手術室工作管理匯編分冊

手術室工作管理匯編分冊目錄第一部分：手術室護理人員花名冊第二部分：手術室護理管體系護理管理體系護理人員配置第三部分：手術室護理質量管理護理質控組成員配置（構架圖）質控組工作職責質控組具體分工質控持續(xù)改進方案第四部分：手術室崗位職責手術室護士長職責手術室主管護士職責手術室護師職責手術室護士職責手術室洗手護士職責手術室巡回護士職責手術室夜班護士職責手術室器械護士職責手術室高責護士職責手術室初責護士職責手術室助理護士職責第五部分：手術室制度手術室管理制度手術室參觀、見習制度手術室消毒隔離制度手術室接送患者制度術前術后訪視制度手術安全核查制度手術病人查對制度手術室交接班制度手術室物品清點制度術中輸血管理制度術中用藥安全管理制度病理標本管理制度貴重儀器管理制度一次性醫(yī)療用品管理制度無菌物品安全管理制度手術室控制感染管理制度手術室手部衛(wèi)生監(jiān)督管理制度手術后放廢棄物管理制度植入物管理制度高危藥品管理制度外來器械管理制度手術室與病房、ICU的病人交接第六部分：手術室護士培訓第七部分：手術室護理常規(guī)1、手術室工作常規(guī)2、參觀手術常規(guī)3、術中無菌操作常規(guī)4、接送病人常規(guī)5、各科手術體位配合工作常規(guī)6、交接班工作常規(guī)7、巡回護士工作常規(guī)8、器械護士工作常規(guī)9、辦公護士工作常規(guī)10、器械護士工作常規(guī)11、清點紗布器械常規(guī)12、值班工作常規(guī)13、節(jié)假日值班工作常規(guī)14、手術室感染管理常規(guī)15、一般感染手術處理常規(guī)16、特異性感染手術處理常規(guī)17、手術室清潔衛(wèi)生常規(guī)第八部分：手術室護理流程1、接送病人流程2、手術物品查對制度與流程3、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程4、急救藥品、儀器、設備及搶救物品管理流程5、護理不良事件處理流程第九部分：手術室應急預案1、重大意外傷害事故時護理應急預案2、患者突然發(fā)生病情變化時的應急預案3、患者發(fā)生猝死時的應急預案、4、患者跌倒/追床時的應急預案5、患者發(fā)生輸血反應時的應急預案6、患者發(fā)生輸液反應時的應急預案7、患者發(fā)生空氣栓塞時的應急預案8、吸氧過程中中心吸氧裝置出現故障的應急預案9、心電監(jiān)護儀出現故障的應急預案10、除顫儀出現故障的應急預案11、停水突然停水應急預案12、手術中突然停電的應急預案13、手術室火災的應急預案14、手術患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應急預案15、手術中病人休克應急預案16、麻醉中誤吸窒息患者的搶救護理應急預案17、麻醉中低血壓患者的搶救護理應急預案18、地震時的應急預案19、醫(yī)務人員發(fā)生針刺傷時的應急預案20、發(fā)生醫(yī)療護理投訴及糾紛時的應急預案第一部分：手術室護理人員花名冊姓名族別性別出生年月畢業(yè)學校身份證號參加工作時間備注郭陽紅漢女1969.7烏市職工醫(yī)科大1989.9在編哈力旦木買買提維女1960.12克州衛(wèi)校1981.8在編阿依吐拉庫爾班維女1966.5喀什衛(wèi)校X1983.7在編吐爾遜姑。阿布拉維女1972.4喀什衛(wèi)校1992.5在編阿麗姑麗。卡地爾維女1973.2烏市成人職業(yè)學校1995.4在編王麗萍漢女喀什衛(wèi)校2008.12在編熱汗古。托合提維女1986.4阿克蘇職業(yè)學校2009.12在編阿依夏木古麗。吾拉音維女1988.2吐魯番衛(wèi)校2010.3外聘麥合蘇木。阿布來孜維男1987.2庫爾勒衛(wèi)校2012.4外聘阿瓦古麗。巴圖爾維女1984.3烏市現代職業(yè)學校2010.3外聘買合吧。買買提明維女1993.8吐魯番衛(wèi)校2013.2外聘巴哈爾吉。阿卜拉維女1987.4庫爾勒衛(wèi)校2010.10外聘第二部分：手術室護理管體系護理管理體制護士長護理組長護士護理人員配置護士長：郭陽紅護士名單見附表第三部分：手術室護理質量管理1、護理質控組成員配置構架圖組長：郭陽紅組員：郭陽紅（科護士長、護理師）郭陽紅（科護士長、護理師）手術室管組：哈麗旦（主管護師）阿瓦姑（護士）消毒隔離組：阿麗亞（護士）買合吧（護士）護理文書組：阿吐拉（護師）吐松姑（護師）阿依夏（護士）護士培訓及教學科研組：王麗萍（護士）熱汗姑（護士）2、手術室質控組工作職責一、依照護理部2013年的質量檢查方案制定手術室2013年的質量檢查方案，依照手術室質量檢查標準，本著嚴格、認真、公平的原則進行科內護理質量小組的質控活動。二、質控小組在護士長指導下對手術室護理工作質量進行日檢查、周質控。三、護士長每日利用晨間查房并帶領護理人員進行一次手術室工作質量自查。四、每周組織質控小組人員對手術室護理工作質量檢查一次。五、發(fā)現問題及時反饋當事護理人員，并督促糾正。六、每月質控結果及時總結，提出整改措施并向全科護理人員進行反饋，達到持續(xù)改進。七將隨機抽檢及定期檢查結果記錄于綜合考評中并與勞務費掛鉤兌現。3、質控組具體分工一、手術室管理組：負責檢查手術室管理，各手術間整潔度、秩序；水、電、消防設施安全；查搶救車的管理，搶救藥品、備用藥品、貴重藥品的保管登記，保證藥品無混放、過期；器械；護理人員儀表；手術患者交接情況；醫(yī)囑執(zhí)行、手術室查對制度落實及其它核心制度落實；護理常規(guī)落實，護理人員對應急預案掌握。二、消毒隔離組：負責對手術室消毒隔離工作進行檢查、監(jiān)督。重點檢查各手術間、接送病人的推車、無菌物品間衛(wèi)生及消毒隔離的落實；護理人員刷手及手衛(wèi)生的依從性；無菌柜物品有無過期；手術床，臺面、橡膠單、器械等清潔、消毒、滅菌、地面消毒液擦拭；護理人員無菌操作的執(zhí)行規(guī)程，無菌臺鋪置未用4小時后是否重新滅菌；持物鉗、消毒液、生理鹽水是否有開啟時間及日期；凝似或患有傳染病的手術患者隔離技術規(guī)程落實及用物、器械處理；隔離室終末消毒執(zhí)行；一次性手術包用后處理，垃圾分裝是否到位，手術間自凈登記情況、連臺手術物表擦拭情況負責工勤人員院感知識培訓及工作質量。物品消毒滅菌符合要求、滅菌合格率100%，無菌切口感染率＜0.5%,嚴格執(zhí)行一人一針一管一滅菌制度。三、術中護理記錄書寫組：手術護理記錄填寫要求楣欄齊全。字跡清晰整齊。記錄及時、準確、完整、各項記錄無遺漏。手術室與科室之間的交接記錄。參加手術人員簽名規(guī)范、修改規(guī)范。四、護理質量管理及人員培訓教學組各級人員的業(yè)務學習培訓及考核，專業(yè)操作合格（合格率≥90分）。服務規(guī)范要達標，擇期手術訪視率≥95%，術中溝通到位率≥98%，術后病人滿意率≥90%。器械輔料專人管理，定期保養(yǎng)、無積灰。植入性材料嚴格把關，有章可循。負責進修生及實習生的帶教及考核工作；積極參與科研工作。4、質控持續(xù)改進方案1、日檢查：值班交接、各類登記本的記錄情況、醫(yī)囑的執(zhí)行及查對、職責履行；手術室的管理及消毒隔離的落實。2、周檢查：按手術室護理質量檢查標準有計劃檢查，及時了解工作質量，對護理質量實施現場控制，每次必查的內容為：手術患者安全核查執(zhí)行情況，核心制度及應急預案、消毒隔離制度的落實，及時記錄護士長手冊及認真填寫護理質量相關報表。