左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室－朱柳鳳馬xx病例分析改

馬XX病例分析神經(jīng)二科PT治療師朱柳鳳基本情況姓名：馬XX

年齡：54民族：漢族文化程度：高中愛(ài)好：鉛球（年輕時(shí)）看戰(zhàn)爭(zhēng)片，喝酒工作狀況：工作（消控室）病前利手：右利手性格：內(nèi)向現(xiàn)病史：患者于于2018年1月9日突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、神志不清，急診寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，查體：血壓162/96mmHg，神志模糊，查體不合作，右側(cè)肢體活動(dòng)差。頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，全麻下行左側(cè)腦室外引流+Ommaya囊植入引流術(shù)，術(shù)后予以預(yù)防感染、止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善腦代謝等治療，甚至逐步轉(zhuǎn)清，住院期間發(fā)生肺部感染，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)?；厩闆r目前患者病情穩(wěn)定，神志清，言語(yǔ)清，經(jīng)口進(jìn)食，大便干結(jié)，小便控制力差，右側(cè)肢體可抬離床面，可獨(dú)立翻身、起坐，無(wú)站立及行走能力，今為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門診以"腦出血恢復(fù)期"收入院。自患病以來(lái)，精神較差，食欲一般，睡眠良好，體重?zé)o明顯變化。出院診斷：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室2.左側(cè)腦室外引流術(shù)+Ommaya囊植入引流術(shù)后3.高血壓病4.肺部感染基本情況既往史1.高血壓病史6年2.痛風(fēng)病史6年3.神經(jīng)性耳聾病史2年4.眼睛白內(nèi)障術(shù)后，散光功能：初期評(píng)估存在問(wèn)題1.右側(cè)肢體功能Brunnstrom分期：上肢Ⅲ期，手Ⅱ期，下肢Ⅲ期2.患肢深淺感覺(jué)減退3.右側(cè)肢體肌力：上肢關(guān)鍵肌肌力3級(jí)，下肢關(guān)鍵肌肌力3級(jí)4.無(wú)坐位平衡及站立平衡活動(dòng)1.Barthel指數(shù)評(píng)分41分，日常生活重度依賴2.不能工作3.承擔(dān)家務(wù)活動(dòng)的能力受到影響4.休閑娛樂(lè)活動(dòng)：活動(dòng)范圍縮小，活動(dòng)形式改變參與12家庭參與能力下降：家務(wù)活動(dòng)的能力受到影響，成為被照顧者出行受到影響，與人交往減少環(huán)境12住房為商品房，3樓，無(wú)電梯家中未進(jìn)行環(huán)境改造康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)1.坐位平衡達(dá)到2級(jí)；2.提高轉(zhuǎn)移能力；3.站立平衡達(dá)到1級(jí)；ADL分部依賴，回歸家庭，社會(huì)患者及家屬期望：患者能獨(dú)立自理（家屬）自己能照顧自己（患者自己）治療計(jì)劃手法訓(xùn)練（頻次：1次/天，時(shí)間：30分鐘）被動(dòng)活動(dòng)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，誘發(fā)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提高坐位平衡，自己能獨(dú)立翻身坐起，自己穿鞋，提高站立平衡，，，1站立架訓(xùn)練：（頻次：1次/天，時(shí)間：30分鐘）增加感覺(jué)輸入，提高下肢負(fù)重能力，提高站立平衡能力，增加上肢主動(dòng)活動(dòng)能力（下棋，拋接球）

2雙下肢主被動(dòng)訓(xùn)練

（頻次：1次/天；速度：30rpm/min；

時(shí)間：30分鐘）維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，誘發(fā)下肢主動(dòng)活動(dòng)，提高整體耐力，提高下肢肌力3四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練

（頻次：1次/天；阻力：1；時(shí)間：30分鐘）增加四肢協(xié)調(diào)能力，誘發(fā)患側(cè)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提高上下肢肌力，手指抓握能力，，，4肌內(nèi)效貼貼扎

