哈爾濱醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)課件周圍神經(jīng)損傷

什么是周圍(Wei)神經(jīng)

Whatisperipheralnerve

在中樞神經(jīng)以外的，連接神經(jīng)細(xì)胞與終末器官的神經(jīng)纖維集束和神經(jīng)結(jié)締組織組合的束干結(jié)構(gòu)。作用：傳導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞和末梢感受器的生物電沖動(dòng)（刺激）特點(diǎn)：1、傳導(dǎo)性2、混合性3、再生性第一頁，共七十三頁。第二頁，共七十三頁。第三頁，共七十三頁。第四頁，共七十三頁。第五頁，共七十三頁。第六頁，共七十三頁。一、周圍(Wei)神經(jīng)損傷的分類及病理變化

1、神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙neuropraxia①最輕的神經(jīng)損傷，如輕度牽拉傷，挫傷等②外觀及組織結(jié)構(gòu)無變化－－可能有細(xì)胞或分子水平的改變（近年的研究觀察）③神經(jīng)（干、束）暫時(shí)性失去傳導(dǎo)功能。A肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，但無肌肉萎縮B感覺遲鈍，但無消失。C有生物電反應(yīng)。第七頁，共七十三頁。第八頁，共七十三頁。④臨床傷情：手術(shù)牽拉，挫傷、止血帶壓迫。⑤可自行恢復(fù)，無需手術(shù)。一般幾周后恢復(fù)，最遲不超過6個(gè)(Ge)月。第九頁，共七十三頁。2、神經(jīng)(Jing)軸突斷裂

axonotmesis①病因：挫傷、牽拉傷②大體病理所見：神經(jīng)干（束）連續(xù)性存在，但呈結(jié)節(jié)狀，串珠狀改變或空虛段現(xiàn)象。③組織學(xué)改變：神經(jīng)纖維斷裂（軸突和髓鞘），但神經(jīng)內(nèi)膜管存在，斷裂的神經(jīng)束內(nèi)出血，血腫肌化、瘢痕化，多個(gè)小的神經(jīng)瘤等。④臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)、感覺和植物神經(jīng)功能完全喪失，電反應(yīng)消失。⑤可手術(shù)或不手術(shù)治療。第十頁，共七十三頁。第十一頁，共七十三頁。第十二頁，共七十三頁。第十三頁，共七十三頁。3、神經(jīng)(Jing)斷裂

neurotmesis①病因：切割傷、挫傷，嚴(yán)重撕脫傷等。②神經(jīng)連續(xù)性完全中斷（缺如）。遠(yuǎn)、近兩端神經(jīng)無任何組織連續(xù)。③臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)、感覺、植物神經(jīng)功能喪失，肌萎縮，無電反應(yīng)。④必需進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。第十四頁，共七十三頁。第十五頁，共七十三頁。第十六頁，共七十三頁。病理轉(zhuǎn)歸與臨床治(Zhi)療的關(guān)系：斷裂后1－4周：Wallerians’Degeneration(progress)軸突、髓鞘收縮、碎裂，被巨核細(xì)胞清除（過程）。Schwann’seffect(progress)剩下的Schwann’sC沿神經(jīng)內(nèi)膜管形成c蒂，呈空心狀，待新生軸突枝芽從近端長(zhǎng)入。第十七頁，共七十三頁。第十八頁，共七十三頁。轉(zhuǎn)歸之(Zhi)一

修復(fù)及時(shí)對(duì)接良好2～3w再生的軸突枝芽形成4w長(zhǎng)入Schwann’sc膜管NGFC膜管壁（時(shí)間長(zhǎng)）誘導(dǎo)作用+－瘢痕卡壓、阻隔N營(yíng)養(yǎng)物→←神經(jīng)有壓力電刺激營(yíng)養(yǎng)N物質(zhì)（血循）達(dá)到效應(yīng)器官（1mm/日）（距離20～25cm）功能恢復(fù)第十九頁，共七十三頁。轉(zhuǎn)歸之(Zhi)二神經(jīng)修復(fù)過晚對(duì)接不良（錯(cuò)對(duì)現(xiàn)象）近端創(chuàng)傷性N纖維瘤形成未修復(fù)、瘢痕阻隔（假性N瘤）>6wSchwann’sc膜管潰瘍、效應(yīng)運(yùn)動(dòng)終板變性、消失肌肉不可逆性萎縮第二十頁，共七十三頁。二、診(Zhen)斷Diagnosis1、外傷史：部位、性質(zhì)、時(shí)間。2、臨床表現(xiàn)：①運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力。②感覺：深、淺感覺③植物N功能：皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)淀粉碘試驗(yàn)茚三酮試驗(yàn)④Tinel征（N干叩擊試驗(yàn)）⑤神經(jīng)電生理檢查第二十一頁，共七十三頁。第二十二頁，共七十三頁。第二十三頁，共七十三頁。3、電生(Sheng)理檢查

electrophysiologicstudy;EPS①電位：正常異常運(yùn)動(dòng)單位電位纖顫電位、正相電位（2～4w）②傳導(dǎo)速度：40～70m/secom/sec第二十四頁，共七十三頁。三、治(Zhi)療Treatments原則：正確診斷，近早修復(fù)第二十五頁，共七十三頁。（一）閉合性N損傷或因(Yin)其它傷病手術(shù)挫傷，拉傷

