心排量測定法

關(guān)于心排量測定法第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四心排量的監(jiān)測歷史Fick法(19世紀(jì)70年代)染料/指示劑稀釋法(19世紀(jì)90年代)標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋法(20世紀(jì)50-70年代)連續(xù)熱稀釋法(20世紀(jì)90年代)

前二者主要在心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行,后兩者標(biāo)準(zhǔn)和連續(xù)熱稀釋法更容易實(shí)現(xiàn)床旁監(jiān)測。

第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Fick法(1)

曾經(jīng)是測量心排血量的“金標(biāo)準(zhǔn)”;根據(jù)AdolphFick在19世紀(jì)70年代提出的理論發(fā)展起來的;Fick認(rèn)為，某個(gè)器官對(duì)一種物質(zhì)的攝取或釋放,是流經(jīng)這個(gè)器官的血流量和動(dòng)靜脈血中這種物質(zhì)的差值的乘積.第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Fick法(2)Fick法利用氧這種物質(zhì)和肺這個(gè)器官,測量動(dòng)靜脈血氧含量得到動(dòng)靜脈氧差（A-vO2）,氧耗可以通過測量吸入、呼出氧濃度和呼吸頻率計(jì)算得到.用以下公式即可得到心排血量：CO=×100%

正常動(dòng)脈血氧含量為20vol%(vol%=1mlO2/100cc)

正?；旌响o脈血氧含量為15vol%(vol%=1mlO2/100cc)

正常氧耗為250ml/min代入公式即可得到：CO=250ml/min×100/（20-15vol%）

=5000ml/min或5l/min氧耗（ml/min）CaO2-CvO2第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Fick法(3)盡管Fick法曾經(jīng)是“金標(biāo)準(zhǔn)”,但這種方法有很多缺陷:*在測量過程中病人必須處于生理學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，而大多數(shù)需要心排血量測量的病人都是危重病人，也就是“不穩(wěn)定狀態(tài)”。*另外的缺點(diǎn)是要控制吸入氧濃度，測量呼出氣氧濃度,并進(jìn)行動(dòng)靜脈血采樣。*對(duì)嚴(yán)重低心排病人，F(xiàn)ick法最為準(zhǔn)確，但因?yàn)槠浼夹g(shù)要求，在臨床上最不常用。第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四染料/指示劑稀釋法(1)最初由Stewart在19世紀(jì)90年代提出，隨后由Hamilton完善;用一種已知濃度的指示劑注入到靜脈系統(tǒng)，經(jīng)過足夠時(shí)間的混合，通過指示劑的稀釋程度就可得到這種體液的量;利用一種叫比重計(jì)的裝置測量心排血量，這種裝置能夠測量血中的指示劑濃度;通過連續(xù)采樣，就可以得到一條濃度-時(shí)間曲線,即:指示劑稀釋曲線

第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四染料/指示劑稀釋曲線(2)第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四染料/指示劑稀釋法計(jì)算心排量(3)

應(yīng)用Stewart-Hamilton公式計(jì)算出心排血量：

CO=×

其中：CO=心排血量（l/min）

I=注入的指示劑的量（mg）

60=60sec/minCm=平均指示劑濃度（mg/l）

t=總的曲線時(shí)間

K=校準(zhǔn)因子（mg/ml/mm偏移）這種方法在高心排狀態(tài)

更為準(zhǔn)確，但需要復(fù)雜的裝備，故在臨床上也不常用。I×60Cm×t1K第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋法(1)

在20世紀(jì)50年代Fegler最先提出用熱稀釋法測量心排血量;直到70年代,Swan和Ganz醫(yī)生用一根特殊的溫敏肺動(dòng)脈導(dǎo)管,證實(shí)了這種方法的可靠性和可重復(fù)性，從而使熱稀釋法測量心排血量成了臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn).（目前的金標(biāo)準(zhǔn)）第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四SWAN&GANZ第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四SWAN&GANZ1970年Swan和Ganz在專業(yè)雜志上發(fā)表了第一篇Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管在臨床應(yīng)用的文章.SwanHJCandGanzW.Catheterizationoftheheartinmanwithuseofaflow-directedballoon-tippedcatheter.NEngJMed1970;283:447第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋法(2)運(yùn)用染料/指示劑稀釋原理,利用溫度變化作為指示劑.

