急性腦梗死的影像診斷

關(guān)于急性腦梗死的影像診斷第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四概論缺血的CT早期征象CTA及CT灌注的價(jià)值MRI的影像表現(xiàn)第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四概論急性腦梗死影像檢查的目的排外出血鑒別不可逆的壞死與可逆的損害（壞死組織與存在風(fēng)險(xiǎn)的組織）鑒別顱內(nèi)外大血管的阻塞或狹窄最終的目的是：決定患者是否采取溶栓治療第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四缺血半影區(qū)（半暗帶）紅色缺血半影區(qū)代表可逆性損傷黑色區(qū)域代表壞死組織第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四CT的早期征象腦組織密度減低豆?fàn)詈四：竽X中動(dòng)脈征島帶征灰白質(zhì)界限消失第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四CT的優(yōu)勢是24小時(shí)有效，并且是出血的金標(biāo)準(zhǔn)出血在MR上表現(xiàn)可能是非常令人困惑的在CT上有60﹪的梗死在3~6小時(shí)內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)，而事實(shí)上24小時(shí)內(nèi)所有的梗死都可以發(fā)現(xiàn)CT診斷中風(fēng)的綜合敏感性為64﹪，特異性為85﹪第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四腦組織密度減低缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而造成腦組織密度減低鈉離子泵的衰竭是由于ATP供應(yīng)不足腦組織含水量升高1﹪CT密度降低2.5HU左側(cè)的病人出現(xiàn)右側(cè)大腦半球密度減低這是非常典型的梗死，典型的部位（大腦中動(dòng)脈供血區(qū)），同時(shí)累及惠白質(zhì)大腦中動(dòng)脈梗死：六小時(shí)內(nèi)CT上出現(xiàn)低密度區(qū)代表不可逆性腦損害第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四腦組織密度減低＝不可逆損害假如6小時(shí)內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)低密度影，高度提示是不可逆的腦損傷。當(dāng)表現(xiàn)為中風(fēng)癥狀的病人在頭六小時(shí)內(nèi)個(gè)CT上表現(xiàn)為腦組織密度減低，代表著更廣泛的梗死范圍，更嚴(yán)重的癥狀，不樂觀的臨床過程，并且出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此無論何時(shí)看到中風(fēng)病人出現(xiàn)低密度影，這意味著一個(gè)壞消息。CT上無低密度影代表一個(gè)好征象。第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四豆?fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗死的一個(gè)重要征象。見于大腦中動(dòng)脈梗死。是最早的及最常見的征象之一。在大腦中動(dòng)脈梗死中，基底節(jié)幾乎總是受累豆?fàn)詈四：範(fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四島帶征島葉密度減低并腫脹對于大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死，這是一個(gè)非常有提示意義但又很細(xì)微的早期征像（容易漏掉）這個(gè)區(qū)域?qū)δX缺血是非常敏感的，因?yàn)樗h(yuǎn)離側(cè)枝循環(huán)需要與單純性腦炎相鑒別第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四大腦中動(dòng)脈征這是大腦中動(dòng)脈內(nèi)的血栓或栓子所致左側(cè)病例顯示一個(gè)高密度的大腦中動(dòng)脈CTA顯示大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四出血性腦梗死15﹪大腦中動(dòng)脈梗死表現(xiàn)為腦出血第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四出血通常在CT上顯示得更清楚，但MRI梯度回波序列也可以顯示第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四CTA一旦診斷腦梗死，CTA可以幫助明確受累的血管第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四正常CTA第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

