外科學(xué)教學(xué)暨南大學(xué)胸部損傷2

胸部損傷

講授內(nèi)容重點(diǎn)講述胸部損傷的分類，病理生理及急救處理原則；詳細(xì)講解肋骨骨折，血、氣胸的臨床表現(xiàn)、診斷、急救和治療專題講解胸腔閉式引流的指征及方法介紹創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷、心臟損傷的臨床表現(xiàn)和治療原則胸部損傷發(fā)病狀況創(chuàng)傷致死患者中，25%由胸部創(chuàng)傷直接導(dǎo)致，包括大血管損傷、張力性氣胸、開放性氣胸、嚴(yán)重肺挫裂傷、連枷胸、多發(fā)傷等。在其他死亡病例中胸部創(chuàng)傷也是導(dǎo)致死亡的重要因素之一引起胸部創(chuàng)傷最常見的原因是機(jī)動車事故，約占70%-80%，其次是高處墜落傷及刀刺傷胸部損傷中>90%為閉合性胸部損傷，開放性創(chuàng)傷約占8%-10%胸部損傷治療狀況過去的15年間，CT的應(yīng)用使胸外傷可以得到更準(zhǔn)確的診斷。新的外科技術(shù)（例如腔鏡外科）的發(fā)展降低了胸外傷的死亡率大部分胸外傷患者生命體征平穩(wěn)，僅需要觀察或放置胸腔閉式引流進(jìn)行治療，約占胸部外傷總數(shù)的80%-90%部分患者需要急診開胸，此類病人常常有大血管或肺實(shí)質(zhì)損傷引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或有食管、大的支氣管損傷、創(chuàng)傷性膈疝等概論

胸廓與胸部臟器胸腔負(fù)壓和縱隔位置胸部損傷的分類胸部損傷的處理原則

一．胸廓與胸部臟器

1．胸椎、十二對肋骨、胸骨組成了胸廓的骨性結(jié)構(gòu)2．心臟、大血管、肺和食管是胸廓內(nèi)的主要臟器

胸部正位片二.胸腔負(fù)壓胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的形成與作用于胸膜腔的兩種力有關(guān)。一是肺內(nèi)壓，使肺泡擴(kuò)張；一是肺回縮產(chǎn)生的壓力，使肺泡縮小。胸膜腔內(nèi)壓力是這兩種方向相反力的代數(shù)和平靜呼吸過程中，胸膜腔內(nèi)壓始終是負(fù)壓。平靜呼氣末為-5～-3mmHg，吸氣末為-10～-5mmHg吸氣時，肺被擴(kuò)張，使肺的回縮力增大，即肺的回縮壓增高，因此胸膜腔內(nèi)壓就變得更負(fù)；呼氣時，肺縮小，肺的回縮力也就減小，即肺回縮壓降低，因此胸膜腔的負(fù)壓值也就減小三．胸腔負(fù)壓和縱隔位置1．雙側(cè)均衡的胸腔負(fù)壓是維持肺膨脹、腔靜脈回流和縱隔居中的基本條件2．肋骨的舉落運(yùn)動和膈肌的升降運(yùn)動使胸腔內(nèi)負(fù)壓產(chǎn)生周期性增減變化，既是呼吸的動力來源，又促進(jìn)靜脈回心血流3．縱隔的劇烈擺動和移位將影響呼吸及全身循環(huán)。胸骨上窩氣管的位置是臨床判斷雙側(cè)胸腔負(fù)壓是否平衡及縱隔移位的標(biāo)志四．胸部損傷的分類根據(jù)胸壁是否完整及胸膜腔是否與外界相通分為：1．閉合性胸部損傷2．開放性胸部損傷根據(jù)暴力性質(zhì)分為：1．胸部鈍器傷2．胸部穿通傷(PenetratingThoracicTrauma,PTT)閉合性胸部損傷的特點(diǎn)1．多由鈍器致傷，包括擠壓、撞擊、沖擊、減速等外力引起，胸膜腔未與外界相通2．不同強(qiáng)度的外力，可導(dǎo)致從胸壁軟組織挫傷至心臟大血管挫裂傷的不同程度的損傷3．損傷機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣化，早期易誤診、漏診4．多數(shù)不需開胸手術(shù)治療開放性胸部損傷的特點(diǎn)1．多由銳器或火器致傷，胸膜腔經(jīng)胸壁傷口與外界相通2．組織和重要臟器損傷范圍與傷道有關(guān)3．損傷機(jī)制明確，診斷較容易，預(yù)后難測4．出血、氣胸是主要臨床表現(xiàn)，大部分需要開胸探查，止血并修復(fù)損傷五．胸部損傷的處理原則現(xiàn)場急救急診室處理急診手術(shù)指征1．現(xiàn)場急救包括生命支持和嚴(yán)重胸部損傷的緊急處理控制外出血，補(bǔ)充血容量保持呼吸道通暢，給氧避免搬運(yùn)過程中的繼發(fā)損傷減壓張力性氣胸，封閉開放性氣胸，減弱連枷胸引起的反常呼吸2．急診室處理