3、月檢查：每月護士長帶領科內質量控制小組按產房護理質量檢查標準進行全面質量檢查；每月對護理人員進行專科培訓、業(yè)務學習及考核一次，檢查學習筆記及學習效果；每月召開科務會2次，及時反饋檢查結果，對存在的問題制定具體的整改措施并跟進檢查，達到持續(xù)改進的目的。4、季檢查：每季對護理人員進行心肺復蘇、無菌操作操作考核一次。5、認真記錄填寫各種檢查登記表，并對檢查中存在的問題。及時分析解決。6、護士長隨時向護理部匯報護理質量達標情況，并按護理質量處罰標準對護理人員進行獎懲與績效掛鉤。7、確?？剖易o理質量達到以下幾點護理工作病人滿意率≥99%護理工作人員滿意率≥95%、滿意度≥85分護理文件書寫合格率≥99%保證急救物品合格率100%手術病人術前宣教術后訪視覆蓋率≥95%手術病人電刀灼傷率0年事故發(fā)生率0。5、手術室護理質控檢查計劃第1周規(guī)章制度、崗位職責、突發(fā)事件應急預案、儀器設備管理、術前訪視、術前準備第2周術中安全管理、查對制度、一次性物品管理、手術間常態(tài)管理第3周搶救藥品管理:氧氣、毒麻藥品等,麻醉機及其用品的管理、冰箱的管理第4周護理文書質量、標本的管理、病人搬運安全、手術間規(guī)格化整理、術后隨訪、?？婆嘤?、護理教學質第四部分：手術室崗位職責一、手術室護士長職責伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA1號簽發(fā)人：張曉泉1、在護理部主任領導下，負責本室業(yè)務行政管理、護理教學和手術安排。2、根據手術室業(yè)務和人員情況，合理調配分工，配合醫(yī)生完成手術。3、督促檢查各級人員對規(guī)章制度、技術操作、無菌原則等執(zhí)行情況。4、組織護理人員的業(yè)務學習，定期考試、考核，不斷提高業(yè)務水平。5、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，督促檢查室內消毒工作，按規(guī)定進行空氣、手和物品的細菌培養(yǎng)，監(jiān)測滅菌效果。6、認真執(zhí)行查對和交接班制度，嚴防差錯事故發(fā)生。7、負責手術室的藥品、器材、敷料、衛(wèi)生設備等物品的預算、請領、報銷工作，并隨時檢查急診手術、搶救物品的準備情況，毒、麻、限劇藥、貴重器械的管理情況。8、督促手術標本的保留和及時送檢。9、負責接待參觀事宜。10、經常征求有關科室意見，改進工作，準確、及時填寫護士長手冊，接受護理部考核。11、制訂教學計劃，完成教學任務。2012年10月制定2013年3月修訂二、主管護理師職責伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA2號簽發(fā)人：張曉泉1、在護士長指導下進行工作。2、負責督促檢查本科室各班工作質量，發(fā)現問題及時解決，把好消毒滅菌質量關。3、解決本科業(yè)務上的疑難問題，指導護師和護士的工作。4、對本科室發(fā)生的差錯、事故進行分析、鑒定并提出防范措施。5、組織本科室護師、護士的業(yè)務學習，協(xié)助護士長擬訂培訓計劃，負責講課。6、制定本科室技術革新計劃，并組織實施，指導全科護師、護士開展科研工作。7、協(xié)助護士長做好本科室行政管理和隊伍建設工作。2012年10月制定2013年3月修訂三、護理師職責伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA3號簽發(fā)人：張曉泉1、在護士長領導下，主管護理師指導下進行工作。2、參加本科室各項護理工作，指導護士正確執(zhí)行各項技術操作規(guī)程。3、協(xié)助護士長擬訂工作計劃，參加護理管理工作。4、參加本科室組織的護理工作質量檢查和業(yè)務學習。5、協(xié)助護士長負責本科室護士和進修護士、實習護士的業(yè)務培訓，制定學習計劃，擔任講課。6、協(xié)助護士長制定本科室的科研、技術革新計劃，提出科研課題，并組織實施。7、對本科室出現的差錯、事故進行分析，提出防范措施。2012年10月制定2013年3月修訂四、巡回護士職責伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA4號簽發(fā)人：張曉泉1、術前一日了解預施手術步驟，必要時參加病例討論，訪視患者做好術前宣教。準備手術所需物品、器械、儀器和各種設備，做好心中有數，充分準備、主動配合。2、認真查對患者姓名、性別、年齡、科室、診斷、手術名稱、手術部位和麻醉方式等。檢查手術視野備皮及全身皮膚情況，再次核實患者有無義齒、發(fā)卡及貴重物品。如有異常及時報告，同時做好麻醉前患者心理護理，提高患者的安全感和滿意感。3、開放靜脈通路，協(xié)助麻醉師麻醉，按醫(yī)囑給藥，擺好手術體位，避免肢體受壓，注意保暖，確保患者安全、舒適、切口暴露清楚。4、協(xié)助洗手護士開臺，認真清點器械、紗布、紗墊、縫針等手術用品，負責手術用物供應，認真填寫手術護理記錄單。5、負責手術間人員管理，安排各類人員就位，控制參觀人員人數，并監(jiān)督正確執(zhí)行無菌技術操作。6、堅守崗位，隨時供給術中所需一切物品，負責手術間物理環(huán)境達標，包括溫度、濕度、照明、噪音等，如有不適，及時處理。7、做好護理觀察，包括患者病情變化、出血情況、手術體位情況、用藥、輸血、輸液情況和反應，以及手術間各種儀器、設備的正常運轉情況、發(fā)現異常及時處理，確保手術安全。8、負責手術物品清點。在手術開始前、體腔關閉前、體腔關閉后、皮膚完全縫合后等四個時間點與洗手護士共同清點臺上所用物品，并認真填寫手術護理記錄單。術中添加物品兩人清點后及時記錄，臺上掉下的物品應集中放于固定位置，以便清點。9、認真填寫手術護理記錄單并準確登記術中添加物品。10、病理標本與洗手護士核對后，妥善處理。手術結束時，兩人分別在手術護理記錄單上簽字，及時送檢冰凍標本。11、手術結束后協(xié)助手術醫(yī)生包扎傷口，護理人員護送患者回病房，與病房護士認真交接病人，并在交接記錄單上簽名。2012年10月制定2013年3月修訂五、器械護士職責伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA5號簽發(fā)人：張曉泉1、術前一天看手術通知單，了解預施手術步驟，必要時參加病例討論,以便主動配合。備齊、檢查手術所需物品、器械、儀器的滅菌有效期、準備備用物品，做好各項準備后，提前15-30分鐘刷手。2、按規(guī)定整理無菌臺，核對器械，檢查性能是否良好，請術者檢查關鍵的器械和物品是否備齊適用，如有不當或疑問及時查詢補充。3、負責手術物品清點，體腔內或深部手術，在手術開始前、體腔關閉前、體腔關閉后、皮膚完全縫合后等四個時間點與巡回護士共同清點臺上所用物品，做到唱點兩遍。對正在使用的紗布、紗墊、縫針等做到心中有數，用后及時收回。4、病理標本與巡回護士核對后，妥善處理。手術結束時，二人分別在手術護理記錄單簽字，及時送檢冰凍標本。做好手術病理標本的登記處理工作。5、手術結束后，清潔、整理、補充手術間一切物品，定位歸還，如為污染手術，按污染類別，遵照特殊規(guī)定做好終末處理。6、特殊情況術中調換器械、巡回護士時，須現場臺上臺下詳細交接班，交接內容有患者病情、手術進行情況、輸液、輸血、物品清點等情況及藥品、體位、電刀、止血帶、出入量、熱水袋（冰袋）、術中皮膚情況等，必要時通知術者。7、如巡回護士休息，要代其完成術前訪視工作。