心絞痛的誘因與治療

關(guān)于心絞痛的誘因與治療第1頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四案例165歲男性，退休后在一家公司工作。一般健康情況良好，但半年來(lái)常發(fā)心絞痛，醫(yī)生給過(guò)幾種抗心絞痛藥，均不能緩解，故來(lái)請(qǐng)我診治仔細(xì)詢問(wèn)病史，他每天早上6時(shí)30分起床，簡(jiǎn)單進(jìn)食后，7時(shí)去公園快走散步。此時(shí)常有胸悶憋氣心絞痛，24小時(shí)心電記錄也證實(shí)，僅此時(shí)有ST-T改變。7時(shí)30分，他騎自行車上班，其后全天較重的勞動(dòng)，都不發(fā)病，心電記錄也再無(wú)缺血第2頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四請(qǐng)考慮：為什么他只在7點(diǎn)至7點(diǎn)半之間發(fā)心絞痛？第3頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我問(wèn)他：夜間是否小便？

答：1-2次

問(wèn)：小便后是否喝水？

答：不，因?yàn)榕潞人笠鼓蚋嗾?qǐng)考慮：我為什么一開(kāi)始就問(wèn):“夜間是否小便？”第4頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我建議他半夜小便后飲水半杯，其后晨間鍛煉即不再發(fā)病?；颊吆芨吲d，情緒不再緊張，睡覺(jué)也好了，半夜竟可不再起來(lái)小便，因此也沒(méi)有再喝水可是，早鍛煉時(shí)心絞痛又出現(xiàn)了

第5頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四再問(wèn)病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢飲水遂囑睡前飲水或牛奶半杯，如有夜尿，尿后再喝半杯水請(qǐng)考慮：

為什么建議他半夜小便后喝水？第6頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其后即不再發(fā)生心絞痛，至今已五年多

請(qǐng)考慮：1）為什么他早餐時(shí)也喝牛奶和粥，還缺水？2）為什么夜里沒(méi)小便仍舊缺水？第7頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四解釋：老年人腎臟濃縮功能差，為了排泄身體的代謝產(chǎn)物，需要帶出較多的水分凌晨血液濃縮循環(huán)阻力增高心臟負(fù)荷加重心絞痛（及其他血管?。┰绮蜁r(shí)喝牛奶/粥，還在胃里，尚未吸收入血。7點(diǎn)半以后就不缺水了夜里沒(méi)小便，為什么還缺水呢？水分已離開(kāi)血液，存入膀胱（血液已經(jīng)濃縮了）第8頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四案例272歲，男性老干部，5年前有過(guò)急性心肌梗死。最近因頻繁心絞痛發(fā)作2周，來(lái)院急診，心電圖有明顯的缺血表現(xiàn)。為防止進(jìn)一步惡化，收入病房入院后經(jīng)休息、給氧和硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，病情漸穩(wěn)定。但輕度活動(dòng)（散步、自己洗臉?biāo)⒀溃┤猿０l(fā)心絞痛

第9頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第二天血常規(guī)報(bào)告,見(jiàn)Hgb僅4.2克%追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)病人自心梗后嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，實(shí)行低脂肪低膽固醇飲食，長(zhǎng)期以來(lái)僅食水煮菜及糧食?？紤]是營(yíng)養(yǎng)不良性貧血給予高蛋白普食，并囑家人及秘書(shū)每日送豬肝片湯。病人一方面表示滿意，說(shuō)：“醫(yī)院的伙食真好”，一方面又心懷顧慮，怕對(duì)心臟不利

