婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)

關(guān)于婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡發(fā)展史1901年GeorgKelling在狗腹腔注氣后用膀胱鏡檢查其內(nèi)臟20世紀70年代冷光源與玻璃纖維內(nèi)鏡的發(fā)明腹腔鏡在歐洲北美發(fā)展20世紀70年代德國Semm發(fā)明人工氣腹監(jiān)護裝置--自動氣腹機的問世1972年在美國成立了婦科腹腔鏡協(xié)會1984年美國先后開了13次腹腔鏡會議51個國家參加（會員4000多人）20世紀80年代Semm創(chuàng)造了許多更新的手術(shù)器械與設(shè)備及技術(shù)第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展20世紀60年代開始在婦科引進腹腔鏡1979年以來美國腹腔鏡協(xié)會主席帶領(lǐng)其小組10多次來我國，先后在國內(nèi)多個大城市講學(xué)及表演手術(shù)，促進了腹腔鏡在中國的發(fā)展1988年Reich第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)--婦科腹腔鏡手術(shù)的里程碑第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三20世紀90年代前以診斷為主20世紀90年代后鏡下手術(shù)階段70%婦科剖腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所替代腹腔鏡的臨床應(yīng)用預(yù)言：“沒有腹腔鏡下不能做的手術(shù)!”第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三CO2氣腹系統(tǒng)手術(shù)設(shè)備與器械第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡圖象顯示與存儲系統(tǒng)攝像頭與數(shù)模轉(zhuǎn)換器顯示器冷光源腹腔鏡零度鏡30度鏡第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三抓鉗彎形分離鉗定鉤取石鉗彎形剪施夾器第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三單極電凝雙極電凝無損傷鉗有齒抓鉗穿刺針活體組織鉗第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別及特點入路方法CO2氣腹組織損傷程度微小第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三組織損傷的減少無“開腹術(shù)”，腹壁損傷微小避免手、金屬牽引器、紗布堵塞的較大損傷心臟、肺部功能障礙顯著減少胃腸功能恢復(fù)早：5.5ｈ對46.5h第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡手術(shù)特點需借助特制設(shè)備通過顯示器的二維圖像手術(shù)通過加長的器械進行操做手術(shù)相對局限，不能涵蓋所有開腹手術(shù)對術(shù)者要求高，須有扎實的開腹手術(shù)經(jīng)驗創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、患者易接受第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)共同點腹腔鏡外科是一種手術(shù)方式，兩者對疾病的認識是一致的。同樣切除、修復(fù)、矯正病變器官和組織。兩者療效相同。傳統(tǒng)外科是腹腔鏡外科的基礎(chǔ)，兩者遵循的手術(shù)原則、解剖過程是相同的。第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

微創(chuàng)手術(shù)微小危險第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三婦科腹腔鏡的適應(yīng)證

與并發(fā)癥

第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)證腹腔鏡診斷術(shù)—在婦科急腹癥中的應(yīng)用附件手術(shù)子宮肌瘤手術(shù)子宮切除手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)盆腔炎及盆腔痛手術(shù)婦科惡性腫瘤盆底功能障礙手術(shù)其他：腹腔鏡下腹膜代陰道術(shù)等第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥文獻報道診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥發(fā)病率為0.19%~0.27%，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率為1.6%~3.0%第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥總的趨勢—

手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍擴大，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，而絕對數(shù)增加，并發(fā)癥種類增加有臨床意義的并發(fā)癥增加，多發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴重粘連的復(fù)雜或困難手術(shù)中應(yīng)該對每種手術(shù)和每位醫(yī)生進行個體評價第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三麻醉意外

較少見（一）與麻醉相關(guān)并發(fā)癥誤吸腹腔壓力↑膈肌壓力↑腹膜牽拉→迷走神經(jīng)反射↑→心動過緩等心律失常全麻氣腹胃擴張術(shù)后嘔吐低氧血癥