（神經(jīng)傳導(dǎo)障礙或軸突斷裂）保守治療－－非手術(shù)治療（3m）①理療physiotherapy，局部按摩。②電針刺激。③自我“意念性”訓(xùn)練第二十六頁，共七十三頁。④神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)因素應(yīng)用

>3m的仍無恢復(fù)或恢復(fù)不佳外松解內(nèi)(Nei)松解

神經(jīng)松解手術(shù)探查改善神經(jīng)周圍條件（環(huán)境）第二十七頁，共七十三頁。（二）開放性神經(jīng)損傷（完全(Quan)斷裂）

OpeningNeroirgureGompletly1、一期修復(fù)：即時(shí)2、延期修復(fù)：1～3周內(nèi)3、二期修復(fù)：1～2個(gè)月4、晚期修復(fù)：?jiǎn)渭冃迯?fù)神經(jīng)的療效問題肌肉、肌腱移植，關(guān)節(jié)手術(shù)（矯形）第二十八頁，共七十三頁。（三(San)）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)方式

Opnrationalconstruction

1、神經(jīng)縫合術(shù)neurorrhaphy①對(duì)接：外膜（鞘膜）法，束膜法②端－－側(cè)縫合2、神經(jīng)松解NerveBrisement3、神經(jīng)移植nervegrafting4、神經(jīng)植入5、神經(jīng)移植入（替代）第二十九頁，共七十三頁。（四）解決神經(jīng)缺損的方(Fang)法Neurolesion1、遠(yuǎn)、近端游離（<5cm）2、屈曲關(guān)節(jié)flaxthejoint3、神經(jīng)改道4、骨骼短縮5、神經(jīng)轉(zhuǎn)位6、神經(jīng)移植transplantationofnerve7、“套管橋接”8、神經(jīng)替代第三十頁，共七十三頁。第三十一頁，共七十三頁。第三十二頁，共七十三頁。第三十三頁，共七十三頁。第三十四頁，共七十三頁。第三十五頁，共七十三頁。第三十六頁，共七十三頁。第三十七頁，共七十三頁。第三十八頁，共七十三頁。第三十九頁，共七十三頁。第四十頁，共七十三頁。第四十一頁，共七十三頁。第四十二頁，共七十三頁。第四十三頁，共七十三頁。第四十四頁，共七十三頁。第四十五頁，共七十三頁。第四十六頁，共七十三頁。第四十七頁，共七十三頁。第四十八頁，共七十三頁。第四十九頁，共七十三頁。第五十頁，共七十三頁。第五十一頁，共七十三頁。第五十二頁，共七十三頁。第五十三頁，共七十三頁。第五十四頁，共七十三頁。第五十五頁，共七十三頁。第五十六頁，共七十三頁。第五十七頁，共七十三頁。第五十八頁，共七十三頁。第五十九頁，共七十三頁。第六十頁，共七十三頁。第六十一頁，共七十三頁。上肢神經(jīng)損(Sun)傷第六十二頁，共七十三頁。臂叢神經(jīng)(Jing)損傷病因：牽拉傷，使頭部與肩部向相反方向分離上臂叢：C5，6，7三角肌肉和肱二頭肌肉麻痹下臂叢：C8T1，尺神經(jīng)和部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹全臂叢：遲緩性癱，第六十三頁，共七十三頁。臂叢根性撕脫(Tuo)傷C5-7：肩胛提肌，菱形肌及前鋸肌麻痹C8T1：Horner征：感覺支配喪失第六十四頁，共七十三頁。臂叢損傷的治(Zhi)療早期探查：開放傷，手術(shù)傷，藥物性損傷閉合性：定期觀察，3個(gè)月無明顯恢復(fù)時(shí)，手術(shù)探查根性撕脫傷：早期手術(shù)，膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢、肋間神經(jīng)、健側(cè)C7移位等部分損傷：肌腱移位術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)第六十五頁，共七十三頁。正中神經(jīng)(Jing)損傷組成分支：旋前圓肌等腕部損傷：拇指對(duì)掌障礙和手的橈側(cè)半感覺障礙，猿手畸形肘部損傷：拇指和示、中指屈曲功能障礙第六十六頁，共七十三頁。尺神經(jīng)損(Sun)傷組成：分支：前臂；手部腕部損傷：爪形手畸形；指內(nèi)收和外展障礙肘上損傷：環(huán)、小指末節(jié)屈曲障礙治療：手內(nèi)在肌功能恢復(fù)較差，特別是高位損傷?？刹捎檬たp合法第六十七頁，共七十三頁。橈(Rao)神經(jīng)損傷組成：分支：肱骨中段骨折損傷：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙，垂腕畸形深支損傷：伸腕正常，僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙治療第六十八頁，共七十三頁。股神經(jīng)損(Sun)傷組成：L2，3，4分支：縫匠肌、股四頭肌損傷：股四頭肌麻痹所致伸膝障礙治療：盡早手術(shù)修復(fù)第六十九頁，共七十三頁。坐骨(Gu)神經(jīng)損傷組成：分支：股二頭肌、半腱肌和半膜肌高位損傷：股后肌肉、小腿及足部肌肉全部癱瘓，足下垂，跨越步態(tài)中下部損傷：屈膝正常第七十頁，共七十三頁。脛(Jing)神經(jīng)損傷分支：小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺股骨髁上骨折和膝脫位時(shí)損傷，引起小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收