第10頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四兩周后，血紅蛋白升至8.5克%。心絞痛完全消失，可在院子里快走半小時(shí)或上三樓無(wú)胸悶憋氣。不久就高興地出院了第11頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四根據(jù)國(guó)外一些報(bào)道，無(wú)明顯疾病的老年人中，貧血檢出率為5%20%，住院老年病人中有貧血者為20%40%北京醫(yī)院統(tǒng)計(jì)老年住院患者，發(fā)現(xiàn)6079歲患者中，貧血發(fā)生率為35.5%；80歲以上老年人中，貧血高達(dá)49.3%老年人的貧血癥狀易被理解為自然衰老現(xiàn)象。特別是，慢性貧血往往僅表現(xiàn)為心悸、氣短，常被誤認(rèn)為一般衰弱。因而，主動(dòng)為此就醫(yī)者并不多老年人貧血問(wèn)題：第12頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四貧血患者的心排血量并未減少，冠脈血流量也無(wú)進(jìn)一步降低。但因血紅蛋白少，實(shí)際血氧含量低。在這種情況下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，心臟又必須增大排血量，才能滿足全身對(duì)氧的需要，迫使心臟做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。這就是本例病人入院前頻發(fā)心絞痛的原因糾正貧血血氧含量增高全身需血量相應(yīng)降低心臟工作量減低，達(dá)到能耐受范圍內(nèi)不發(fā)心絞痛第13頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠脈管腔狹窄的分級(jí)

通常將冠脈管腔狹窄分為4級(jí)狹窄≤25%為Ⅰ級(jí)

26-50%為Ⅱ級(jí)

51-75%為Ⅲ級(jí)

76-100%為Ⅳ級(jí)

如無(wú)附加的血管痙攣，

Ⅰ/Ⅱ級(jí)狹窄一般不致使血流減少

第14頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四動(dòng)態(tài)看缺血因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時(shí)可無(wú)心絞痛。因?yàn)榘察o狀態(tài)下心肌需氧量較低，可以保持供需平衡附加了血壓波動(dòng)、心律失常、體力負(fù)荷增加、情緒激動(dòng)、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、冠脈痙攣，或者有貧血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，導(dǎo)致心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛（治療也應(yīng)根據(jù)誘因而定）第15頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四另一方面

即使冠脈無(wú)狹窄，如果心臟存在某種功能或器質(zhì)性異常，引起冠脈血流動(dòng)力學(xué)改變，也可導(dǎo)致心肌缺血例如：

第16頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠脈血流的特點(diǎn)

一般動(dòng)脈內(nèi)血液流動(dòng)取決于其近端和遠(yuǎn)端的壓力差，之所以有收縮壓和舒張壓的變動(dòng)，就是受到心臟搏動(dòng)的影響冠狀動(dòng)脈的近端為主動(dòng)脈根部，遠(yuǎn)端深入心?。煞譃楸谕舛魏捅趦?nèi)段，前者輸送血液，后者血氧交換）

隨著心臟搏動(dòng)，冠脈內(nèi)壓力發(fā)生很大改變，對(duì)血流產(chǎn)生顯著的影響第17頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心室收縮期主動(dòng)脈根部壓=左室內(nèi)壓冠脈血流停止（心肌變白）第18頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四舒張期主動(dòng)脈舒張壓明顯>左室舒張壓冠脈血流進(jìn)入心肌（心肌變紅）第19頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

舒張期供血，是冠狀動(dòng)脈血流的重要特點(diǎn)因此，心率增快致舒張期縮短，會(huì)使心肌供血減少。同時(shí)，隨著心率增快或高鈣所致心肌單位時(shí)間壓力變數(shù)增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出

第20頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型心肌病引起主動(dòng)脈瓣下（心室流出道）狹窄（對(duì)冠脈血流的影響相仿——可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁張力高而使冠脈壁內(nèi)段血流降低

第21頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期:左心室內(nèi)壓>

主動(dòng)脈壓冠脈血不能流入心肌舒張期:左室舒張壓也高冠脈灌注壓低心肌缺血第22頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肥厚型心肌病引起主動(dòng)脈瓣下狹窄瓣下狹窄與主動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)心肌供血的影響相仿第23頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期主動(dòng)脈血返流至心室致使冠脈近端壓降低遠(yuǎn)端壓增高冠脈血流減少第24頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心功能減退-心力衰竭左室舒張末壓增高冠脈血流阻力增加血流量減少第25頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