（頻次：1次/周；時(shí)間：3-4天）消腫，止痛，增加感覺(jué)輸入，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，糾正足內(nèi)翻51.首次治療項(xiàng)目；2.首次安全宣教，治療反應(yīng)3.連續(xù)三日治療反應(yīng)，項(xiàng)目適應(yīng)程度4.項(xiàng)目調(diào)整5.周小總結(jié)，計(jì)劃記錄功能：中期評(píng)估會(huì)進(jìn)展：3.211.右側(cè)肢體功能Brunnstrom分期：上肢Ⅲ期→Ⅳ期，手Ⅱ期→Ⅴ期，下肢Ⅲ期→Ⅳ期；2.患肢肌力：上肢關(guān)鍵肌肌力3級(jí)→3+級(jí)，下肢關(guān)鍵肌肌力3級(jí)→4-級(jí)；3.無(wú)坐位平衡→坐位平衡3級(jí)；4.無(wú)站立平衡→站立平衡1；1.Barthel指數(shù)評(píng)分70分，日常生活中度依賴；2.可少量輔助下完成穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移；3.一人扶持下步行。活動(dòng)1.與家屬，親戚的交流增加2.與病友之間的交流增多參與1.病房環(huán)境：由原來(lái)三人間，中間床鋪更換到靠窗床鋪，增加就餐折疊桌2.因未出院，家中環(huán)境未改變環(huán)境功能：中期評(píng)估仍存在問(wèn)題1.右側(cè)肢體功能Brunnstrom分期：上肢Ⅳ期，手Ⅴ期，下肢Ⅳ期；2.患肢深淺感覺(jué)減退；3.患肢肌力：上肢關(guān)鍵肌肌力3+級(jí)，下肢關(guān)鍵肌肌力4-級(jí)；4.站立平衡1級(jí)；1.Barthel指數(shù)評(píng)分70分，日常生活中度依賴；2.承擔(dān)家務(wù)活動(dòng)的能力受到影響；3.一人扶持下步行。活動(dòng)1.家庭參與能力下降：家務(wù)活動(dòng)的能力受到影響，成為被照顧者；2.出行受到影響，與人交往減少；參與1.住房為商品房，3樓；2.家中未進(jìn)行環(huán)境改造環(huán)境康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)站立平衡達(dá)到2級(jí)。ADL獨(dú)立，回歸家庭。家屬期望患者自己期望自己可獨(dú)立生活。可以買菜，燒菜煮飯。新增治療項(xiàng)目下蹲機(jī)訓(xùn)練

（頻次：1次/天，時(shí)間：30分鐘，負(fù)重5KG）提高下肢肌力，整體耐力，增加康復(fù)信心…1功率自行車訓(xùn)練

（頻次：1次/天，時(shí)間：30分鐘，阻力：1）

提高屈髖屈膝能力，踝關(guān)節(jié)控制能力，肌耐力…2中期評(píng)估會(huì)進(jìn)展：4.211.右側(cè)肢體功能Brunnstrom分期：上肢Ⅳ期→Ⅴ期，手Ⅴ期，下肢Ⅳ期→Ⅴ期；2.患肢肌力：上肢關(guān)鍵肌肌力3+級(jí)→4級(jí)，下肢關(guān)鍵肌肌力4-級(jí)→4+級(jí)；3.站立平衡1級(jí)→站立平衡2級(jí)；4.一人扶持下步行→獨(dú)立步行；存在問(wèn)題1.右側(cè)肢體功能Brunnstrom分期：上肢Ⅴ期，手Ⅴ期，下肢Ⅴ期；2.患肢肌力：上肢關(guān)鍵肌肌力：4級(jí)，下肢關(guān)鍵肌肌力：4+級(jí)；3.站立平衡2級(jí)；4.不能獨(dú)立上下樓梯；5.步態(tài)：健側(cè)落地快，屈膝不充分，患側(cè)負(fù)重不充分，重心轉(zhuǎn)移較差？平衡儀訓(xùn)練

（頻次：1次/天，時(shí)間：30分鐘）

提高站立平衡能力，提高重心轉(zhuǎn)移能力1步行訓(xùn)練儀

（頻次：1次/天，時(shí)間：30分鐘，速度：0.8KM/H）

改善步態(tài)，提高步速，提高整體耐力2康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)改善步態(tài)，提高上下樓梯能力。ADL獨(dú)立，回歸家庭。家屬期望患者自己期望自己可獨(dú)立生活，獨(dú)立上下樓梯，家中與小區(qū)活動(dòng)?？梢再I菜，燒菜煮飯?！凹彝プ鳂I(yè)”“家庭作業(yè)”注意事項(xiàng)1.平衡功能差，注意監(jiān)管與轉(zhuǎn)移安全；2.視力，聽(tīng)力，本體感覺(jué)均較差，在訓(xùn)練中及日常中需多提醒；3.患者生病前性格內(nèi)向，愛(ài)喝酒，獨(dú)自看