相對少見肺栓塞、CO2栓塞、誤吸、支氣管痙攣、氣道移位以及麻醉機工作異常第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三（二）與腹壁穿刺有關(guān)的并發(fā)癥腹痛皮下淤血損傷腹膜后大血管損傷腹壁動脈損傷臟器膀胱損傷腸管損傷腹璧腹膜穿刺口損傷過大穿刺口疝致死性出血均與套管穿刺針穿刺有關(guān)第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三（三）與CO2有關(guān)的并發(fā)癥

氣腫腹膜外氣腫大網(wǎng)膜氣腫縱膈氣腫喉頭氣腫氣管導(dǎo)管誤入支氣管插管肩痛二氧化碳氣體殘余在腹腔中刺激膈下所致皮下氣腫第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三氣胸多與手術(shù)操作損傷膈肌或先天性膈肌缺損有關(guān)胃液返流清醒病人常有胃腸不適的感覺全麻病人則有吸入性肺炎之慮高碳酸血癥嚴重的慢性阻塞性肺病者氣體彌散障礙者需增加氣腹充氣壓力以保證足夠手術(shù)視野者繼發(fā)于氣腹針放置不當(dāng)或氣體漏入腹膜外者最嚴重者可導(dǎo)致心功能衰竭第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三（四）使用手術(shù)能源不當(dāng)損傷空腔臟器

電灼傷空腔臟器的危險性膀胱損傷輸尿管損傷腸管損傷胃損傷腹腔鏡手術(shù)可以使用各種能源但是沒有絕對安全的能源電凝不全結(jié)扎不緊

術(shù)后出血術(shù)中殘端出血—組織壞死-穿孔-感染（功能障礙）-中毒休克-致死第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三盆腔感染（六）標本在腹腔內(nèi)丟失（五）感染穿刺口不愈合尿路感染手術(shù)部位感染第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三二．婦科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥腓神經(jīng)損傷不適當(dāng)?shù)捏w位壓迫神經(jīng)或神經(jīng)過度伸展如膀胱截石位（一）婦科手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥--神經(jīng)損傷

臂叢神經(jīng)損傷上肢外展大于90度時間過長肩托放置不當(dāng)術(shù)者和第一助手斜靠患者外展胳膊尺神經(jīng)麻痹不正確地彎曲手臂特別是在上肢處于外旋轉(zhuǎn)狀態(tài)時第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，也主要發(fā)生在子宮切除手術(shù)后，特別是陰道殘端出血，國外報道發(fā)生率是0.57%（二）盆腔臟器血管損傷最常見！是導(dǎo)致患者死亡和手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因常見以術(shù)中出血為主如果手術(shù)后患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2g以上表明手術(shù)出血較多。主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)國外報道手術(shù)中出血發(fā)生率在0.3~1.4%之間第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三膀胱損傷

如破口不大：可置保留尿管，促使自行愈合如為機械傷：術(shù)中常立即發(fā)生漏尿，需要縫合泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其他學(xué)科。多數(shù)報道較經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率低，有的報道明顯高于經(jīng)腹手術(shù)（三）泌尿系統(tǒng)損傷第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三輸尿管損傷

由于輸尿管與骨盆漏斗韌帶及子宮動脈較為接近,在分離盆底粘連時要特別小心避開鄰近的輸尿管輸尿管燒灼傷常在術(shù)后5～10d出現(xiàn)腰痛，發(fā)熱，漏尿癥狀，視病情插入輸尿管導(dǎo)管保守治療或開腹作修補手術(shù)第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三（四）腸管損傷

損傷性并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)難度和范圍增加而增多可能機械傷或燒灼傷如情況輕--可嚴密觀察，保守處理如有明顯損傷者--應(yīng)立即修補縫合或作部分腸切除術(shù)如為氣腹針損傷可觀察--套管針損傷則將針留原位作腸修補電損傷明顯多于經(jīng)腹手術(shù)腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第二個容易損傷的臟器最嚴重的損傷是醫(yī)生誤操作及忽視了電容量耦合作用致腸管電擊傷，延誤診斷的患者預(yù)后差第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三三．腹腔鏡手術(shù)少罕見并發(fā)癥（一）氣體栓塞高壓CO2氣體經(jīng)破損靜脈血管進入循環(huán)系統(tǒng)所致往往有穿刺部位出血或手術(shù)操作部位出血出現(xiàn)氣栓必須具備兩大條件

