小兒喘鳴的鑒別診斷

關(guān)于小兒喘鳴的鑒別診斷第1頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

患兒，男，1歲咳喘20余天入院。外院抗炎平喘效果不佳。胸片：左下肺氣腫。病例第2頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第3頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三根據(jù)病史及胸片診斷：？第4頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三纖支鏡檢查提示氣管異物！！第5頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三喘鳴的定義喘鳴是在吸氣或呼氣時(shí)，氣流急速通過(guò)狹窄氣道產(chǎn)生的一種粗糙的高音調(diào)聲音。病理基礎(chǔ):炎癥致粘膜充血水腫、分泌物增多，支氣管平滑肌痙攣；腔內(nèi)異物、腫瘤阻塞及腫大淋巴或縱隔物壓迫氣道。第6頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三喘鳴的發(fā)病機(jī)理喘鳴是小兒呼吸系統(tǒng)疾病較為常見(jiàn)的癥狀或體征。

喘鳴是氣流通過(guò)狹窄氣道受阻形成渦流，引起氣道壁震動(dòng)產(chǎn)生。小兒氣道解剖特點(diǎn)：發(fā)育不完善，管腔狹小，炎癥時(shí)黏膜腫脹及痰液堵塞易致氣道狹窄。第7頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三喘鳴的分類依其產(chǎn)生部位：吸氣性，呼氣性，混合性。依其音調(diào)高低：鼾鳴音，哮鳴音。第8頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

診斷思路定位定性第9頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三StridorEvaluation:5Steps喘鳴評(píng)估五步法HISTORY病史PHYSICALEXAMINATION物理檢查

PLAINRADIOGRAPHS一般x線平片檢查(filmsthatcanbeobtainedpromptly)AIRWAYENDOSCOPY內(nèi)窺鏡檢查SPECIALIZEDRADIOGRAPHS專業(yè)x線檢查第10頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Representation

ofairwayanatomy氣道解剖示意圖THYROIDCARTILAGE甲狀軟骨CRICOIDARTILAGE環(huán)狀軟骨LARYNX喉TRACHEA氣管BRONCHI支氣管Vocalfolds聲帶第11頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

定位

胸外氣道阻塞癥狀及體怔：

喉部阻塞癥狀及體怔吸氣性喘鳴打鼾（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）聲音嘶?。晭Щ蚱湎嚓P(guān)支配神經(jīng)病變）第12頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胸內(nèi)氣道阻塞癥狀及體怔呼氣性喘鳴，一般無(wú)聲音嘶啞。低調(diào)喘鳴音多發(fā)生于氣管，主支氣管高調(diào)喘鳴音多發(fā)生于細(xì)支氣管，毛細(xì)支氣管喘鳴部位：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)，對(duì)稱與否。第13頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三定性年齡新生兒及嬰兒多為先天性疾病，而幼兒多為后天性疾病誘因：氣管插管，感染，過(guò)敏，誤吸病程：急性（炎癥或異物吸入）；慢性（腫瘤，氣管軟化，血管環(huán)）：反復(fù)發(fā)作性（支氣管哮喘）咳嗽性質(zhì)，體位影響治療效果第14頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三選擇合適輔助檢查血?dú)夥治鲅瘢人崆蛴?jì)數(shù)，過(guò)敏原測(cè)定胸片+胸透胸CT肺功能檢查纖支鏡檢查支氣管及血管造影第15頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三106例嬰幼兒喘鳴病因構(gòu)成

主要疾病構(gòu)成例數(shù)百分比炎癥42（其中結(jié)核8例）39．6異物2523．6先天性氣道疾病2321．7管外壓迫109．4腫瘤32．8創(chuàng)傷32．8第16頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三83例喘息患兒病因分析2003年江載芳等對(duì)臨床以持續(xù)喘鳴≥4周或反復(fù)喘鳴≥3次、年齡≤3歲的83例住院患兒進(jìn)行病因分析。結(jié)如下：氣管、支氣管軟化7例,氣管、支氣管狹窄5例,吸入因素6例(2例為胃食管反流,3例為異物,1例為腭裂),閉塞性毛細(xì)支氣管炎2例,支氣管肺發(fā)育不良3例,先天性心臟病3例,早產(chǎn)兒3例,嬰兒多囊腎1例,嬰幼兒哮喘53例。第17頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三常見(jiàn)喘息性疾病第18頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三支氣管哮喘由多種炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，受刺激后引起氣道縮窄而發(fā)生喘鳴。喘鳴為反復(fù)發(fā)作性，可逆性，平喘抗炎治療有效。有家族史，特異性體質(zhì)史。肺功能檢查示小氣道阻塞征象。第19頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三急性毛細(xì)支氣管炎嬰幼兒期引起喘鳴的常見(jiàn)肺部疾病，2歲以內(nèi)多見(jiàn)。主要由呼吸道合胞病毒感染引起。起病急，進(jìn)展快。全身中毒癥狀輕。臨床表現(xiàn)為呼氣性的呼吸困難，雙肺可聞高調(diào)呼氣性哮鳴音。胸片示肺氣腫征，肺功能檢查示小氣道阻塞征象。病情一般在1周左右治愈。第20頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