確定損傷的部位及程度，及時處理威脅生命的緊急情況。把握緊急開胸探查指征，拯救頻死的生命。急診室剖胸

(EmergencyRoomThoracotomy,ERT)

目的是使受到致死性損傷、血流動力學(xué)急劇惡化的患者在最開始就得到根本的復(fù)蘇西方發(fā)達(dá)國家急救網(wǎng)絡(luò)已較完善，急救半徑多在15km。ERT對重危及瀕死胸部創(chuàng)傷，尤其是穿透傷的救治效果已得到公認(rèn)穿透傷ERT生存率在2.7%-18%，而閉合傷在0-2%，因此有人認(rèn)為閉合傷行ERT意義不大ERT手術(shù)指征包括：心跳驟停，需開胸心臟按壓；大量血胸＞1500ml，引流＞200ml/h連續(xù)3h，進(jìn)行性出血；心臟壓塞；經(jīng)縱隔的胸壁穿透傷；連枷胸或大的胸廓開放傷；胸部創(chuàng)傷伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，大血管損傷；大量氣體從引流管漏出；食管損傷；胸壁穿通傷3.急診手術(shù)指征胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血，特別是穿透性胸傷心臟大血管損傷，尤其是懷疑有心臟壓塞（心包填塞）者嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大異物急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫完成體檢輔助檢查CVP↓對擴(kuò)容反應(yīng)不佳CVP↑頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動頸部損傷喘鳴吸氣困難胸部吸吮傷進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道阻塞開放性氣胸閉式胸腔引流血量>300ml/h心包穿刺心包探查穿刺減壓胸腔閉式引流開胸手術(shù)開胸手術(shù)氣管插管機(jī)械輔助呼吸氣管切開封閉傷口胸腔閉式引流胸部損傷各論一.肋骨骨折二．氣胸三．血胸四．創(chuàng)傷性窒息五.肺損傷六．心臟損傷七．膈肌損傷一、肋骨骨折1．發(fā)生原因暴力直接作用于肋骨使其向內(nèi)彎曲折斷前后擠壓，使肋骨在腋段向外彎曲折斷一、肋骨骨折2．易發(fā)部位及與周圍組織、器官的關(guān)系

4～7肋最易發(fā)生骨折

1～3肋骨折常合并肩胛骨、鎖骨骨折

8肋以下彈性好，發(fā)生骨折時可能合并腹部臟器損傷一、肋骨骨折3．臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛。呼吸、咳嗽、患側(cè)上肢和胸部活動時加重

體征：閉合性單根單處骨折移位不明顯者僅有局部腫痛、骨擦感、部分有胸廓擠壓痛閉合性多根單處骨折多有不同程度移位、肺挫傷、皮下氣腫、血?dú)庑亻]合性多根多處骨折多有因胸壁軟化引起的反常呼吸運(yùn)動，嚴(yán)重的出現(xiàn)連枷胸，并有不同程度的肺損傷及呼吸和循環(huán)功能紊亂

開放性肋骨骨折屬胸部開放傷，根據(jù)外力的性質(zhì)可合并各種類型的氣胸血胸和肺損傷胸部損傷反常呼吸

一、肋骨骨折4.診斷

X光檢查是診斷肋骨骨折簡便和準(zhǔn)確的方法，并可同時了解胸腔及肺損傷情況；CT檢查對肺損傷程度及縱隔內(nèi)情況的評估有價值

肋骨骨折的X表現(xiàn)多根多處肋骨骨折一、肋骨骨折5．治療原則是：保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)痛，固定胸廓，防治并發(fā)癥閉合性骨折一般不需手術(shù)處理，如合并血?dú)庑?，則需行胸腔閉式引流多根多處肋骨骨折形成的連枷胸，常伴有肺挫傷，是引起呼吸功能障礙和低氧血癥而導(dǎo)致死亡的重要原因，需做呼吸機(jī)正壓呼吸等緊急處理開放性骨折需行清創(chuàng)術(shù)，如穿透胸膜，需行胸腔閉式引流肋骨骨折接骨板固定肋骨接骨板二、氣胸

