骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房骨一科XXX年5月28日骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第1頁護(hù)理診療和護(hù)理目標(biāo)試驗室檢驗心理社會評定既往史病史全身多處骨折護(hù)理辦法健康指導(dǎo)骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第2頁床號：40床姓名：xxx性別：女年紀(jì)：39歲病歷摘要：因車禍傷致全身多處疼痛，活動受限2小時入院。患者2小時前行走時被轎車倒退撞到，當(dāng)即感全身多處疼痛，以胸部、左上肢、髖部及左小腿為甚，伴左側(cè)肢體活動受限，不能站立及行走，傷后被他人救起后，院外未予何特殊診治，求深入治療于年05月20日19時42分入院我科，入院時測體溫：36.4℃，脈搏：104次/分，呼吸：16次/分，血壓98/67mmHg，患者神清合作、精神差，抬如病房，強迫體位，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏，頸軟、氣管居中，甲狀腺無腫大，左側(cè)顏面部見片狀皮膚挫擦傷痕，胸部對稱無畸形，右側(cè)胸壁壓痛，胸廓擠壓征陽性，腹稍隆，右側(cè)腹壁見皮膚挫擦傷，全腹無壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心，髖部腫脹，腹股溝見皮膚青紫，腰骶及前臂中段壓痛顯著、環(huán)形擠壓痛，可捫及顯著骨擦感左小腿稍腫脹、下段壓痛。環(huán)形擠壓痛，可捫及顯著骨擦感，左肩、肘腕、髖踝關(guān)節(jié)疼痛活動受限，雙下肢肌力V級，皮膚感覺正常，肢端血運感覺活動可。病史骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第3頁入院診療：1.骨盆骨折2.左肱骨骨折3.左尺橈骨骨折4.左脛骨骨折5.腰5椎體左側(cè)橫突骨折6.多發(fā)肋骨骨折并肺挫傷7.多處皮膚挫擦傷入院后馬上遵醫(yī)囑給予：1.急查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效及血氣分析2.給予止痛及改進(jìn)血液循環(huán)、補液等用藥治療3.患者在換藥室行左上肢及左下肢石膏外固定術(shù)病史骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第4頁平素健康情況良好，否定高血壓、糖尿病，否定冠心病，否定肝炎、結(jié)核等傳染病史，否定手術(shù)外傷史，否定藥品過敏史，預(yù)防接種史不詳。病人對全身多處骨折創(chuàng)傷突發(fā)，承受著巨大生理與心理痛苦，極易產(chǎn)生焦慮與恐懼不良情緒，對疾病預(yù)后顧慮擔(dān)憂。既往史心理社會評定骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第5頁X片：見左肱骨中段、左尺橈骨中段、左脛骨下段骨折，雙側(cè)恥骨上下支骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折，腰5椎體左側(cè)橫突骨折。胸部CT片：左上肺挫傷，多發(fā)肋骨骨折。患者生命體征平穩(wěn)、訴全身多處疼痛難忍，無胸悶、無呼吸困難，有時情緒低落，時有煩躁。試驗室檢驗身體評定骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第6頁1.疼痛：與全身多處骨折相關(guān)2.軀體移動障礙：與患者疼痛，絕對臥床相關(guān)3.有皮膚完整性受損危險：與長久臥床相關(guān)4.清理呼吸道無效：與多發(fā)肋骨骨折并肺挫傷、無力排痰相關(guān)5.便秘：與長久臥床，腸蠕動降低相關(guān)6.知識缺乏：與特定知識相關(guān)7.焦慮、恐懼：與骨折部位疼痛、擔(dān)心治療效果相關(guān)8.有液體量不足危險：與少食相關(guān)9.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)根粘連護(hù)理診療：護(hù)理診療和護(hù)理目標(biāo)骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第7頁護(hù)理目標(biāo)：1.病人疼痛緩解或減輕2.病人最大程度部分生活自理，并在疾病允許范圍內(nèi)進(jìn)行活動3.病人皮膚完好，未發(fā)生壓瘡4.病人能夠有效排痰5.解除便秘6.病人了解疾病相關(guān)知識及功效鍛煉方法7.讓病人能夠自我調(diào)整心理感受8.勉勵病人多飲多食9.病人在住院期間無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理診療和護(hù)理目標(biāo)骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第8頁1.