntrarenalARF)腎后因素（PostrenalCauses)腎后性急性腎功能衰竭(PostrenalARF)9PeritubularcapillaryRenaltubuleH2OH2OH2OUrine

腎小球濾過

Glomerularfiltration

腎小管重吸收、分泌

TubularreabsorptionandsecretionFlowoffiltrateRenalcorpuscle

尿液排泄

Urinaryexcretion

腎血流灌注

Renalbloodflowfilling10InferiorvenacavaAdrenalglandKidneyAortaUreterBladderUrethra

腎前性

腎性

腎后性11腎前性ARF見于各種原因?qū)е碌哪I臟血液灌注急劇減少，而腎臟本身無器質(zhì)性病變常發(fā)生在休克早期，有效循環(huán)血量減少是關(guān)鍵！約占70-80%12有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)13腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80-180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮14有效循環(huán)血量腎血流量低血容量(失血、失液、燒傷等)心功能衰竭(心梗等）GFR尿量減少

功能性腎衰腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)腎素-血管緊張素腎前性因素心源性休克低血容量性休克15

細(xì)胞外液大量丟失出血:如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失:如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失:如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失:如過度利尿、糖尿病等16

心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克17

血管床容量增加嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克18

前列腺素合成抑制劑阿司匹林、消炎痛

血管收縮藥物

α-腎上腺素制劑

肝腎綜合征19腎性ARF

器質(zhì)性腎衰因腎臟器質(zhì)性病變所致,約占20%.

病變可發(fā)生在

腎小管、腎小球、腎血管、腎間質(zhì)等以急性腎小管壞死（ＡＴＮ）為最多見。20腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)腎小管壞死腎實質(zhì)損害21腎缺血各類休克未及時治療，持續(xù)腎缺血。腎再灌注損傷22大鼠腎缺血1h可見少量細(xì)胞凋亡大鼠正常腎大鼠腎缺血1h再灌注1h可見大量細(xì)胞凋亡23①重金屬：汞、鉛等②有機毒物：四氯化碳、甲醇等③藥物：慶大霉素、卡那霉素、磺胺類等④生物毒：蛇毒、蜂毒⑤放射性造影劑⑥肌紅蛋白、血紅蛋白（直接損害腎小管）腎毒物外源性毒物內(nèi)源性毒物24急性腎小管壞死肌紅蛋白血紅蛋白紅細(xì)胞大量溶解破壞擠壓綜合征，創(chuàng)傷肌肉溶解阻塞損傷腎小管異型輸血

當(dāng)機體受到大體積重物體擠壓后,骨骼肌損傷時,常有血管內(nèi)溶血及肌紅蛋白入血,腎血管內(nèi)蛋白管型形成,出現(xiàn)腎衰.25腎后性ARF由腎以下尿路梗阻(腎盂至尿道口）

引起的腎功能急劇下降功能性器質(zhì)性腎衰病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石；前列腺病變特點：早期無腎實質(zhì)受損；解除梗阻，腎功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。26嚴(yán)重腎盂積水正常腎剖面27ARF的發(fā)病機制關(guān)鍵是GFR?(一)腎小球因素GFR(二)腎小管因素28ARF的發(fā)病機制(一)腎小球因素

腎血流量減少

腎小球病變關(guān)鍵是GFR?29腎小球濾過功能障礙以腎小球濾過率（GFR）來衡量1、腎血流量減少2、腎小球有效濾過壓降低腎小球cap血壓-(腎小球囊內(nèi)壓+血漿膠壓)3、腎小球超濾系數(shù)降低腎小球濾過面積減少腎小球濾過膜通透性改變膜孔的大小電荷的改變↓↑↑30腎血管收縮機制：

交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺增多腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活激肽、前列腺素合成?內(nèi)皮素合成↑（入球小動脈收縮最明顯）31休克創(chuàng)傷腎中毒交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流↓皮質(zhì)腎單位入球小動脈對CA敏感性高血兒茶酚胺(CA)↑32腎缺血或腎中毒近曲小管重吸收Na+↓遠曲小管液Na+↑致密斑分泌腎素腎素分泌腎血管收縮腎灌注壓↓入球小動脈管壁張力↓血管緊張素II↑3334（1）腎小管原尿返流（2）腎小管阻塞

腎小管功能障礙3536腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積37UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells38腎小管壞死基底膜斷裂少尿原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫壓迫腎小管腎小管阻塞大量管型形成39ARF的發(fā)病機制

在ARF初期和功能性腎衰，腎血管收縮使腎血流減少起重要作用，但在ARF的持續(xù)期，腎小管阻塞和尿液反流入腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用。因此，不同病因及腎衰的不同時期其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。40臨床表現(xiàn)少尿型ARF非少尿型41Phase1Phase2Phase3少尿期多尿期

恢復(fù)期

少尿型ARF42代酸

氮質(zhì)血癥高鎂血癥尿的變化水中毒

高鉀血癥少尿期43“死亡三角”酸中毒低血鈉高血鉀

少尿期44尿量:少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h

無尿：每日尿量在100ml以下尿比重：尿比重降低尿成分:

尿鈉增高，血尿、蛋白尿、管型尿尿的變化少尿期45

指標(biāo)