氣胸即胸膜腔內(nèi)積氣，包括閉合性、開放性及張力性氣胸游離胸膜腔內(nèi)積氣位于不同體位時的胸腔上部，X線片可見壓縮線。胸膜腔粘連時，局限性氣胸。氣胸分類依據(jù)胸膜腔是否經(jīng)胸壁組織與外界相通胸腔壓力是否高于大氣壓1、閉合性氣胸特點(diǎn)：胸內(nèi)壓低于大氣壓致傷原因：外力引起的肺、氣管或支氣管、食管裂傷，氣體逸入胸腔表現(xiàn)：根據(jù)積氣的量和速度，肺萎陷程度，癥狀輕重不等體征：氣管健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，叩診鼓音，呼吸音低診斷：明確的病因，典型的臨床癥狀，X胸片可以確診治療：肺壓縮30％以下，可觀察，待自行吸收；30％以上可行胸穿或閉式引流，抗生素預(yù)防感染2、開放性氣胸特點(diǎn)：胸內(nèi)壓幾乎等于大氣壓，呼吸時發(fā)生縱隔撲動致傷原因：外力使胸壁缺損，使胸膜腔與外界空氣相通表現(xiàn)：胸壁傷口在呼吸時有氣體出入，呼吸困難明顯，體征：氣管健側(cè)移位，缺氧癥狀嚴(yán)重，伴呼吸循環(huán)紊亂。X胸片示肺萎陷、縱隔移位明顯診斷：典型的臨床表現(xiàn)和X線檢查治療：急救原則是立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再根據(jù)病情選擇閉式引流或開胸手術(shù)開放性氣胸處理程序：迅速將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸保持呼吸道通暢，給氧，糾正呼吸困難同時補(bǔ)充血容量，糾正休克清創(chuàng)、止血、胸腔閉式引流，必要時剖胸探查預(yù)防感染縱隔撲動

由于兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，在呼吸周期的吸氣相，縱隔移向負(fù)壓大的健側(cè)，在呼氣相則移向患側(cè)，因而產(chǎn)生了縱隔的周期性擺動?？v隔撲動和縱隔移位均會影響靜脈回流，但前者更可通過神經(jīng)反射引起更嚴(yán)重的循環(huán)障礙。開放性氣胸的生理紊亂（縱隔撲動）胸腔閉式引流是為了排除胸腔內(nèi)的液體和氣體，維持胸腔負(fù)壓，保持肺的膨脹狀態(tài)而設(shè)計的一種簡易的手術(shù)方法將引流管的一端插入胸腔，另一端與水封瓶相連，并通至水平面以下3～4cm，胸內(nèi)的氣體或液體即可引入水封瓶胸腔閉式引流示意圖胸腔穿刺胸腔閉式引流胸腔閉式引流適應(yīng)癥：中量以上氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸和穿刺治療后再加重的氣胸中量以上血胸，尤其是需要嚴(yán)密監(jiān)測的血胸膿胸，感染性血胸需做機(jī)械通氣的血、氣胸拔管后再次發(fā)生的血、氣胸剖胸手術(shù)后常規(guī)使用，以觀察術(shù)后出血及肺復(fù)張情況胸腔閉式引流管位置：

原則上，引流氣體從鎖骨中線第2肋間進(jìn)入；引流液體從腋中線和腋后線之間第6或第7肋間進(jìn)入建議根據(jù)置管前X光檢查或B超定位結(jié)果確定引流管最佳放置部位拔管指征

X線檢查肺膨脹良好

24小時引流量少于50ml?100ml?