2012年10月制定2013年3月修訂六、值班護士職責伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA6號簽發(fā)人：張曉泉1、負責值班期間手術室管理工作，堅守崗位履行職責，不可私自換班、替班、嚴禁脫班。遇有重大問題，及時向上級或醫(yī)院總值班報告，保證科室安全。2、每日清點并登記交班的器械、急救物品、貴重儀器、以及個手術間基數物品做到數量相符定位放置并簽名。3、獨立完成夜間或節(jié)假日急診手術配合及搶救工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。4、負責夜間手術間空調機組的運行管理。5、負責檢查手術間中心供氧、中心吸引、電源開關的關閉情況，物品定位放置確保安全備用。6、負責夜班補充洗手液、洗手毛刷、擦手毛巾，準備熱鹽水，撤出以開包未用完的無菌物品，清潔整理辦公區(qū)及值班室衛(wèi)生。7、負責書寫交班報告。2012年10月制定2013年3月修訂七、高責護士職責伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA7號簽發(fā)人：張曉泉一、工作認真嚴謹，具有敏銳的觀察力與判斷力，有較強的搶救能力及應急能力，能夠積極參加搶救工作。二、在護士長的領導下負責本?？苾x器設備,器械的接受登記,培訓組員使用方法,保養(yǎng)及定期檢查性能。三、能夠熟練掌握本專業(yè)的護理知識及技術，擔任本?？剖中g配合工作，了解本?？七M展及新業(yè)務的開展情況，負責協(xié)調專科手術科室的聯系，征求醫(yī)生意見，及時反饋護士長解決。四、承擔對下級護士的業(yè)務指導和培訓，負責手術間人員管理、監(jiān)督手術醫(yī)生及下級護士正確執(zhí)行無菌技術操作，監(jiān)督衛(wèi)生員的保潔工作,負責臨床帶教工作。五、定期檢查和補充所管手術間的體位墊,各種約束帶及各種記錄本的填寫情況。六、承擔對下級護士的核心能力培訓,基礎操作培訓,專科操作培訓,制度職責,應急預案提問,業(yè)務學習記錄本的檢查。七、協(xié)助護士長質控護理質量和消毒隔離工作，指導工勤人員的工作,監(jiān)督術前宣教執(zhí)行情況,每月督導檢查組員手術間的衛(wèi)生2012年10月制定2013年3月修訂八、初責護士職責伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA8號簽發(fā)人：張曉泉一、熱愛護理專業(yè)，工作責任心較強，對基礎護理能熟練掌握，掌握本專業(yè)的護理理論及技術水平，能配合一般的急救，具備各種應急能力。掌握手術室各種儀器的使用方法并了解工作原理及保養(yǎng)。工作態(tài)度嚴肅認真，能夠獨立值班，且具有一定的管理能力二、按時完成各?？剖中g配合，掌握各種應急流程，并熟練的應用于工作中。三、工作態(tài)度嚴肅認真，做好手術前患者的健康指導及手術后患者的隨訪。四、承擔對下級護士的業(yè)務指導和培訓，監(jiān)督正確執(zhí)行無菌技術操作及工勤人員的工作,保持術后手術間的整潔，負責臨床帶教工作。2012年10月制定2013年3月修訂九、助理護士職責伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA9號簽發(fā)人：張曉泉一、在護士長的領導下和上級護士的帶領下配合各科手術。二、熟練掌握基礎護理操作，手術室各項規(guī)章制度，應急預案，?？撇僮髁鞒蹋瑖栏駡?zhí)行無菌操作和消毒隔離制度。三、協(xié)助上級護士擺手術病人體位，搬運病人，整理手術間，手術間的物品運送。四、手術病人做術前宣教。五、術后認真整理手術器械和輔料，污物按分類處置下送，指導衛(wèi)生員工作，保持手術間整潔。六、熟練掌握普外，婦產科，骨科中小手術切口解剖，掌握各種?？撇僮髁鞒獭?012年10月制定2013年3月修訂第五部分：手術室制度一、手術室管理制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA1號簽發(fā)人：張曉泉凡進入手術室人員，必須遵守手術室各項規(guī)章制度，服從手術室管理。進入手術室人員必須換鞋、更衣，戴好帽子、口罩。外出時必須更換外出衣和外出鞋。手術人員必須按照手術通知單填寫的人員姓名進入手術室并到指定手術間參加手術，不得任意進入其他手術間，嚴格控制參觀人數。除急會診和工程技術人員外，禁止非參加手術人員進入手術室。在手術室內注意保持安靜，禁止大聲喧嘩、禁止吸煙。愛護手術室內一切設施，室內一切物品使用后自覺物歸原處。工作嚴肅認真，嚴格外科刷手等各項操作，嚴格落實消毒隔離措施。2012年10月制定2013年3月修訂二、手術室參觀、見習制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA2號簽發(fā)人：張曉泉1、院外參觀者，須經醫(yī)務處及手術室護士長同意；院內參觀者，須經手術室護士長同意后方可入內；夜間手術謝絕參觀。2、參觀者只得參觀指定的手術，不得任意出入其他手術間，見習同學參觀須由負責老師或醫(yī)生帶領，按所示教手術參觀，不得隨便走動。3、參觀者須更換手術室所備的衣、口罩、帽子及鞋方可進入，外出時更換外出鞋，穿外出衣。4、嚴格控制參觀人數，一個手術間不得超過兩人。5、參觀人員必須嚴格遵守手術室制度及無菌原則，參觀者距手術人員不得少于30㎝.6、參觀后離開手術間前應將參觀用物歸原。7、患者親友、無關手術人員謝絕參觀。2012年10月制定2013年3月修訂三、手術室消毒隔離制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA3號簽發(fā)人：張曉泉手術室分為限制區(qū)（手術間、準備間、洗手區(qū)域、無菌物品間）、半限制區(qū)（護理站、麻醉準備室、復蘇室）和非限制區(qū)（更衣室、值班室、衛(wèi)生間、辦公室、會議室、休息室、餐廳、醫(yī)生工作站）三區(qū)嚴格劃分，標識明顯。工作人員通道、病人通道、污物通道互不交叉；進入手術室經門關、鞋關、更衣關；外出必須更換外出衣、褲和鞋。手術室工作人員患呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者一律不準進入手術間。嚴格控制參觀人數，參觀人員不可任意進入其他手術間和無菌儲備間，進手術室見習、參觀必須經科主任、手術室護士長同意。參與手術的所有人員必須嚴格遵守無菌操作原則，認真進行外科洗手和手消毒。所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后順序使用，避免使用過期物品。手術病人患有特殊感染時在手術通知單上注明，以便做好感染手術前后的各項準備，運送病人時，使用敷料覆蓋裸露的感染部位，醫(yī)務人員嚴格預防職業(yè)暴露。特殊感染病人（被阮毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的）術后器械應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理；外借器械使用前務必經本院消毒供應室再次打包滅菌。一切清潔工作均應濕式清掃，連臺手術之間進行物品、廢物清理和必要的地面、臺面的消毒處理；手術室地面、臺面遇污染時隨即處理；每日做好終末消毒；每周手術間徹底清掃、消毒一次；對清潔區(qū)域內回風口格柵每天擦拭清潔一次；送風口每周進行清潔；凈化空調應在術前30分鐘開啟；清潔工作在系統(tǒng)運行下進行，清潔完成后，不同級別手術間應運行一定時間達到自凈要求后進行下一臺手術。