將一定量的已知溫度的液體,通過導(dǎo)管快速注入右心房,冰冷的液體與心內(nèi)血液混合,使其溫度降低;由內(nèi)置在導(dǎo)管里的熱敏電阻感知到這種溫度的下降，得到一條相似的“時(shí)間-溫度曲線”.第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋法(3)改良的染料/指示劑稀釋法-溫度變化作為指示劑;需要愛德華的Swan-Ganz導(dǎo)管/計(jì)算機(jī)或心排量模塊,來測定心排量;改良的Steward–Hamilton公式.CO=××

改良包括測量病人血溫和注射劑溫度以及注射劑的比重。

V×(TB-TI)

A(SI-CI)(SB

×CB)160×C×K第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四熱稀釋法心排量的計(jì)算(4)其中：CO=心排血量

V=注射的容量（ml）A=稀釋曲線下面積（mm/sec）K=校準(zhǔn)系數(shù)（mm/℃）TB,TI=血溫和注射劑溫度SB,SI=血液和注射劑的比重CB,CI=血液和注射劑的熱度

=使用葡萄糖時(shí)為1.0860=60sec/minCT=注射劑加溫的修正因子SI×CISB

×CB第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四熱稀釋心排量曲線(5)正常的特征性曲線顯示在快速注射后一個(gè)尖銳的上升支，接著是平滑的曲線，緩慢回到基線。由于曲線代表的是一個(gè)熱—冷—熱的過程，實(shí)際曲線應(yīng)該方向向下，為習(xí)慣起見制成向上的曲線。曲線下面積與心排血量呈反比。心排血量低時(shí)，需要更多時(shí)間使溫度回到基線，曲線下面積就更大。心排血量高時(shí)，冷注射液很快從心臟排出，溫度很快回到基線，曲線下面積就小第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋法測心排量間斷心排量-BOLUS測定法第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四熱稀釋法:準(zhǔn)確測定所需的總體原則I.向前的血液流動(dòng);II.血液和指示劑的正確充分混合;III.肺動(dòng)脈溫度和指示劑溫度之差;IV.穩(wěn)定的肺動(dòng)脈熱度.第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四向前的血流及血液和信號(hào)(注射液)的正確充分混合

之影響的各種因素：－心臟內(nèi)的血液分流;

（室間隔缺損和房間隔缺損）－嚴(yán)重的三尖瓣返流;

－低血流狀況;

－近端注射腔位于導(dǎo)入鞘內(nèi).第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四正確的“信號(hào)/噪音”之比－信號(hào)是注射液的量和溫度,

－噪音是肺動(dòng)脈熱度基線,

－信號(hào)和噪音必須存在梯度，以產(chǎn)生可靠的熱稀釋沖刷曲線,

－肺動(dòng)脈血溫和注射液的溫差必須有10攝

氏度的差異.第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四穩(wěn)定的肺動(dòng)脈熱度基線肺動(dòng)脈熱度基線可能被一些因素改變,并危及熱稀釋法心排量測定的準(zhǔn)確性.這些因素包括：

－病人運(yùn)動(dòng)和顫抖引起的靜脈血回流改變－胸腔內(nèi)壓力的改變－已經(jīng)存在的靜脈液體管理－病人溫度的改變（體溫降低和體溫升高）－低血容量肺動(dòng)脈溫度由位于自導(dǎo)管尖端4厘米處的熱敏電阻測得.熱敏電阻無法區(qū)分信號(hào)(注射液)和其它因素可能引起的血液溫度改變.第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四正常心排量4.33L/min低心排量2.50L/min高心排量8.21L/min（30）心排量沖刷曲線第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋法測定心排量所需要的設(shè)備具有熱稀釋功能的肺動(dòng)脈導(dǎo)管和導(dǎo)鞘,如愛德華的131HF7,I301BF8H;Co-Set的鹽水注射系統(tǒng)(93600-冰水或93610-常溫);溫度探針和電纜(93505,93522);花型注射器10ml(93650);心排量電纜線(COM2CC);心排量監(jiān)護(hù)儀或模塊;鹽水或葡萄糖水.第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（31）CO–Set室溫封閉注射系統(tǒng)室溫下,間斷測量心排量所需要的連接:心排量計(jì)算機(jī)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、注射裝置、溫度探頭和電纜.第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（32）CO–Set冰水封閉注射系統(tǒng)為了提高測定的準(zhǔn)確性,可以應(yīng)用CO-Set的冰水注射系統(tǒng),來提高信號(hào)和噪音的比率(簡稱信噪比)第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（33）CO–Set冰水注射系統(tǒng)間斷打冰水,測量心排量所需要的連接:心排量計(jì)算機(jī)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、注射裝置、溫度探頭和電纜.第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Swan-Ganz導(dǎo)管端口位置及功能第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Bolus心排量測定操作流程在使用系統(tǒng)時(shí)，必須預(yù)先用鹽水充盈系統(tǒng)，并將系統(tǒng)和肺動(dòng)脈導(dǎo)管以及心排量計(jì)算機(jī)連接?？蛇x擇以下其中一種方法來充盈系統(tǒng)：1.將10毫升注射器直接和流通管/控制閥*連接。*流通管/控制閥的作用是關(guān)閉病人和輸液袋的連接，并使液體單方向從冰浴器流向肺動(dòng)脈導(dǎo)管。2.打開流量調(diào)節(jié)器使輸液袋中的液體流出。3a.其一，將流通管/控制閥置于空容器上方，緩慢地拔出注射器的活塞，然后再推入，重復(fù)至設(shè)備中完全沒有空氣。3b.其二，從流通管/控制閥上將注射器取下，擠壓輸液袋使液體充盈系統(tǒng)。重新將注射器連接到流通管/控制閥上，充盈注射器并排除所有的空氣。4.將注射器活塞推入最低的位置，關(guān)閉流量調(diào)節(jié)器。5.確認(rèn)CO-SET系統(tǒng)中沒有空氣后，將注射溫度探頭插入支架并固定。6.將注射液溫度探頭的連接導(dǎo)線與心排量計(jì)算機(jī)上“注射探頭”的導(dǎo)線相連。第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四如何獲取準(zhǔn)確的Bolus心排量?-影響B(tài)olus心排量測定的技術(shù)因素第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四正確的操作快速平穩(wěn)的,必須在4秒鐘內(nèi)將10毫升注射液注射到肺動(dòng)脈導(dǎo)管的近端腔內(nèi);兩次注射需間隔70秒以上.