腎前性（功能性）

腎性（器質(zhì)性）尿比重

>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500

<350尿鈉含量mmol/L

<20

>40尿/血肌酐比值

>40:1

<10:1尿沉渣鏡檢尿蛋白

基本正常陰性或微量管型、細(xì)胞碎片+～＋＋＋＋腎前性與腎性ARF壞死的比較46少尿期

平均持續(xù)1-2W是最危險階段

尿量及尿液成分的改變

水中毒

高鉀血癥：病后一周最危險

代謝性酸中毒

氮質(zhì)血癥47少尿排鉀↓組織分解鉀釋放↑

酸中毒H+-K+交換↑低血鈉→原尿中鈉↓→遠曲小管K+-Na+交換↓輸庫血攝入鉀↑高鉀血癥原因：“死亡三角”：酸中毒、低血鈉、高血鉀48少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒49GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒50

腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥（azotemia）51

多尿期尿量進行性增加是腎功能逐漸恢復(fù)的信號

標(biāo)志：

意義：尿量﹥400ml/d，平均持續(xù)2周52

多尿期

機制：①腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)②新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚未恢復(fù)

③間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除④滲透性利尿（尿素等）53

多尿期GFR仍低于正常，氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒不能立即改善。早期：晚期：腎小管功能仍未恢復(fù)正常，可因多尿?qū)е旅撍⒌脱c、低血鉀，密切觀察臨床變化，及時調(diào)整攝入水電解質(zhì)量。54

恢復(fù)期腎功能恢復(fù)到正常大約需要3M-1YARF是一個自限性的病理過程，是有可能逆轉(zhuǎn)的器官衰竭55非少尿型ARF特點：1、尿量無明顯減少(400-1000ml/d)2、病理損害輕，GFR下降不嚴(yán)重，部分腎小管功能存在，但尿濃縮功能障礙，尿量較多，尿鈉低，尿比重也低，氮質(zhì)血癥存在。3、少尿與非少尿可相互轉(zhuǎn)化。利尿脫水治療非少尿誤診漏診少尿56（一）預(yù)防

1.控制原發(fā)病或致病因素2.合理用藥3.利尿降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR

防治原則571少尿期①控制輸液量（量出為入）②控制高血鉀③糾正酸中毒④透析療法（二）治療

防治原則582多尿期①維持水、電解質(zhì)平衡②控制感染③透析療法

防治原則（二）治療59ARF防治原則血液透析示意圖

60慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）

任何疾病使腎單位進行性破壞，使殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙。概念61

腎臟疾病腎血管疾病尿路慢性梗阻

慢性腎小球腎炎最常見！病因62引起慢性腎功能不全的疾病統(tǒng)計表

前列腺肥大、尿路結(jié)石

63255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥失代償期代償期內(nèi)生肌酐清除率反映腎小球濾過率和具功能的腎單位的數(shù)目腎儲備能力降低分期6465

腎小球過度濾過學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說

健存腎單位學(xué)說(Intactnephronhypothesis)

矯枉失衡學(xué)說(Trade-offhypothesis)發(fā)病機制66腎單位喪失時，健存腎單位加倍工作進行代償隨病情發(fā)展，健存腎單位日益減少，不足以代償時，即出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)健存腎單位學(xué)說67病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償不全腎功能衰竭68健存腎單位長期代償性肥大和功能增強腎小球過度濾過學(xué)說腎小球纖維化和硬化

69

慢性腎炎

GFR?

排P?骨質(zhì)脫鈣腎性骨營養(yǎng)不良

高P血癥低鈣血癥

P重吸收?

尿P?

血P不?失衡矯枉PTH分泌?

溶骨?70對機體的影響

尿量

尿比重和滲透壓

尿液成分71少尿、無尿oliguria,anuria夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d為多尿尿量的變化夜間尿量與白天相似，甚至超過白天平臥后腎血流量增加原尿生成增多，腎小管對水重吸收減少72慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓襻功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿73

少尿和無尿：腎單位極度減少74早期——腎濃縮能力減退，出現(xiàn)低滲尿（≤1.020）晚期——腎濃縮和稀釋能力均喪失，產(chǎn)生等滲尿(1.010)尿比重和滲透壓75尿液成分蛋白尿

①腎小球濾過膜的通透性增加②腎小管上皮細(xì)胞受損，蛋白質(zhì)重吸收減少血尿和膿尿76對機體的影響指血中非蛋白氮（NPN）含量大于40mg/dl(28.6mmol/L)，包括尿素、尿酸、肌酐。氮質(zhì)血癥77對機體的影響電解質(zhì)紊亂鈉代謝障礙：腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉內(nèi)環(huán)境改變失鈉機制：健存腎單位尿流速加快,鈉重吸收↓滲透性利尿使鈉重吸收↓甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收心房利尿肽抑制腎小管對鈉吸收78水電紊亂

某些伴高血壓的CRF病人+高鹽（補鈉）→高鈉

→充血性心衰

故對此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入79濃縮和稀釋功能障礙水代謝調(diào)節(jié)能力降低進水不足致脫水進水過量致水潴留水電紊亂水代謝紊亂80眼瞼水腫81鉀代謝障礙

早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）晚期:可出現(xiàn)低鉀或高鉀血癥

機制：P26182攝入不足嘔吐腹瀉失鉀長期排鉀利尿劑：速尿⑵低鉀血癥Hypokalemia尿少而攝入多代謝性酸中毒組織分解代謝增強長期留鉀利尿劑：螺內(nèi)脂溶血⑴高鉀血癥Hyperkalemia水電紊亂83鈣磷代謝障礙高血磷：GFR↓低血鈣:機制：①血磷升高②VitD羥化障礙，腸鈣吸收減少③血磷升高從腸道排出時與鈣結(jié)合成磷酸鈣，妨礙鈣的吸收④毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留使小腸粘膜受損，鈣吸收減少84對機體的影響內(nèi)環(huán)境改變代謝性酸中毒早期：腎小管泌NH3