停止漏氣24小時以上3、張力性氣胸特點(diǎn)：胸內(nèi)壓高于大氣壓。極度呼吸困難是其特點(diǎn)。產(chǎn)生原因：外力造成氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，吸氣時氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時不能排除，使胸腔內(nèi)壓力逐漸增高，又稱高壓性氣胸表現(xiàn)：呼吸困難，極度缺氧煩躁，意識障礙，頻死感體征：皮下氣腫，氣管重度移位，傷側(cè)胸廓飽滿，叩鼓，呼吸音消失，循環(huán)障礙診斷：重度的臨床表現(xiàn)，X線氣胸征象，皮下和縱隔氣腫，胸穿發(fā)現(xiàn)高壓氣體沖出治療：迅速減低胸內(nèi)壓力，改善危急的呼吸循環(huán)功能；根據(jù)治療后肺復(fù)張情況決定是否需要手術(shù)探查張力性氣胸的生理紊亂（縱隔移位）三、血胸概念臨床表現(xiàn)治療原則1、概念血胸：胸內(nèi)臟器、組織挫裂出血，血液在胸膜腔內(nèi)積聚稱為血胸，如同時合并氣胸稱血?dú)庑亍Ｄ绦匝兀撼鲅眲?，量大，超過了肺和膈肌運(yùn)動產(chǎn)生的去纖維蛋白作用，血液在胸腔內(nèi)凝固。機(jī)化性血胸：凝血塊在胸腔內(nèi)機(jī)化，形成纖維板，限制肺和胸廓的運(yùn)動。感染性血胸：胸內(nèi)積血滋養(yǎng)了從外界進(jìn)入的細(xì)菌，引流液變渾濁或絮狀，最終可發(fā)展成膿胸。進(jìn)行性血胸：持續(xù)3小時引流量>200ml/h，抽出積血很快凝固，成份與外周血近似。遲發(fā)性血胸：傷后早期未發(fā)現(xiàn)明顯血胸，因肋骨斷端活動刺破肋間血管，或血管損傷處血凝塊脫落，導(dǎo)致胸內(nèi)積血。2、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)與出血的速度、出血量和病人的身體基礎(chǔ)有關(guān)少量至中等量血胸可表現(xiàn)為精神軟弱和輕度的面色蒼白、血色素下降大量血胸，尤其是進(jìn)行性血胸可出現(xiàn)低血容量休克系列癥狀體檢發(fā)現(xiàn)及X線征象與胸腔積液一致胸腔穿刺抽出血液即可診斷

血胸的X線表現(xiàn)

左胸閉合性外傷

3、治療

1）原則

2）如何選擇積血引流方式

3）如何把握手術(shù)時機(jī)治療原則：及時排除積血促使肺膨脹，改善呼吸功能預(yù)防感染發(fā)生

正確選擇積血引流方式：閉合性胸外傷、小量血胸可采用胸穿抽出積血中等量以上積血，開放性胸外傷，尤其是銳器傷，不能排除進(jìn)行性血胸發(fā)生時應(yīng)選擇胸腔閉式引流達(dá)到進(jìn)行性血胸診斷標(biāo)準(zhǔn)則行剖胸探查診斷感染性血胸應(yīng)立即引流正確把握手術(shù)時機(jī)：進(jìn)行性血胸診斷明確，應(yīng)立即開胸探查止血，拯救生命；通過引流未能使萎陷的肺復(fù)張，B超提示胸內(nèi)血液凝固，病情穩(wěn)定既可開胸清除血塊和肺表面的纖維膜促進(jìn)肺膨脹，預(yù)防日后機(jī)化性血胸發(fā)生；血胸感染經(jīng)引流效果不佳者需手術(shù)清除感染灶。四、創(chuàng)傷性窒息

定義：胸部受到暴力擠壓，導(dǎo)致上半身皮膚、粘膜毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。發(fā)生機(jī)理：聲門關(guān)閉時，胸腔為一完全密閉的腔，當(dāng)其遭到暴力擠壓時，胸內(nèi)壓會驟然劇增，導(dǎo)致右心房血液經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)逆流至頭頸、上肢、上胸部，造成上述范圍內(nèi)的末梢靜脈及毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血。創(chuàng)傷性窒息

臨床表現(xiàn)：頭頸、上胸廣泛皮膚粘膜小瘀斑，口、鼻、眼粘膜甚至?xí)鲅∪醯囊暰W(wǎng)膜、鼓膜等組織可能破裂而影響功能，顱內(nèi)點(diǎn)狀出血可致短暫意識障礙，若致顱內(nèi)靜脈破裂則后果嚴(yán)重。治療原則：一般只需對癥治療，若合并其他重癥情況，應(yīng)同時積極處理。