重度低血壓、休克冠脈近端壓降低，左室舒張壓高血流量減少第26頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

高血壓、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使冠脈壁內(nèi)段流程變長(zhǎng)，引起終末段冠脈血流減少，導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血，甚至壞死

第27頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心肌肥厚（舒張期）冠脈壁內(nèi)段流程變長(zhǎng)冠脈終末段血流減少內(nèi)膜下缺血第28頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

貧血，血紅蛋白低，血氧含量相應(yīng)下降；肺心病，通氣量減少，血氧飽和度低

在這些情況下，即使冠脈血流量正常，由于實(shí)際氧含量低，仍可因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛第29頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

各種心律失常除可能在不同程度上影響心臟排血功能外，對(duì)冠脈血流也會(huì)產(chǎn)生或多或少的不良影響第30頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

引起心肌缺血的因素多心肌供血量下降心肌供血量不穩(wěn)定心肌需血量增高心臟排血阻力增高冠脈近端壓降低冠脈遠(yuǎn)端壓增高冠脈壁內(nèi)段流程延長(zhǎng)血容量過(guò)多/不足……冠脈狹窄心律失常勞累/激動(dòng)/甲亢/發(fā)熱A瓣狹窄/A痙攣/血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水第31頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

可用來(lái)治療心絞痛的藥（1）硝酸酯類——消心痛、魯南欣康……

可緩解心絞痛，但不能降低死亡率鈣拮抗劑——合心爽、異搏定……

可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險(xiǎn)

（變異性心絞痛，首選鈣離子拮抗劑）?-阻滯劑——心得安、阿替洛爾……

降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率血小板抑制劑——阿斯匹林、抵克立得

適用于所有無(wú)禁忌癥的冠心病患者第32頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四可用來(lái)治療心絞痛的藥（2）抗凝劑——肝素、華法令

適用于其他治療無(wú)效的頑固心絞痛中成藥——速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸……（替換使用）降脂藥——他丁類、貝特類

可顯著減少不良缺血事件轉(zhuǎn)化酶抑制劑——卡托普里、洛丁新……

可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者鎮(zhèn)靜、解焦慮劑——安定、芬那露第33頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機(jī)理、適應(yīng)證和副反應(yīng)卻不相同，并非可以任意使用的。應(yīng)該根據(jù)具體病情，合理選藥。要想使用得當(dāng)，可參考以下規(guī)律第34頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四特殊情況導(dǎo)致心絞痛處理高血壓——降壓藥心動(dòng)過(guò)速——β阻滯劑、異搏定心動(dòng)偏快——合心爽心動(dòng)偏慢——消心痛、魯南欣康……肥厚梗阻型心肌病——β阻滯劑、異搏定心功能減退——強(qiáng)心、利尿、ACE-I肺心病——祛痰、平喘、吸氧脫水——補(bǔ)水第35頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四貧血——營(yíng)養(yǎng)、鐵劑、小量輸血焦慮緊張——鎮(zhèn)靜解焦慮藥心律失?！剐穆墒С８哒逞Y（高糖、脂）

——根據(jù)病因處理，抗高粘巨球蛋白血癥——相應(yīng)處理嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病

——手術(shù)第36頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點(diǎn)為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚至消失。其長(zhǎng)效制劑并無(wú)更多優(yōu)越性，有的專家認(rèn)為更易產(chǎn)生耐藥。有時(shí)僅用硝酸酯類數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停藥10多小時(shí)即能恢復(fù)其藥效?？梢?jiàn)，一般每日幾次長(zhǎng)期服用并不合適。第37頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用面臨體力勞累或情緒激動(dòng)的情況，擔(dān)心發(fā)病，可在事先服一次藥容易在上班時(shí)發(fā)病的，可在早晨和中午服藥在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次，但