監(jiān)測：潔凈手術室每天通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控；每周進行一次靜壓差動態(tài)檢測和相對濕度的檢測；每半年對感染手術間的正負壓力進行監(jiān)測；每1-2年請有資質的工程質檢單位進行年檢；器械科定期對層流設施、設備、過濾網、送、回風口等進行檢查維護、維修；手術室還應對手術室壓差和濕度進行日常監(jiān)測，以上項目由手術室護士長監(jiān)督執(zhí)行。感染管理科負責空氣細菌濃度監(jiān)測，每月對各級別手術室進行一間的靜態(tài)監(jiān)測，每月對1-2級手術室、每2個月對3-4級手術室進行動態(tài)監(jiān)測；每季度對物體表面及手進行微生物學抽檢，將以上結果反饋給手術室，資料保留三年。醫(yī)療廢物分類收集，進行交接登記和轉運。2012年10月制定2013年3月修訂四、手術室接送患者制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA4號簽發(fā)人：張曉泉1.接手術患者時，應按手術通知單核對科室、患者姓名、床號、住院號、手術名稱、手術時間，詢問是否禁食、是否大小便，術前是否用藥、清點手術所帶物品，如病歷、X線片等，并將患者貴重物品交病房值班護士保管，常規(guī)手術于術前30分鐘接入手術室。2.患者接入手術室，給患者戴好帽子，并安排在指定的房間，由巡回護士重新核對后護送入手術間。3.小兒、精神病患者、神志不清及危重患者應由專人守護，防止墜床。4.手術結束后，攜帶患者物品，由麻醉師及護理人員送回病房，危重患者由主治醫(yī)師共同陪護送回病房，并親自向值班護士交清術中情況、輸液、引流情況及術后注意事項。2012年10月制定2013年3月修訂五、術前訪視及術后隨訪制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA5號簽發(fā)人：張曉泉1.手術前一日應由巡回護士對擇期手術患者進行訪視。查閱病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等）2.了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。3.做好術前宣教工作：向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒，更換手術衣褲等。介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。介紹手術室環(huán)境、手術時注意事項等。4.訪視過程中要體現人文關懷，注意保護患者隱私，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。5.根據所獲得的患者的資料，與其他護士共同討論，制定護理計劃，訪視內容要認真記錄于訪視單上。6.術后三天內巡回護士應做好術后回訪工作，包括心理護理、健康教育、了解傷口愈合情況及征求意見等，認真填寫訪視單。7.護士長或護理質控小組人員定期到病房檢查術前訪視、術后隨訪工作。2012年10月制定2013年3月修訂六、手術安全核查制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA6號簽發(fā)人：張曉泉1.術前一日，由手術醫(yī)師和患者本人或其家屬共同核對，確認手術部位，并用不脫色筆做好標記。2.所有手術患者都必須配戴腕帶標識以便核查。3.術晨手術室接送人員持接送患者交接單，到病區(qū)與病區(qū)護士共同核對患者姓名、床號、住院號、手術名稱、攜帶物品，確認無誤后，寫好接患者時間，雙方簽名。4.巡回護士進手術間核對患者姓名、科室、床號、住院號、手術名稱及部位、攜帶物品。5.嚴格執(zhí)行三方核對制度并簽名，核對責任人：手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士。6、實施“手術三步安全核查”，并正確記錄第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。7.手術安全核查項目填寫完整，三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。8.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。2012年10月制定2013年3月修訂七、手術病人查對制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA7號簽發(fā)人：張曉泉手術室護理人員依據手術通知單到病房接病人，首先到護士站和病房護士查對病人病歷，病人姓名、性別、年齡、科室、住院號、診斷、手術名稱、手術部位、化驗單、藥物、醫(yī)學影像資料等。接患者之前：手術室護士與病房護士查對；還必須與清醒的患者交談查對，進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”確認。接入手術室后：晨間接入的病人由夜班護士查對，日間接入的病人由護士站值班人員查對，夜間接入的病人有夜班護士查對。進入手術間之前：巡回護士與洗手護士查對；進入手術間之后：巡回護士與麻醉醫(yī)師查對；麻醉之前：巡回護士、手術醫(yī)師與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”的再次確認?；杳约吧裰静磺宀∪藨ㄟ^“腕帶”進行查對。填寫《手術病人安全核查表》。并簽名。手術者切皮前：由手術者、麻醉醫(yī)師、巡回護士、病人（清醒的病人）進行四方核對，確認無誤后方可手術。巡回護士應正確填寫《手術護理記錄單》。2012年10月制定2013年3月修訂八、手術室交接班工作制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA8號簽發(fā)人：張曉泉值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時地進行。接班者必須提前30分鐘到科室交接物品，接班者未到時，交班者不得離開崗位。交班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作，不得將本班應完成且可以完成的工作交給下一班。交班者應為下一班做好必要的準備工作，便于接班者工作的順利進行。有以下情況時暫不宜交接班：患者病情變化搶救，如：臺上大出血時、物品交接不清時。交接班應在手術間進行，接班者在接班時對患者的基本情況了解，重點檢查負極板位置、靜脈穿刺部位、體位、皮膚受壓情況、上一班所有書面記錄，醫(yī)囑單等，洗手護士重點檢查核對器械物品清點單的數目與手術臺上的數目是否相符、臺上使用的各種藥物等，病理標本交接班時應詳細交待清楚。交班中如發(fā)現病情、治療、器械、物品等有疑問時，應立即查問，接班時如發(fā)現問題應由交班者負責，接班后發(fā)現問題應由接班者負責。2012年10月制定2013年3月修訂九、手術物品清點制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA9號簽發(fā)人：張曉泉1.清點內容：手術中無菌臺上的所有物品。清點時機：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后。清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。