患者的清潔衛(wèi)生

關(guān)于患者的清潔衛(wèi)生5－1第1頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－2課程內(nèi)容第一節(jié)口腔護(hù)理第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理第三節(jié)皮膚護(hù)理第四節(jié)壓瘡護(hù)理第五節(jié)臥床病人更換床單法第六節(jié)晨晚間護(hù)理第2頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－3第一節(jié)口腔衛(wèi)生的評(píng)估與護(hù)理一、口腔衛(wèi)生的評(píng)估二、與口腔衛(wèi)生有關(guān)的護(hù)理技術(shù)第3頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－4案例病人，王某，男性，36歲。因“上消化道出血”入院治療，入院后醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，禁食，胃腸減壓，給予輸血、補(bǔ)液治療。病人神志清醒，T37.5℃，P96次／分，R20次／分，BP95／60mmHg,病情穩(wěn)定，面色蒼白，口唇已干裂，有口臭。第4頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－5討論1、該病人首要的護(hù)理問題是什么？2、為什么？3、針對(duì)該問題應(yīng)采取什么護(hù)理措施？4、如何準(zhǔn)備？5、如何完成？6、需注意哪些問題？第5頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－6問題1、該病人首要的護(hù)理問題是什么？2、為什么？第6頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－7正常情況下日常活動(dòng)的清除作用

吐痰、漱口、刷牙將微生物排出體外

咽唾液、進(jìn)食、飲水將微生物帶入胃內(nèi)機(jī)體的防御機(jī)制

唾液中的溶菌酶殺菌作用

胃液中的鹽酸 菌群之間相互制約、依賴維持相對(duì)平衡第7頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－8高熱、昏迷、禁食等情況飲水、進(jìn)食減少唾液分泌減少全身免疫力下降清除作用、殺菌作用降低口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量上升分解糖類、產(chǎn)酸增多

影響食欲消化不良口臭并發(fā)癥感染

第8頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－9一、口腔衛(wèi)生的評(píng)估

口腔的評(píng)估病人自理能力的評(píng)估健康指導(dǎo)需要的評(píng)估口唇、口腔粘膜及的牙齦色澤、濕潤(rùn)度、有無干裂、出血及皰疹牙的數(shù)量是否齊全，有無義齒、齲齒、牙結(jié)石、牙垢等；舌的顏色、濕潤(rùn)度腭部、懸雍垂、扁桃體等的顏色，是否腫脹，有無不正常的分泌物等刷牙的方法、次數(shù)，口腔清潔的程度口腔清潔的能力，需要完全協(xié)助還是部分協(xié)助個(gè)人對(duì)口腔衛(wèi)生的重要性及預(yù)防口腔疾病的知識(shí)的了解程度第9頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－10問題3、針對(duì)該問題應(yīng)采取什么護(hù)理措施？第10頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－11二、口腔的清潔護(hù)理技術(shù)（一）一般口腔護(hù)理（二）特殊口腔護(hù)理第11頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－12（一）一般口腔護(hù)理與患者討論口腔衛(wèi)生的重要性，定時(shí)檢查患者口腔衛(wèi)生情況指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)患者每日的口腔清潔應(yīng)給予以下指導(dǎo)：清潔用具的使用(1)盡量選用外形較小、表面平滑的尼龍牙刷(2)牙刷在使用間隔時(shí)應(yīng)保持清潔、干燥(3)牙刷應(yīng)每隔三個(gè)月更換一次(4)選用的牙膏不應(yīng)具有腐蝕性，以防損傷牙齒刷牙方法牙線使用法使用牙線(flossing)可清除牙齒間的牙菌斑，預(yù)防牙周病，并協(xié)助清除口腔內(nèi)的碎屑第12頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－13第13頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－14義齒的清潔與護(hù)理

義齒存放于冷水杯中勿放入熱水及消毒液中，以防變形每日換水一次第14頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－15口腔衛(wèi)生指導(dǎo)第15頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－16（二）特殊口腔護(hù)理(specialoralcare)

定義：根據(jù)病人病情和口腔情況，采用恰當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理溶液，運(yùn)用特殊的護(hù)理措施為病人清潔口腔的方法。第16頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－17適應(yīng)癥

每日2-3次高熱昏迷危重禁食鼻飼口腔疾患

術(shù)后生活不能自理者第17頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－18觀察去除清潔保持【目的】口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥口腔外觀使病人提高自信，心理上感到舒適口臭、牙垢，增進(jìn)食欲，保證病人舒適口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息第18頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－19【評(píng)估】【計(jì)劃】（1）護(hù)理目標(biāo)（2）用物準(zhǔn)備