①有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳氣體中

②有較高的二氧化碳壓力第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三一旦診斷為空氣栓塞，應(yīng)采取以下措施靜脈空氣栓塞可引起心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、BP↓甚至心血管功能衰竭聽診聞及水輪音呼氣末PC02↓和SO2↓也提示空氣栓塞③采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出①立即停止氣體注入撤掉氣腹②尋找空氣栓塞的原因查找破裂的靜脈第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三（二）肺水腫呼吸道梗阻后肺水腫(POPE)又稱間質(zhì)負壓性肺水腫病因病理液體從肺毛細血管漏入肺間質(zhì)間質(zhì)水腫到肺水腫的過程肺泡間質(zhì)的負壓↑肺毛細血管內(nèi)的液體向肺間質(zhì)轉(zhuǎn)移間質(zhì)液體增多①上呼吸道梗阻患者用力吸氣對抗梗阻胸腔負壓增加}肺水腫第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三③低氧還可以弓l起酸中毒②低氧缺氧刺激兒茶酚胺大量釋放體循環(huán)血管收縮低氧性心肌收縮力下降低氧性肺血管收縮肺毛細血管靜水壓增加體循環(huán)血流向肺循環(huán)轉(zhuǎn)移{左心室后負荷增加功能下降肺水腫進一步增加肺血流紅細胞蛋白漏出肺毛細血管內(nèi)皮損傷通透性增加④機械性負壓的直接作用肺水腫損傷肺泡膜和毛細血管內(nèi)皮血管內(nèi)液體滲出第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三表現(xiàn)輔助檢查肺部可聞大量濕噦音躁動呼吸急促困難咯粉紅色泡沫痰低氧血癥SpO2↓

BP↑HR↑有時也可以是單側(cè)的肺水腫表現(xiàn)②胸部X線顯示增寬的血管影雙側(cè)的肺泡和間質(zhì)浸潤征①動脈血氣分析

PO2↓,SO2↓第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三④根據(jù)患者的情況進行處理POPE是自限性的其臨床癥狀及x線表現(xiàn)通常在12-24h緩解或消失通常不需要特殊的藥物治療治療①充分給氧以面罩加壓給氧②氣管插管如缺氧不改善可考慮氣管插管③機械通氣采用呼氣末正壓(PEEP)模式維持循環(huán)的穩(wěn)定第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三此并發(fā)癥較罕見但一旦發(fā)生十分危險（三）心肌缺氧，心搏驟停請有關(guān)科室協(xié)同搶救應(yīng)停止麻醉保持呼吸道通暢加壓輸氧排空氣腹自體外或開胸作心臟按摩心內(nèi)注射腎上腺素第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防策略（一）手術(shù)前充分使患者了解、理解手術(shù)和手術(shù)風(fēng)險。（二）因為腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時更新器械，使由于機器設(shè)備缺陷所致并發(fā)癥降低至零第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三（三）重視基礎(chǔ)操作，完善和加強醫(yī)生分級培訓(xùn)制度，降低由于缺少經(jīng)驗所致并發(fā)癥。對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三（四）不盲目擴大手術(shù)范圍，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗來選擇。謹慎進行超出手術(shù)者經(jīng)驗的困難手術(shù)。（五）熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應(yīng)用都可能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術(shù)能源！

第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三（六）重視術(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重要癥狀和體征。（七）腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)不明原因出血、血液動力學(xué)改變、心博呼吸鄹停等致死性并發(fā)癥，立即停止手術(shù)，或及時中轉(zhuǎn)開腹，請相關(guān)科室協(xié)助救治，避免死亡發(fā)生第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