2.清點時，兩名護士對臺上的每一件物品應唱點兩遍，準確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。3.手術物品未準確清點記錄之前，手術醫(yī)生不得開始手術。4.關閉體腔前，手術醫(yī)生應先取出體腔內的所有物品，再行清點。5.向深部填入物品時，主刀醫(yī)師應及時告知助手及洗手護士，提醒記憶防止遺留。6.嚴禁將手術相關的任何物品隨意拿出、拿入手術間。7.進入體腔內的紗布類物品不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘段不得留在臺上，應立即棄去。8.手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上失落的物品應及時放于固定的位置，以便清點。9.有顯影標志的紗布不得覆蓋傷口。2012年10月制定2013年3月修訂十、術中輸血管理制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA10號簽發(fā)人：張曉泉1.由手術醫(yī)師填寫取血單，項目包括：患者姓名、住院號、血型、血液種類、血量，并由巡回護士核對取血單項目。2.專職取血員攜帶取血單到血庫取血。3.取血者在血庫與發(fā)血者共同查對以下項目：患者姓名、床號、住院號、血型。獻血者姓名、血型、血袋號、血液種類、血量。交叉配血實驗結果。以上項目均準確無誤、合乎要求、雙方分別在取血登記本上簽名。4.血液送入手術室后，專職取血員與巡回護士共同核對，巡回護士與麻醉醫(yī)師再次核對無誤后方可使用并雙人簽字。5.開始輸血后，應注意觀察有無輸血反應。6.輸入兩名以上獻血員的血液時，兩者之間應輸入少量生理鹽水，不得混合輸入。2012年10月制定2013年3月修訂十一、術中用藥安全管理制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA11號簽發(fā)人：張曉泉1.遵醫(yī)囑用藥，嚴格執(zhí)行三查七對制度和無菌技術操作原則。2.確保輸液用具安全，保證輸液用具在有效期、包裝完整。3.藥物應用時嚴格落實簽字制度，執(zhí)行者簽名并簽執(zhí)行時間。4.根據病人病情、年齡、和藥物性質，合理調節(jié)滴速和輸注量，需要控制滴速的藥物用微量泵注射。5.對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應密切觀察，如有過敏，中毒反應應立即停藥，并報告醫(yī)生，必要時做好記錄、封存及檢驗。6.應用輸液泵、微量泵或化療藥物時，密切觀察用藥效果和不良反應，及時處理，確保安全。7.所有打開的液體或抽好的藥液必須要有標記，藥液宜現用現配。8.口頭藥物醫(yī)囑僅在搶救病人時執(zhí)行，嚴格落實緊急情況下醫(yī)囑執(zhí)行的規(guī)定。2012年10月制定2013年3月修訂十一、病理標本管理制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA12號簽發(fā)人：張曉泉1.病理標本由洗手護士處理，無洗手護士時應由巡回護士處理。2.病理標本應置入密閉容器內或專用包裝袋內，用10％福爾馬林浸泡后，在記錄本上登記、簽全名。3.專人負責（必須為執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士）送標本至病理科，送前查對病理單上科室、床號、住院號、患者姓名與標本是否相符，送至病理科后由病理科工作人員和送標本者雙人查對在記錄本上雙簽全名。4.術中需快速病理切片者取下組織后由巡回護士交專職護士攜同患者家屬立即送檢。5.特殊感染標本應有標記。2012年10月制定2013年3月修訂十二、貴重儀器管理制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA13號簽發(fā)人：張曉泉1.貴重儀器由專人管理，并登記備案，儀器卡片保存完好，交接班時必須交接清楚，并進行簽字確認。2.儀器使用前，由巡回護士進行常規(guī)檢查，并嚴格遵守操作規(guī)程，安全合理使用并維修。3.各專業(yè)科室的貴重儀器，由本專業(yè)組醫(yī)生及本手術間巡回護士共同管理，巡回護士交班時，要認真清點并在登記本上簽字。4.各種特殊儀器（腔鏡、胸腔鏡、電子切鏡等）定期進行保養(yǎng)，維護。2012年10月制定2013年3月修訂十三、一次性醫(yī)療用品安全管理制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA14號簽發(fā)人：張曉泉1.一次性醫(yī)療用品必須有合格檢驗證方可使用。2.一次性無菌物品應放置在清潔干燥處，內、外包裝有明確的滅菌日期。3.使用一次性醫(yī)療用品前，必須檢查有效期及有無破損。4.一次性醫(yī)療用品使用后必須按規(guī)范要求處理。5.一次性醫(yī)療用品的領取及回收，應建立登記記錄，不得超量存放，以防過期或污染。6.所有一次性醫(yī)療用品不得重復使用，未經臨床批準不得使用和試用一次性醫(yī)療產品。2012年10月制定2013年3月修訂十四、無菌物品安全管理制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA15號簽發(fā)人：張曉泉1.高壓滅菌物品有效期為7天。2.無菌物品應存放在開放式貨架上，距離地面≥20cm，距離天花板≥50cm，距離墻面≥5cm。3.進入無菌敷料室的物品必須經過質量檢驗，檢查滅菌標志，包裝質量，查看有無松散、破損、潮濕。按名稱及滅菌日期分類放置。4.每天檢查滅菌有效期，無菌物品應在有效期內使用。2012年10月制定2013年3月修訂十五、手術室控制感染管理制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA16號簽發(fā)人：張曉泉1.手術室入口設過渡清潔區(qū)，手術室拖鞋與私人鞋、外出鞋應分別存放。2.進入手術室人員必須換鞋、更衣，戴好帽子口罩。外出時必須更換外出衣和外出鞋，嚴格控制參觀人數，參觀者不得隨意進入其他手術間。3.手術間每月做細菌培養(yǎng)監(jiān)測。4.手術所用器械高壓滅菌。5.破傷風、氣性壞疽等感染手術應在負壓手術間進行，術后進行嚴格消毒處理，6.凡手術中切除的壞死組織、污染物等應立即從污物通道送出手術間。7.一切清潔工作應濕式清掃。2012年10月制定2013年3月修訂十六、手術室手部衛(wèi)生監(jiān)督管理制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA17號簽發(fā)人：張曉泉嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。使用正確的洗手（七步洗手法）和手消毒方法并保證足夠的洗手時間。嚴格執(zhí)行外科洗手操作規(guī)程。確保消毒劑的有效使用濃度。定期進行手的細菌學檢測。定期與不定期檢查手術室工作人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。2012年10月制定2013年3月修訂十七、手術后廢棄物管理制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA18號簽發(fā)人：張曉泉手術后的廢棄物處理要求嚴格遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。