氣管異物異物居留于氣管者，多隨呼吸移動(dòng)而引起劇烈的陣發(fā)性咳嗽，呼吸困難多為吸氣性的，但若異物較大而嵌在氣管隆突之上，則表現(xiàn)為混合性呼吸困難。吸氣、呼氣均困難，同時(shí)呼氣有喘鳴音，極似支氣管喘息。內(nèi)源性：肉芽，偽膜，分泌物和干痂外源性：多見(jiàn)。分固體性和液體性。如瓜子，花生，黃豆，哨子等等。第21頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氣管異物

異物停于一側(cè)支氣管，患兒咳嗽、呼吸困難及喘鳴癥狀減輕，稱無(wú)癥狀期。此期僅有輕度咳嗽及喘鳴，以后因異物堵塞和并發(fā)炎癥，產(chǎn)生肺氣腫或肺不張等支氣管阻塞癥狀，重者可并發(fā)肺膿腫及膿氣胸等。小兒反復(fù)發(fā)熱，咳嗽、咳痰，出現(xiàn)慢性支氣管炎，慢性肺炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫等癥狀。第22頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

氣管異物處理若能早期診斷，及時(shí)取出異物，則氣管與肺部病變很快恢復(fù)。如果異物存留時(shí)間較長(zhǎng)，雖經(jīng)取出，其破壞性病變則需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才能完全恢復(fù)。大部分氣管支氣管異物在全麻下，行硬支氣管鏡異物取出術(shù)。深部的小的支氣管異物由纖支鏡取出。開(kāi)胸手術(shù)取出。第23頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氣管異物預(yù)防進(jìn)食時(shí)不要亂跑亂跳，大哭大笑，逗樂(lè)，3歲以下的小兒不應(yīng)給予花生，瓜子、豆類及其它帶核的食物。第24頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三先天性喉喘鳴先天性喉喘鳴是新生兒期及嬰兒期較常見(jiàn)的可引起喘鳴的疾病。本病是因喉部軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，聲門上會(huì)厭松馳，吸氣時(shí)喉部組織陷入聲門，阻塞喉部入口，發(fā)生喘鳴及呼吸困難。臨床特點(diǎn)為，生后不久或數(shù)天即可出現(xiàn)吸氣性喉部喘鳴，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。安靜或睡眠時(shí)可減輕，哭鬧或吃奶時(shí)喘鳴加重?？蘼曊?，無(wú)嘶啞，易繼發(fā)上下呼吸道感染，此時(shí)呼吸困難明顯加重。第25頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三典型病例患兒，男，2月生后呼吸困難伴喉鳴，無(wú)聲音嘶啞。無(wú)氣管插管史．體查吸氣性三凹怔（+）血?dú)夥治觯篜CO280mmHg,PO261mmHg胸透疑先天性喉喘鳴纖支鏡檢查第26頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三聲門下狹窄（插管后）第27頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氣管腫瘤氣管腫瘤有良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類，兒童期的氣管腫瘤絕大部分（90%）為良性，成人者惡性占多數(shù)。氣管腫瘤由于發(fā)病較少及醫(yī)者對(duì)本病的警惕不高和認(rèn)識(shí)不足，常被誤診或漏診，能及時(shí)獲得正確治療者不多。較小的氣管腫瘤在正，側(cè)位片上可無(wú)任何異常，較大的腫瘤則在氣管腔內(nèi)出現(xiàn)軟組織影。第28頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三先天性喉蹼喉蹼為一種喉部先天性發(fā)育畸形。在胚胎期形成喉室和聲帶過(guò)程中，喉部發(fā)育障礙，在喉腔內(nèi)遺留一層上皮膜，形成喉蹼。多發(fā)生于聲帶之間，亦可發(fā)生于聲門下或聲門上，重者可致聲門閉鎖。喉蹼的厚薄及大小因人而異，由此決定喉阻塞的輕重。本病臨床較少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為出生后出現(xiàn)哭聲減弱，喉噗較大患兒于生后可無(wú)哭聲，吸氣時(shí)伴有喘鳴及不同程度呼吸困難。嚴(yán)重者查體可見(jiàn)發(fā)紺及三凹征。如喉蹼較大造成喉部完全阻塞者，出生后即可因窒息死亡。第29頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三聲門下血管瘤第30頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三閉塞性毛細(xì)支氣管炎閉塞性毛細(xì)支氣管炎是一種以下呼吸道損傷后纖維組織阻塞支氣管和毛細(xì)支氣管為特征的疾病。吸入有毒氣體，下呼吸道感染，結(jié)締組織病，移植和誤吸等均可引起本病。