看一看，你發(fā)現(xiàn)了什么？第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四CTA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四CT灌注用CT或MRI彌散成像，我們可以對梗死的區(qū)域有個(gè)直觀的印象，但不能排除更大范圍的缺血半影區(qū)使用灌注成像我們可以監(jiān)測碘劑團(tuán)注通過大腦血管系統(tǒng)的首次通過灌注將告訴我們哪些區(qū)域是缺血半影區(qū)將近26﹪的病人需要灌注掃描以獲取恰當(dāng)?shù)脑\斷，CT灌注的局限性是有限的掃描范圍第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四病人首先做了平掃CT假如有出血，就不再需要其它檢查了但是平掃CT顯示正常，于是患者進(jìn)行了一個(gè)CT灌注，顯示了一個(gè)灌注缺損區(qū)隨后進(jìn)一步CTA檢查，顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈剝離第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四MRI在PD∕T2和Flair序列上梗死表現(xiàn)為高信號。這些序列可以顯示24小時(shí)內(nèi)80﹪的梗死。但是在發(fā)病2~4小時(shí)也可以表現(xiàn)為陰性。第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四在左側(cè)T2和Flair序列上顯示大腦中動(dòng)脈供血區(qū)高信號。注意豆?fàn)詈撕图皪u葉皮質(zhì)的異常信號第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四MR上出現(xiàn)高密度＝不可逆的腦缺血損害常規(guī)序列中的高信號就類似于CT中的低密度。這是不可逆的細(xì)胞損害結(jié)果。所以高信號也意味著懷消息：死亡的腦組織第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四DiffusionWeightedImaging（DWI)DWI是診斷梗死最敏感的序列DWI對于細(xì)胞外水腫引起的細(xì)胞外水分子的彌散受限是非常的敏感正常的水質(zhì)子可以自由的在細(xì)胞內(nèi)外彌散DWI高信號代表水質(zhì)子彌散受限第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四DWI顯示大腦后、大腦前、大腦中動(dòng)脈梗死第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四看一看，發(fā)現(xiàn)什么了？第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四DWI非常清楚的顯示了梗死的部位所以DWI序列又稱為中風(fēng)序列第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四當(dāng)我們對比T2WI和DWI序列，我們將會(huì)注意到：在急性期T2可能是正常的，但是之后梗死區(qū)將會(huì)變成高信號T2WI序列高信號將在7~30天內(nèi)到達(dá)高峰，之后開始減低DWI在急性期就表現(xiàn)為陽性，并在7天后變得最亮DWI將會(huì)在三周內(nèi)都表現(xiàn)為陽性（DWI在脊髓梗死中僅會(huì)在一周內(nèi)都表現(xiàn)為陽性）ACD將會(huì)是低信號，并在24小時(shí)達(dá)到高峰，之后信號開始增高，并且在慢性期變成高信號第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四信號強(qiáng)度隨時(shí)間的變化第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四DWI的假性正常正常的DWI梗死后二周出現(xiàn)DWI的假陰性第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四最初，人們認(rèn)為DWI上所有的高信號代表壞死組織現(xiàn)在某些觀點(diǎn)認(rèn)為這其中可能存在可逆性的損害假如你對比急性的DWI和慢性的T2WI序列，你將會(huì)注意到DWI的受累范圍超過了最終的梗死區(qū)域第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四PerfusionMRImagingMR灌注與CT灌注是類似的靜脈團(tuán)注Gd-DTPA采用多回序列以提高時(shí)間分辨率采用T2梯度回波使磁化率信號改變最大化第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四異常灌注的區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織結(jié)合彌散及灌注影像可以幫助我們確認(rèn)那些存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織，亦即所謂的缺血半影區(qū)第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四在左側(cè)首先一個(gè)DWI顯示一個(gè)不可逆的壞死中間圖像顯示灌注不足的范圍更大右側(cè)是彌散-灌注的結(jié)合像藍(lán)色顯示缺血半影區(qū)，這些組織是可以通過治療獲得恢復(fù)的Diffusioninyellow.Perfusioninred.Mismatchinblueispenumbra.第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病一小時(shí)后行MR掃描，你發(fā)現(xiàn)了什么？第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四DWI序列上顯示一個(gè)右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的廣泛的彌散受阻基底節(jié)同時(shí)受累彌散成像病變范圍與DWI一致，說明病變屬于壞死組織，溶栓治療是不需要的第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四另一個(gè)大腦中動(dòng)脈梗死。CT上清楚的顯示低密度區(qū)（亦即：不可逆壞死）DWI與灌注與其范圍一致，所以溶栓治療是不需要的第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四另一病人的DWI