手術后廢棄物實行分類收集管理，包括感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學性廢物等。盛裝各種醫(yī)療廢物的容器均要有明顯標志。手術后廢棄物收集、存儲和運送的專用工具、容器要有防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防盜以及預防兒童接觸等安全措施，容器外有明顯警示標識。手術后的廢棄物要在48小時之內清除，嚴禁醫(yī)療廢物流失。建立手術后廢棄物登記本，登記種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。傳染病病人或疑似傳染病病人手術產生的廢棄物，嚴格按照傳染病病人醫(yī)療廢物進行管理，產生的體液、血液、等先用2000mg/L含氯消毒液消毒后再排放。被污染的手術器械、吸引器瓶等先用2000mg/L含氯消毒液消毒后再清洗、滅菌。刷洗手術器械等血污染污物品產生的污水，按照醫(yī)院感染規(guī)定嚴格處理后方可排入污水處理系統(tǒng)。2012年10月制定2013年3月修訂十八、植入物管理制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA19號簽發(fā)人：張曉泉植入物必須醫(yī)院設備科招標備案，符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第26條規(guī)定：“從取得《醫(yī)療器械生產許可證》的經營企業(yè)購進合格的醫(yī)療器械，并驗明，不得使用未經注冊、過期失效或淘汰的醫(yī)療器械。”手術前兩天，由使用科室主刀醫(yī)生依據手術所需與器械商聯系，及時將植入物送到供應室，由供應室專人接收，檢查合格證，清點數量無誤后進行器械登記。供應室按《清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》要求，對植入物進行分類、清洗、干燥、包裝、滅菌處理。滅菌監(jiān)測：在植入物容器內蒸汽最難穿透的角落，放入壓力蒸汽滅菌指示卡，包外粘貼化學指示膠帶，標識齊全清晰。每次進行生物監(jiān)測，待生物培養(yǎng)合格后方可發(fā)放。手術室建立植入物登記本，登記植入物名稱、規(guī)格型號、使用數量、供應商，粘貼植入物合格證。一份存手術室，一份隨病例保存。發(fā)現問題，立即啟動追溯系統(tǒng)。取出植入物，手術室登記名稱、數量后，按醫(yī)療廢物處理。2012年10月制定2013年3月修訂十九、高危藥品管理制度伽師縣人民醫(yī)院【2013】YA19號簽發(fā)人：張曉泉高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。為促進該藥品的合理使用，減少不良反應，制訂如下管理制度。一、高危險藥品包裹高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等，具體品種見附錄。二、高危險藥品應設置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。三、高危險藥品存放藥架應標識醒目，設置黑色警示牌提示牌提醒藥學人員注意。四、高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。五、高危險藥品調配發(fā)放要實行雙人復核，確保發(fā)放準確無誤。六、加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出，保持安全有效。七、定期和臨床醫(yī)護人員溝通，加強高危險藥品的不良反應監(jiān)測，并定期總結匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員。八、新引進高危險藥品要經過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應用。2012年10月制定2013年3月修訂二十、外來器械管理制度伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA20號簽發(fā)人：張曉泉將外來器械分為兩類進行管理在醫(yī)院長期存放的外來器械，該類器械完全納入消毒供應室標準化工作流程。從器械的清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放、使用日常保養(yǎng)，均按《清洗消毒及滅菌技術規(guī)范》嚴格管理。臨時外送的外來器械，由消毒供應室專人接收、檢查、清點數量，無誤后進行登記，雙方簽字并建立核對卡。消毒供應室按《清洗消毒及滅菌技術規(guī)范》要求對器械進行清洗、包裝滅菌處理。手術結束后與供應室清點核對后，雙方簽字，交供應室清洗，供應室清洗后與器械商再次核對，無誤后由器械商收回。2012年10月制定2013年3月修訂第六部分：手術室護士培訓成級目標要求實施及效果評價時間助理護士（1）能履行手術室的各項規(guī)章制度和崗位職責，確保病人的護理安全。（2）參與各?？剖中g配合工作。（3）能掌握潔凈手術室概念，分級，及環(huán)境管理要求，根據三區(qū)兩通道要求執(zhí)行各項操作。（4）能根據手術需要選擇合適的器械和敷料，并能準備好術中常規(guī)用物。（5）能識別各手術器械和敷料，并掌握其用途，會清洗和打包。（6）能正確使用手術室的各種滅菌設備、根據物品的種類和性質正確使用消毒滅菌方法，并能掌握消毒滅菌效果的判斷方法。（7）能正確處理各類醫(yī)療廢物。（8）對病情穩(wěn)定的病人能做到安全接送，并能認真執(zhí)行安全核查制度中的相關內容和方法。（行手術物品清點制度。（9）能擺放各種手術體位。（10）能認真做好手術標本的留取和送檢工作。1、履行助理護士崗位職責并掌握以下操作技能：1）無菌技術、心肺復蘇2）外科刷手3）穿全包圍式手術衣、戴手套4）穿刺套管針技術5）腎結石體位擺放6）電刀的使用7）吸氧8）經口鼻腔吸痰安排參加護理部及科組織的各種學習及操作示范安排導師每月在24號前進行考核每季度進行崗位職責審核護士長不定期抽查全年每月每季初級責任護士（1）參與各類?？剖中g小組工作。（2）能獨立完成個?？剖中g的洗手護士工作。（3）能獨立完成常見手術的巡回護士工作，在上級護士指導下參與完成復雜手術的巡回護士工作。（4）能在上級護士指導下完成圍手術期護理和病人安全管理工作。（5）環(huán)境管理：能對進出手術室的人員與物品進行監(jiān)督與管理。（6）能獨立履行手術室各崗位職責。（5）能完成各項護理記錄文書的書寫。（6）能正確擺放截石位，側臥位，俯臥位，骨科牽引位等手術體位。（7）能正確，有效的做好手術室的各項差錯事故的防范工作（8）能獨立完成各種急診手術的配合工作。（9）能獨立完成常見手術的術前訪視工作，正確收集資料，評估患者資料，評估患者情況，進行術前健康教育及心理疏導。（10）能承擔和完成教學帶教1、履行助理護士崗位職責并掌握以下操作技能：1）使用常用手術儀器：高頻電刀、快速壓力蒸汽滅菌器、2）無菌技術、心肺復蘇3）外科刷手4）穿全包圍式手術衣、戴手套5）穿刺套管針技術6）腎結石體位擺放7）吸氧8）經口鼻腔吸痰9）靜脈輸血技術安排參加護理部及科組織的各種學習及操作示范安排導師每月在24號前進行考核每季度進行崗位職責審核護士長不定期抽查全年每月每季高級責任護士（1）能獨立完成所屬?？