1）治療盤內(nèi)備：治療碗（內(nèi)盛漱口液浸濕的棉球若干個(gè)、鑷子、彎血管鉗、壓舌板）、彎盤、治療巾、杯子（內(nèi)盛漱口液）、吸水管、棉簽、手電筒。必要時(shí)備張口器。

2）外用藥：常用的有：錫類散、新霉素、液狀石蠟、冰硼散、制霉菌素甘油、西瓜霜、金霉素甘油等。按需要備用。

3）常用漱口溶液：見表5-1第19頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－20

名稱作用生理鹽水清潔口腔，預(yù)防感染復(fù)方棚砂溶液（朵貝爾溶液）除臭、抑菌

1%～3％過氧化氫溶液遇有機(jī)物時(shí)，放出新生氧，抗菌除臭

2％～3％硼酸溶液防腐、抑菌

1％～4％碳酸氫鈉溶液破壞細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境，用于真菌感染

0.02％呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌

0.1％醋酸溶液用于銅綠假單胞菌感染

0.08%甲硝唑溶液用于厭氧菌的感染表5-1口腔護(hù)理常用漱口溶液及作用第20頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－21護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備觀察擦洗涂藥助病人取舒適臥位整理床單位處理用物【實(shí)施】第21頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－22注意事項(xiàng)擦洗動(dòng)作要輕柔，特別對(duì)凝血功能不良的病人，防止碰傷黏膜及牙齦引起出血。擦洗過程中，每次只取一個(gè)棉球并夾緊，避免棉球遺漏在口腔內(nèi)棉球不宜過濕避免病人吸入過多的溶液擦洗動(dòng)作要輕柔避免損傷粘膜及牙齦，尤其是凝血功能差的病人昏迷和意識(shí)不清的病人禁忌漱口，避免引起誤吸活動(dòng)義齒取下應(yīng)浸泡在冷開水中傳染病人用過的物品按隔離消毒原則處理

第22頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－23（一）病人口腔清潔，感覺舒適、清新，口腔無異味。（二）操作動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，病人口腔粘膜及牙齦無損傷。（三）病人及家屬熟知口腔衛(wèi)生保健的知識(shí)和技能。【評(píng)價(jià)】第23頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－24特殊口腔護(hù)理第24頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－25學(xué)習(xí)目標(biāo)⒈討論滿足病人清潔衛(wèi)生需要的意義⒉說出口腔護(hù)理的目的及評(píng)估要點(diǎn)⒊列出常用的漱口液及其臨床作用⒋敘述口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)⒌學(xué)會(huì)正確進(jìn)行口腔護(hù)理的方法第25頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－26案例病人，李某，女性，75歲。結(jié)腸癌術(shù)后一周，體質(zhì)較虛弱，自覺頭部發(fā)癢、不適。護(hù)士了解情況后準(zhǔn)備為其洗頭，以滿足病人清潔的需要第26頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－27思考1、病人的頭發(fā)護(hù)理技術(shù)有哪些?2、如何床上梳頭？需注意哪些問題？3、如何正確實(shí)施床上頭發(fā)護(hù)理？4、實(shí)施床上頭發(fā)護(hù)理如何保證病人的安全？5、如何滅頭虱、蟣？6、需注意哪些問題？第27頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－28問題1、病人的頭發(fā)護(hù)理技術(shù)有哪些?第28頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－29第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理一、評(píng)估二、頭發(fā)護(hù)理的有關(guān)技術(shù)第29頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－30一、評(píng)估1．頭發(fā)狀況病人頭發(fā)的清潔狀況、分布、顏色、密度、長(zhǎng)度，光澤度、脆性與韌性、有無頭屑、有無虱蟣；頭皮有無瘙癢、皮疹、抓痕、損傷等。2．衛(wèi)生習(xí)慣及自理能力病人及家屬平日對(duì)有關(guān)頭發(fā)梳理、清潔的習(xí)慣及護(hù)理知識(shí)的了解程度，病人的自理能力等。3．病人病情、心理狀況及治療情況。第30頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－31多數(shù)患者可自行梳理頭發(fā)，但對(duì)于長(zhǎng)期臥床、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉張力降低或共濟(jì)失調(diào)的患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助完成頭發(fā)的清潔和梳理床上梳頭(combinghairinbed)床上洗頭(shampooinghairinbed)滅頭虱、蟣法二、頭發(fā)護(hù)理的有關(guān)技術(shù)