評定患者疼痛部位、程度、性質(zhì)，及時匯報醫(yī)生2.在患者情況允許下，遵醫(yī)囑給予止痛藥3.幫助患者取舒適臥位，翻身時動作輕柔4.多與患者溝通，分散其注意力，做好心理護(hù)理疼痛護(hù)理：軀體移動障礙護(hù)理：定時巡視病房，幫助患者取舒適臥位。護(hù)理辦法骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第9頁1.保持床單清潔、干燥、整齊2.定時幫助患者翻身，每2小時翻身一次，指導(dǎo)用氣墊床好處3.出汗較多時及時更換床單4.注意管道護(hù)理，防止盤與身下5.經(jīng)常按摩受壓部位6.補充營養(yǎng)，增強抵抗力有皮膚完整性受損危險護(hù)理：清理呼吸道無效護(hù)理：1.指導(dǎo)患者有效咳痰方法2.確保水分充分?jǐn)z入3.遵醫(yī)囑給予霧化吸入和吸痰護(hù)理辦法骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第10頁1.勉勵患者多飲水，每日飲水量在2500mL以上2.多食富含纖維蔬菜、水果，教會家眷以臍為中心順時針向環(huán)形按摩腹部3—4次/天，15—30分鐘/次，也能夠給以熱敷3.必要時能夠應(yīng)用潤滑劑與緩瀉劑知識缺乏護(hù)理：1.向患者說明石膏固定處意義與原理2.做好術(shù)前宣傳教育3.做好功效鍛煉指導(dǎo)便秘護(hù)理：護(hù)理辦法骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第11頁有液體量不足危險護(hù)理：1.統(tǒng)計生命體征改變2.及時觀察病人尿量，準(zhǔn)確統(tǒng)計出入量3.評定統(tǒng)計患者尿色焦慮與恐懼護(hù)理：1.關(guān)心體貼病人，防止不良刺激，消除其顧慮2.關(guān)心病人心理反應(yīng)，做好心理疏導(dǎo)3.幫助患者度過心理調(diào)適期，消除顧慮，正確認(rèn)識疾病，主動配合治療護(hù)理辦法骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第12頁一、

壓瘡:1.指導(dǎo)患者家眷做按摩訓(xùn)練2.因為患者疼痛不敢翻身，受壓部位易產(chǎn)生壓瘡，為了預(yù)防壓瘡發(fā)生，護(hù)理上做好宣傳教育工作教會家眷掌握翻身技巧3.加強皮膚護(hù)理，保持床單清潔、干燥，增加營養(yǎng)、增強抵抗力二、肺部感染：1.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳痰及深呼吸2.翻身時給予有效叩背，同時囑患者用力咳出痰液3.痰液粘稠時給予霧化吸入潛在并發(fā)癥護(hù)理：護(hù)理辦法骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第13頁四、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)粘連：1.向患者及家眷講解功效鍛煉主要性2.指導(dǎo)并教會患者家眷行四肢肌肉按摩，各關(guān)節(jié)屈伸活動三、泌尿系統(tǒng)感染：1.囑患者多飲水，每日大于2500ml以上2.每日用碘伏消毒尿道口2次，每七天更換尿袋2次，每2周更換一次尿管護(hù)理辦法骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第14頁心理指導(dǎo)：因骨折多由外力作用，使患者突然骨折，所以心理承受不了，從而產(chǎn)生憂郁。作為護(hù)士應(yīng)盡可能和他們進(jìn)行溝通，做好解釋工作，耐心開導(dǎo)，使之心情舒暢，從而愉快地接收并配合治療。營養(yǎng)飲食指導(dǎo)：飲食平衡有利于疾病康復(fù)，而營養(yǎng)本身就是一個主動治療原因，能起到促進(jìn)骨折愈合、縮短病程作用。往往營養(yǎng)飲食常不為病人所了解，需要我們讓病人認(rèn)識到骨折后含鈣食物主要性。依據(jù)骨折病人代謝營養(yǎng)特點，勉勵病人多飲水，給高蛋白、高糖、高維生素，含鈣多食物。健康指導(dǎo)骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房第15頁功效鍛煉指導(dǎo)：功效鍛煉在入院后即可開始，以主動活動為主，被動活動為輔，功效鍛煉要遵照循序漸進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者病情和耐受情況而制訂鍛煉計劃。護(hù)士應(yīng)向病人及家眷講解功效鍛煉在疾病恢復(fù)中主要性，勉勵病人患肢踝關(guān)節(jié)作屈曲、環(huán)轉(zhuǎn)運動，股四頭肌作舒縮等活動。被動按摩膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腓腸肌、比目魚肌等，逐步加大活動力度和加長活動時間。功效鍛煉標(biāo)準(zhǔn)上天天要堅持3～