频闹卮螅瑥碗s手術的洗手和巡回工作。（2）運用手術室各項工作質量標準指導下級護士工作。（3）能獨立并能指導下級護士完成圍手術期護理和病人安全管理工作。（4）能解決本?？剖中g中的疑難緊急問題，并有組織，協(xié)調，指揮大型搶救的能力。（5）能根據手術發(fā)展不斷改進和完善技術內涵，技術流程，滿足手術配合需要。（6）能承擔本?？戚営栕o士的培訓工作。（7）環(huán)境管理：能掌握潔凈手術室的凈化原理及管理要求，并能對管理提出建議。（8）能進行手術室的護理記錄文書書寫的培訓及質量持續(xù)控制。（9）能完成急、危重病人的接送，分析接送過程中存在或潛在的安全隱患，并采取預見性的護理措施，防止意外的發(fā)生。（10）能獨立完成所屬專科的重大，復雜手術的洗手和巡回配合工作。（11）能制定，完善本?？平M新技術新業(yè)務的操作流程及工作指引，并對護士進行培訓。（12）能真確處理手術室的各項應急情況，根據手術病人病情輕、重、緩、急合理調配人力及物品。（13）具備一定的管理能力，在科室工作中起到核心作用，能與各相關科室做好溝通，保證手術室正常運作。（14）具有組織協(xié)調下級護士對危重病人搶救的能力。1、履行高級責任護士崗位職責并掌握以下操作技能：1）心肺復蘇2）電刀的使用3）靜脈輸血技術4）術中意外事件處理5）安全防范1、安排參加護理部、科、區(qū)組織的各種學習及操作示范2、每季度進行崗位職責審核3、組織參加全院三基理論考核4、組織參加護理部的三基理論考核5推薦上級醫(yī)院培訓全年每季每季半年一次第七部分：手術室護理常規(guī)一、手術室工作常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA1號簽發(fā)人：張曉泉嚴格執(zhí)行各種消毒隔離制度，醫(yī)護人員要有高度的無菌觀念，嚴格的科學作風，把好三關。手術室各班人員必須堅守工作崗位，隨時準備接待急診手術，并做好室內安全檢查工作。手術室各種搶救器械，物品做到定量、定位、分類保持備用狀態(tài)。工作人員應熟悉室內各種物品的放置和使用方法。參加手術人員應在預定時間提前20~30分鐘進入手術室，做上臺前各項準備工作，因故需要更改、增加或停止手術時，須提前與護士長或值班者聯系。手術室一切物品和貴重醫(yī)療器械應有專人負責保管，半年清點一次。器械應按要求保養(yǎng)，及時更新修理，達到無銹，不丟失。手術間溫度應保持在25℃左右，相對濕度48%左右。參觀者必須預先辦理相關手續(xù)，更換手術室衣、褲口罩、帽子及鞋子，嚴守參觀規(guī)則。注意水、電安全，毒麻藥品標記要明顯，有專人保管。認真做好手術登記及各項統(tǒng)計、總結上報工作。及時送檢手術中采集的標本。2012年9月制定2013年3月修訂二、參觀手術常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA2號簽發(fā)人：張曉泉參觀人員須經院領導批準，院內要求參觀者須經科室領導或護士長同意。必須更換參觀衣、口罩、帽子及鞋子。遵守無菌原則，保持室內安靜，不得亂竄手術間及喧嘩，聊天參觀完畢所用物品（小腳凳、口罩、帽子、衣褲等）要放在指定地點。本院職工家屬、親戚做手術，一律謝絕參觀。2012年9月制定2013年3月修訂三、術中無菌操作常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA3號簽發(fā)人：張曉泉參加手術人員要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，物品時不能越位或從背后傳遞。術前做好檢查、準備工作，術中盡量減少出入手術間。手術中已污染的器械，如切開皮膚，胃腸，膿腔等器械另放彎盤內，不能重復使用于無菌切口。用畢后，隨即擦干血跡放回原位，勿留于病人身上，穿好的針，應針尖向上放置，以防穿透敷料而污染清理手術野周圍的線頭，保持無菌臺面干燥、整潔。無菌鉗從無菌包或敷料桶取出的物品，雖未使用液應視為污染，不能放回原處。有破口的手套應及時更換，懷疑污染的器械要重新更換。手術人員需要調換位置時，同側應背對背轉向所需位置，對側從病人腳部位置走動調換，不可亂走，以免污染。手術人員需擦汗時，頭轉向一邊，由巡回護士拭去，不得觸及手術衣和術區(qū)。2012年9月制定2013年3月修訂四、接送病人的常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA4號簽發(fā)人：張曉泉對病人姓名、床號、住院號、手術名稱及手術間編號，全麻病人提前一小時車接，其他病人提前半小時接。接病人時應檢查備皮、術前用藥、禁食水等執(zhí)行情況。進手術室前囑病人排空大、小便，貴重物品交家屬或病房護士妥善保管。視病情，帶病歷、X線片、引流瓶等。按手術間編號，將病人安全放置在手術床上，蓋好被單，危重、煩躁、小兒病人應有人守在手術床邊。術畢護送病人回病房，注意安全及保暖并將所帶物品、衣物當面交清給當班護士交代術中病情及手術方式，術后注意事項，測血壓一次。交代輸液情況，各種引流的放置及術后包扎情況。帶回手術室用物，如被單等。2012年9月制定2013年3月修訂五、各種手術體位配合常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA5號簽發(fā)人：張曉泉了解手術部位和特殊體位的要求。認真查對手術名稱、部位、觀察局部皮膚有無異常。體位固定要牢靠、注意既要充分暴露手術野，又要避免影響循環(huán)及呼吸功能。放置被動體位時應盡量減少病人的不適肢體與關節(jié)部位盡量維持功能位。預防局部組織、神經、血管受壓而發(fā)生并發(fā)癥。身體任何部位不能與金屬架直接接觸，特殊體位兩肢體間用海棉墊好，以免受壓，影響靜脈回流等。2012年9月制定2013年3月修訂六、交接班工作常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA6號簽發(fā)人：張曉泉交接報告由當日值班者書寫。交班時要求衣帽整齊，全體站立，仔細傾聽，了解全日手術情況。按書寫規(guī)格及時間先后順序書寫，字跡工整，簡明扼要。交當日常規(guī)手術數，常規(guī)手術中特殊情況及急診手術情況。交明手術間的消毒情況。凡外借物品必須詳細登記交班。交手術病人體位情況，尤其手術時間長，特殊體位的病人。堅守工作崗位，保證水電安全。2012年9月制定2013年3月修訂七、巡回護士工作常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA7號簽發(fā)人：張曉泉了解病情及所行手術，做到心中有數。入室后核對患者姓名、床號、住院號及手術名稱和部位、血型、避免意外錯誤。做好病人的心理護理，解除恐懼和顧慮。準備、檢查手術所需器械、敷料及環(huán)境、協(xié)助麻醉師工作。保持輸液通暢。術前、術后按制度與洗手護士共同清點紗布、器械、縫針、并詳細登記手術護理記錄單上，存放病歷中特殊體位應嚴密觀察。隨時調整燈光，妥善接好電刀、防止灼傷。嚴密觀察病情，準備執(zhí)行口頭遺囑，注藥前報藥名及劑量，術中如需輸血，必須嚴格執(zhí)行查對制度并兩人簽名。督促和監(jiān)督手術人員準確執(zhí)行無菌操作。術畢協(xié)助麻醉師搬病人及包扎傷口。術畢與洗手護士清潔整理手術所用器械，物品及手術間環(huán)境。無洗手護士時負責手術標本的固定與送檢。鏡檢，貴重儀器當面交專人保管。特殊情況術中換班，現場詳細交接班，并當面清點所用器械、紗布、縫針等。