第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四正確的導(dǎo)管位置導(dǎo)管必須正確位于肺動(dòng)脈主段末端,才能獲取準(zhǔn)確的心排量，必須確定以下事項(xiàng):-正確的右房波

-正確的肺動(dòng)脈波形

-標(biāo)準(zhǔn)的球囊充氣容量第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四準(zhǔn)確的注射容量和溫度應(yīng)用封閉的CO-Set+系統(tǒng),能更準(zhǔn)確測定注射液體的溫度;注射液體的容量也必須準(zhǔn)確;確認(rèn)沒有氣泡,而且系統(tǒng)沒有扭結(jié).第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四正確的計(jì)算常數(shù)計(jì)算參數(shù)由以下因素決定:-導(dǎo)管的French尺寸;-導(dǎo)管的種類;-注射的容量大小和注射容量的準(zhǔn)確性;-所應(yīng)用的輸液系統(tǒng)（注射器或CO-Set+中的注射系統(tǒng)）.第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四用“一致平均”的方法保證準(zhǔn)確性最常采用的經(jīng)驗(yàn)是：刪除熱稀釋曲線較差的測量值和/或報(bào)警時(shí)的測量值;至少用3次心排量值進(jìn)行加權(quán)平均;最好由一個(gè)人操作;刪除和平均值相差10％以上的測定值.第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四影響CO測定的主要因素第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四影響CO測定的主要因素之

REFERENCE:LevettJM,RelogleRL.JofSurgResearch.1979.WeissmanC.MeasuringOxygenUptake,OxygenTransport,andUtilization.1987.Wetzel&Latson.Anes.1985.JansenJRC,etal.IntensiveCareMed.1990;Vol16.JansenJRC.JApplPhysiology.1981.BazaralMG,etal.Anes.1992.第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四最先進(jìn)的連續(xù)心排量(CCO)監(jiān)測技術(shù)

提供“連續(xù)心排量(CCO),連續(xù)混合靜脈氧飽和度(SvO2),以及連續(xù)心室舒張末期容量(CEDV)”監(jiān)測.和Vigilance監(jiān)測系統(tǒng)一起,為您提供持續(xù)和完整的血流動(dòng)力學(xué)信息.第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Vigilance?連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)

監(jiān)測系統(tǒng)(最新機(jī)型)連續(xù),準(zhǔn)確,方便!第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Vigilance?的作用原理第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Vigilance?的作用原理連續(xù)向血液內(nèi)發(fā)放小的脈沖能量;通過肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管記錄肺動(dòng)脈主干末端處的血溫變化;發(fā)放的能量曲線與血溫變化波形之間存在相關(guān)解碼關(guān)系，由此獲得沖刷波形---稀釋曲線;依據(jù)熱量守恒的定律(改良的Stewart-Hamilton公式)計(jì)算出心排量.第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

Vigilance?專用導(dǎo)管肺動(dòng)脈末梢端換能的末梢腔-有獨(dú)特的肺動(dòng)脈波形熱敏電阻離末梢4cm位于肺動(dòng)脈的主體內(nèi)熱敏導(dǎo)絲離末梢14-25cm位于右房與右室之間在漂入時(shí)避免接觸心內(nèi)膜表面不應(yīng)放入肺動(dòng)脈內(nèi)近端注射端離末梢26cm位于右房內(nèi)換能的進(jìn)端注射腔-有獨(dú)特的右房波球囊膨脹的量合適的膨脹的量應(yīng)為1.25-1.5cc第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四更新/平均法每隔30~60s在屏幕上顯示的CCO數(shù)值就會(huì)自動(dòng)更新;該數(shù)值反映的是3~6分鐘之前的信息;該方法被稱為時(shí)間平均法,它反映了在一定時(shí)間以內(nèi)的心排量狀況.Vigilance?的特點(diǎn)第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Vigilance?STAT?

模式的屏幕顯示第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四*在初始化過程中-允許醫(yī)生讀取單獨(dú)的CO數(shù)據(jù);*在CCO監(jiān)測進(jìn)程中-在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下,允許醫(yī)生觀察最近