一般而言,并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。但技術(shù)熟練者由于其做困難手術(shù)的機會較多,也不能杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。要減少并發(fā)癥,除注意內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)操作及手術(shù)醫(yī)師的分級培訓(xùn)外,還要重視適應(yīng)證的選擇。第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡技術(shù)基本操作——穿刺第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三觀察孔臍部為首選的觀察孔穿刺點：婦科手術(shù)為盆腔內(nèi)臟器手術(shù)，女性生殖系統(tǒng)器官為雙側(cè)或?qū)ΨQ生長之組織臟器。從組織學(xué)來源來說，在腹壁上臍孔處組織結(jié)構(gòu)最為薄弱，血管稀少，其解剖層次由外向內(nèi)依次為皮膚、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜。因此，臍孔是最適合進行觀察孔這樣的盲穿刺部位。絕大部分的腹腔鏡操作常常選擇臍正中或臍的稍上方、下方做一個10mm的穿刺孔。臍孔太深，或合并有感染，則應(yīng)選擇臍緣下。盆腔腫物太大，也可選擇臍上穿刺孔。

穿刺點的選擇第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三操作孔第2操作孔以左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1-2cm處為常用穿刺部位第3操作孔為右側(cè)麥氏點處第4操作孔穿刺點一般可在1觀察孔和2操作孔連線中點外側(cè)，離上述兩個操作孔距離大于8—9cm。必要時為便于操作，可在腹壁做任意一點穿刺。操作孔穿刺點部位的選擇遵循：便于手術(shù)操作、美觀、微創(chuàng)傷原則，同時必須避開腹壁下動脈及其他走行血管，如腹壁淺動脈、旋髂深動脈、旋髂淺動脈。穿刺點的選擇第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三穿刺的分類

Trocar直接插入法即先不形成氣腹，將Trocar直接插入，技術(shù)要求較高僅適合有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生。直視Trocar穿刺法即在第一Trocar的部位將皮膚切開后，將腹腔鏡插入Trocar中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術(shù)的安全性。第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三穿刺的分類閉合式：進Veress氣腹針，待氣腹形成后再進第一Trocar，為經(jīng)典穿刺模式，臨床應(yīng)用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃腸道的損傷。開放式即切開臍部各層組織進腹腔后，插入鈍性Trocar,再形成氣腹。缺點比較耗時，如果切口過大有漏氣的可能。適合有腹部手術(shù)史或疑腹腔有黏連的高危患者，亦可用于妊娠期間腹腔鏡手術(shù)。第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三穿刺的要領(lǐng)及技巧

握持Trocar的手法：Trocar的基底頂住手的大魚際肌，食指或中指盡可能遠的按在套管頂端，防止穿入過深?！獪\入即止。即使拿著巾鉗使勁往上提，腹壁還是比較貼近其下方的臟器和血管，Trocar進過多，就容易出問題。有的患者腹壁比較韌，很難一次穿過去，可以稍事休息后再穿，切忌魯莽。第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三正確掌握穿刺的三個“度”。中線上的角度：與皮膚垂直穿刺，盡量不要成角度左右角度：左右的角度為0，即Trocar不可偏離中軸線，否則會損傷髂總血管力度：力量是穿刺成功的保證，也是造成損傷因素，穿刺的時候要用力適度，保證在任何一個地方都要能收住Trocar，做到淺入即止。穿刺的要領(lǐng)及技巧

第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三穿刺原則總結(jié)：保持氣腹針和Trocar的鋒利，保護針芯工作完好。不論是氣腹針穿刺方法還是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛增大腹壁與腹膜后距離禁忌使用暴力第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三無論氣腹針還是trocar均應(yīng)該與腹壁呈90°，垂直于腹壁穿刺，過了筋膜后到了腹膜層就要調(diào)整好角度，改為45°，對著盆腔，慢慢地進去腹腔直接穿刺者進入腹腔后立