2012年9月制定2013年3月修訂八、器械護士工作常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA8號簽發(fā)人：張曉泉了解患者病情、手術方式、步驟。提前15分鐘洗手，嚴格遵守無菌操作，清點紗、器械、整理無菌臺，檢查所備器械物品。精力充沛集中，密切觀察手術進行情況，主動配合手術。保持無菌臺整潔、干躁、用過的器械即刻擦干還原。術前、術后與巡回護士共同清點器械、紗布、縫針等。術畢清點物品，擦洗器械，上油打包標本送檢并用10%甲醛固定。包裹蟲、結核、肝炎等手術器械按一般感染手術處理常規(guī)進行處理后上油打包。更改術后診斷、手術名稱。手術結束后再次清點所用紗布、器械。2012年9月制定2013年3月修訂九、辦公護士工作常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA9號簽發(fā)人：張曉泉辦公護士不參加值班和手術。負責手術記賬、登記、每日工作量、出勤登記及辦公室的整潔，衛(wèi)生負責工作聯系和外出，傳呼電話及外借物品的收發(fā)。負責白天急診手術的安排。負責各項細菌培養(yǎng)工作的督促、檢查。2012年9月制定2013年3月修訂十、器械室護士工作常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA10號簽發(fā)人：張曉泉不參加值班和手術。準備白天急診手術，次日手術器械及特殊物品。做好術前訪視工作，了解病情及手術方式，特需物品。及時補充、更改器械卡片，建立新開展手術器械卡片。到各手術間了解當日準備器械的情況。了解新器械、儀器、向全科同志介紹使用，保養(yǎng)方法。領新器械入賬。定時檢查、添加更換手術間浸泡的刀片、縫針及消毒液。負責電器器械的短路及物品損壞的送檢工作。負責器械室的整理、每周檢查一次常規(guī)器械包固定數，及時補充。每月清理熏箱一次，每月添加甲醛一次。2012年9月制定2013年3月修訂十一、清點紗布器械常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA11號簽發(fā)人：張曉泉切皮前由器械護士，巡回護士兩人詳細清點器械、紗布、縫針及數目，供應護士逐項記錄簽名。術中添加物品，由巡回護士負責登記。凡進入顱腔、胸腔、腹腔、深達肌肉、關節(jié)腔的手術一律用長紗布，無器械護士時巡回護士應督促，并與手術醫(yī)生共同清點。隨病人帶入手術間的敷料，繃帶等以及消毒區(qū)所用的紗布，紗球等應在手術開始前全部送出手術間。關胸、腹、縫合深層組織前后應對照登記本嚴格清點核對。特殊情況需換班時，對照登記本臺上、臺下詳細交接班。術畢器械護士再次清點所有紗布，并在登記本上簽名長紗布不得用于手術無關處。凡體腔或創(chuàng)口內置入長紗布、紗墊或留置器械，必須連有長帶用艾力斯夾住，留于創(chuàng)口處。需連臺手術時，等一手術結束，清點核對無誤后，將所用物品全部撤離手術間后再開始第二臺手術2012年9月制定2013年3月修訂十二、值班工作常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA12號簽發(fā)人：張曉泉提前10分鐘接班。了解當日手術情況，外借物品、損壞物品，手術間消毒情況，準備次日交班。負責夜間一切急診手術及術后的整理工作。負責手術室水、電安全及保衛(wèi)工作，值班者不得離崗。準備次日手術所須器械、敷料、液體，特殊體位墊子等。準備次日手術刷手一套用物。負責手術間常規(guī)消毒和甲醛熏蒸消毒。整理辦公室、值班室、男女更衣室，保持整潔。2012年9月制定2013年3月修訂十三、節(jié)假日值班工作常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA13號簽發(fā)人：張曉泉檢查無菌包，超過一周，重新打包消毒。負責凡士林紗布、紗條，石蠟油等添加和消毒工作。負責眼科洗眼壺，受水器的重新消毒。準備一周手術所需要器械包、敷料、物品、液體。接待一切急診手術。消毒手術間、無菌敷料室和走廊。堅守工作崗位，保證水電安全。2012年9月制定2013年3月修訂十四、手術室感染管理常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA14號簽發(fā)人：張曉泉凡進入手術室的人員，必須嚴格遵守無菌原則，更換衣、褲、口罩、帽子鞋子，嚴格執(zhí)行污染區(qū)，清潔區(qū)，無菌區(qū)的隔離制度。病室工作服嚴禁穿入手術室內，外出時更換外出衣及鞋子。凡上呼吸道感染者和面部、頸部、手部有感染者禁止進入手術室內。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)的拖把要嚴格分開使用并注有標記便于區(qū)分。注意清潔衛(wèi)生工作，衛(wèi)生員有日、周、月清掃制度，每次術畢立即清理及擦洗，并用紫外線或電子滅菌燈消毒一小時。每月對各手術間空氣、無菌物品、刷手進行細菌培養(yǎng)，并做好登記和總結工作。對高壓消毒鍋的效能定期進行監(jiān)測，高壓消毒無菌率應達100%.巡回和洗手護士嚴格執(zhí)行無菌操作技術，懷疑污染或已污染的物品應立即更換。無菌手術間和非無菌手術間嚴格分開，感染手術認真執(zhí)行術后處理常規(guī)。每個手術間參觀人數不得超過5人。各手術間、無菌敷料室每周用甲醛熏蒸消毒1~2次。2012年9月制定2013年3月修訂十五、一般感染手術處理常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA15號簽發(fā)人：張曉泉安排在非無菌手術間內進行。化膿、包囊蟲、結核手術器械術畢泡入10%甲醛溶液內30分鐘后清水洗凈，上油。肝炎手術器械術后用含氯消毒劑浸泡，高壓滅菌，術中所用敷料用黃色塑料袋包裹，噴灑含氯消毒劑并注明，送洗衣房特殊處理。包囊蟲液，子囊、囊皮、膿液及吸引瓶內以上污物先用10%甲醛浸泡30分鐘，方可倒入污物桶及下水道。吸引氣瓶，瓶塞，吸引器皮管等用10%甲醛浸泡30分鐘后清水洗凈。手術后房間用紫外線燈或電子滅菌燈消毒30分鐘。2012年9月制定2013年3月修訂十六、特異性感染手術處理常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA16號簽發(fā)人：張曉泉安排在無菌手術間內，嚴格按嚴密隔離技術操作，以防交叉感染。謝絕參觀。室內用物盡量簡便，不用者搬出室外，無法搬動者大單蓋好。分室內、室外兩組，室內所有人員一律不許離開手術間，皮膚有破損者，不能參加此類手術。器械的處理：A：術中所用器械，浸入消毒液2小時，再用清水洗凈、浸泡器械的盆、桶注明送高壓消毒。B:器械上油打包注明后送高壓消毒，第一次消毒送回后，將器械上油后再高壓消毒一次，方能用于其他手術。搪瓷、橡皮類的處理：手套、注射器、碗、盆等容器，先浸入消毒液中，同時在手套、注射器內注入消毒液。A：術后將手術衣、褲、口罩、帽子、鞋子、均脫在手術間內，同時熏蒸消毒后再分別處理。B:接觸創(chuàng)面的小敷料、紗布焚燒。C:有條件者可用一次性敷料，用后焚燒。手術間內用具及空氣的消毒：A:用消毒液擦洗地面及1米以下的墻壁，手術臺、推車等B:室內空氣消毒，關閉門窗熏蒸12小時后做空氣培養(yǎng)，合格者方可使用。2012年9月制定2013年3月修訂十七、手術室清潔衛(wèi)生常規(guī)伽師縣人民醫(yī)院[2013]YA17號簽發(fā)人：