臨床表現(xiàn)為急性肺炎后有持續(xù)性咳嗽、咳痰和喘息。體檢可有遷延性啰音或喘鳴。肺炎后持續(xù)運(yùn)動(dòng)不耐受也提示本病，閉塞性毛細(xì)支氣管炎如持續(xù)不愈，可引起持續(xù)性氣道阻塞、反復(fù)喘息、支氣管軟化、慢性肺不張、反復(fù)肺炎和單側(cè)透明肺綜合征。本病有持續(xù)性氣道阻塞時(shí)的臨床表現(xiàn)與療效不好的支氣管哮喘癥狀相似，詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)特別注意。第31頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三閉塞性毛細(xì)支氣管炎高分辨CT(HRCT)示:呈馬賽克灌注征。肺功能示:重度小氣道阻塞性通氣功能障礙。治療較困難第32頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三血管環(huán)壓迫本病為先天性血管發(fā)育畸形，由主動(dòng)脈和它的分支以及肺動(dòng)脈血管異常壓近氣管和食管引起。最常見(jiàn)的改變包括雙主動(dòng)脈弓或左肺動(dòng)脈吊帶畸形。臨床表現(xiàn)為慢性氣道阻塞癥狀，吸氣時(shí)胸骨上窩凹陷并伴有習(xí)慣性喘鳴和哮吼樣咳嗽。仰臥位時(shí)癥狀加重，頭后仰時(shí)呼吸困難可有所減輕。雙主動(dòng)脈弓所引起的氣道受壓最為嚴(yán)重，可導(dǎo)致窒息，呼吸暫停，甚至死亡。食管壓迫可導(dǎo)致喂養(yǎng)困難，如吞咽困難和嘔吐。氣管和食管同時(shí)發(fā)生梗阻為本病特征。第33頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三典型病例患兒,男,1歲2個(gè)月。反復(fù)咳喘4月,平時(shí)活動(dòng)后氣促。體查混合性呼吸困難。胸CT纖支鏡檢查第34頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第35頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第36頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第37頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三哮吼綜合征(格魯布綜合征)哮吼綜合征（croupsyndrome）是一系列的急性炎癥性的疾病，兒童聲門上、下、聲門及氣管感染較常見(jiàn),統(tǒng)稱哮吼綜合征。臨床表現(xiàn)為急性喘鳴。病毒性哮吼常見(jiàn)于嬰幼兒，秋季和初冬多見(jiàn)。最常見(jiàn)由副流咸病毒I型引起，其他病原體包括副流感病毒II型和III型、呼吸道合胞病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、腺病毒和肺炎支原體。整個(gè)氣道都可能有炎癥改變。但上氣道阻塞癥狀主要由聲門下水腫引起。臨床表現(xiàn)：早期有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)犬吠樣咳嗽和喘鳴，一般沒(méi)有發(fā)熱。輔助檢查：頸部側(cè)位像顯示聲門下狹窄而會(huì)厭正常。第38頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三會(huì)厭炎會(huì)厭炎常見(jiàn)于3-7歲兒童，主要由流感嗜血桿菌B型引起，其他病原菌有肺炎鏈球菌，A組和C組化膿性鏈球菌。聲門上結(jié)構(gòu)（會(huì)厭和杓狀軟骨）的炎癥和腫脹能迅速發(fā)展成威脅生命的上氣道阻塞。臨床表現(xiàn)：典型的表現(xiàn)為突發(fā)性發(fā)熱、咽痛、聲音嘶啞、流涎、吞咽困難、吸氣性凹陷、紫紺和喘鳴。確診通過(guò)喉鏡檢查。第39頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例患兒,男,4歲主訴發(fā)熱,咳喘3天,加重1天入院體查呼吸促,70次/分,右肺呼吸音減弱,左肺聞喘鳴音胸片右肺不張血?dú)釶H7.44PCO24.4KPa,p025.5kPa纖支鏡:右支氣管阻塞(痰栓)第40頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第41頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胃—食管反流小兒胃—食管反流（gastroesophagealreflux）是一種由于胃內(nèi)容不受控制地從胃反流至食管而引起的上消化道運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病。在小兒較為常見(jiàn)。胃內(nèi)容物吸入后可引起支氣管痙攣或肺炎的一系列癥狀。臨床表現(xiàn)：小兒胃—食管反流（GER）在臨床中較為常見(jiàn)，約占健康兒童的40%。小兒胃—食管反流中49%有呼吸道癥狀。再發(fā)性餐后嘔吐是嬰兒胃—食管反流的最常見(jiàn)癥狀。在呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為吸