損傷性窒息五、肺損傷肺挫傷：肺及間質(zhì)血管組織損傷，引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肺水腫及氣體交換障礙肺裂傷：肺組織裂傷出血，胸膜破損者會出現(xiàn)血?dú)庑?，胸膜完整者有肺?nèi)血腫肺爆震傷：爆炸產(chǎn)生高壓氣浪或水浪沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁所導(dǎo)致的肺損傷肺損傷的治療保持呼吸道通暢適當(dāng)供氧，及時處理低氧血癥給予糖皮質(zhì)激素嚴(yán)格控制晶體液輸入量，必要時強(qiáng)心利尿止血止痛對癥處理處理合并存在的血胸，氣胸六、心臟損傷鈍性心臟損傷：合并嚴(yán)重的胸部和其它部位外傷的鈍性心臟破裂傷，傷情嚴(yán)重，常來不及搶救，死于現(xiàn)場，能送達(dá)醫(yī)院者多為心臟挫傷穿透性心臟損傷：由穿透性暴力傷及心臟所致的心臟貫通傷大多死于現(xiàn)場。能否獲救根據(jù)損傷程度、心包引流和診斷搶救時機(jī)把握的情況而定。心臟介入診療中也可致心臟穿通傷心臟異物殘留1、心臟挫傷

病理機(jī)制：前胸部受到鈍性暴力撞擊導(dǎo)致心外膜至心內(nèi)膜下心肌出血，肌纖維斷裂。個體特征根據(jù)損傷的程度和范圍而定。臨床表現(xiàn)：根據(jù)創(chuàng)傷程度，可有胸痛，心悸，重者會出現(xiàn)心包積血、心臟壓塞，甚至心律失常及各種血液動力學(xué)改變。常伴有前胸軟組織挫傷或胸骨骨折。診斷：臨床判斷十分重要。心臟B超、心肌酶、心電圖對診斷均有幫助。治療原則：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，糾正心律失常、心衰，預(yù)防并發(fā)癥。2、心臟穿透傷

病理機(jī)制：心臟裂傷，心包裂口較小時，血塊可堵塞心包裂口，血液不能順暢引流，即出現(xiàn)心臟壓塞體征；若心臟和心包破損較大，血液經(jīng)心包裂口流入胸腔，則引起失血性休克。臨床表現(xiàn)：有心臟體表投影區(qū)域的胸部傷口，傷后早期即出現(xiàn)心臟壓塞體征，或有大量血胸、失血性休克體征。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診。不應(yīng)為明確診斷做任何輔助檢查而耽誤搶救時間。治療原則：爭分奪秒，開胸手術(shù)探查，修復(fù)心臟損傷。七、膈肌損傷穿透性：損傷機(jī)制明確，傷道的方向和深度關(guān)系到胸腹臟器受累的程度和范圍鈍性損傷：損傷機(jī)制復(fù)雜，重要臟器損傷的表現(xiàn)常掩蓋膈肌損傷，導(dǎo)致漏診1、穿透性膈肌損傷

損傷部位在下胸或上腹部，累及膈肌，導(dǎo)致胸腹聯(lián)合傷胸部損傷表現(xiàn)為血?dú)庑?，血心包體征；腹部表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，腹膜炎體征，膈肌損傷可有膈疝體征

B超和X線檢查有助于診斷胸腹聯(lián)合傷應(yīng)急診手術(shù)治療，止血，修復(fù)損傷臟器和組織穿透性胸腹聯(lián)合傷

(Penetratingthoracoabdominal

CombinedInjuries,TACI)損傷同時累及胸腹腔及膈肌稱為胸腹聯(lián)合傷（缺乏膈肌損傷的胸腹腔器官同時損傷,稱為穿透性或鈍性胸腹多發(fā)傷）胸腹聯(lián)合傷在早期處理上的主要問題：剖胸或剖腹的指征及先后順序穿透性胸腹聯(lián)合傷優(yōu)先探查指證優(yōu)先剖胸的手術(shù)指征：

①心臟大血管損傷②穿透性胸部損傷伴大量外出血③進(jìn)行性血胸④張力性氣胸或氣管支氣管損傷⑤腹部體征相對較輕優(yōu)先剖腹的手術(shù)指征：①穿透性腹部器官損傷伴腹腔內(nèi)臟脫出②腹腔內(nèi)出血量大③腹內(nèi)空腔臟器破裂④無上述胸內(nèi)臟器與結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷2、鈍性膈肌損傷胸腹腔之間壓力梯度驟變引起膈肌破裂膈肌裂口較大，引起膈疝形成胸部癥狀因肺受壓及縱隔移位引起，腹部癥狀因疝入胸腔的腹部臟器發(fā)生嵌頓和絞窄引起體征和胸部X線檢查缺乏特異性，易誤診診斷后盡早手術(shù)修補(bǔ)膈肌，妥善處理疝入胸腔的腹部臟器

胸部閉合性損傷：肋骨骨折、氣胸、血胸和心包填塞

簡單記憶公式（僅供參考）

1、胸外傷+骨擦音=肋骨骨折2、胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸3、胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