（haircare）第31頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－32【目的】（1）去除頭發(fā)污穢，按摩頭皮，促進(jìn)血液循環(huán)。（2）使病人頭發(fā)整齊、清潔、舒適、美觀，維持病人的自尊和自信。（3）預(yù)防和除滅頭虱、頭蟣、防止疾病傳播?！驹u(píng)估】【計(jì)劃】（1）護(hù)理目標(biāo)（2）用物準(zhǔn)備第32頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－331）床上梳頭備梳子（病人自備）、治療巾、紙袋，30％乙醇、發(fā)夾（必要時(shí)備）2）床上洗發(fā)備治療盤：內(nèi)備小橡膠單、大毛巾、毛巾、洗發(fā)液、沖洗壺或水杯、眼罩或紗布、別針、棉球2只（以不吸水棉花為宜）、紙袋、電吹風(fēng)。3）滅頭虱、蟣法1）治療盤內(nèi)備洗頭用物、治療巾（2～3條）、治療碗（內(nèi)盛滅虱藥液）、蓖子（齒間嵌少許棉花）、塑料帽子、紗布（數(shù)塊）、紙袋、布口袋（或枕套）、隔離衣、清潔衣褲、清潔被套、枕套、大單。2）滅虱藥液第33頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－34問題2、如何床上梳頭？需注意哪些問題？第34頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－35床上梳頭第35頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－36問題3、如何正確實(shí)施床上頭發(fā)護(hù)理？第36頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－37馬蹄形墊第37頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－38扣杯第38頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－39洗頭車第39頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－40床上洗頭第40頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－41問題4、實(shí)施床上頭發(fā)護(hù)理如何保證病人的安全？第41頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－42操作要點(diǎn)室溫、水溫病人體位、洗發(fā)、擦干保護(hù)眼睛、耳朵、衣服、床單位護(hù)士節(jié)力第42頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－43問題5、如何滅頭虱、蟣？6、需注意哪些問題？第43頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－44滅頭虱、蟣法頭虱生長(zhǎng)于頭發(fā)和頭皮上，很小，呈卵圓形，淺灰色。其卵（蟣）很像頭屑，系固態(tài)顆粒，而不是薄鱗片，緊緊地粘在頭發(fā)上，不易去掉發(fā)現(xiàn)患者有虱應(yīng)立即消滅虱、蟣第44頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－45滅頭虱、蟣法

消滅頭虱和蟣，預(yù)防相互間傳染和預(yù)防疾病傳播

治療盤：洗頭用物、治療巾、篦子治療碗、紗布、塑料帽、紙袋、污物袋清潔衣褲、被服。用物準(zhǔn)備

動(dòng)員病人剪短頭發(fā)，剪下的頭發(fā)紙包裹焚燒患者準(zhǔn)備目的

同床上洗頭法環(huán)境準(zhǔn)備

隔離衣戴手套護(hù)士準(zhǔn)備第45頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－46常用藥液30%含酸百部酊劑百部30g放入瓶?jī)?nèi)+50%乙醇100ml

蓋嚴(yán)48h后可使用

65o白酒100ml+純乙酸1ml蓋嚴(yán)蓋嚴(yán)48h后可使用第46頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－47注

意

事

項(xiàng)

注意觀察病人的一般情況

注意室溫和水溫

防止水流入眼及耳內(nèi)，避免沾濕衣服和床單

隨時(shí)與病人交流，詢問病人感受及需要

滅虱應(yīng)盡量單獨(dú)進(jìn)行應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

使用百部酊時(shí)，避免藥液接觸面部和眼睛

第47頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－48第三節(jié)皮膚衛(wèi)生的評(píng)估及護(hù)理一、皮膚的評(píng)估二、皮膚護(hù)理的有關(guān)技術(shù)第48頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－49說出皮膚清潔護(hù)理的目的和內(nèi)容以尊重、關(guān)愛病人的態(tài)度正確實(shí)施床上擦浴和使用便盆學(xué)習(xí)目標(biāo)第49頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－50一、皮膚的評(píng)估顏色

溫度

柔軟性和厚度彈性完整性和損傷感覺清潔度（一）皮膚狀況的評(píng)估（二）病人的衛(wèi)生習(xí)慣：病人及家屬對(duì)皮膚清潔知識(shí)的了解程度和要求。（三）病人病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力、自理能力。第50頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－51顏色蒼白常見于休克或貧血患者，由于血紅蛋白減少所致發(fā)紺皮膚粘膜呈青紫色，主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致常見于口唇、耳廓、面頰、肢端第51頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－52發(fā)紅由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流速度加快及紅細(xì)胞含量增多所致黃疸皮膚、粘膜發(fā)黃，由于血中膽紅素濃度增高所致多見于膽道阻塞等疾病色素沉著由于皮膚基底層的黑色素增多而致部分或全身皮膚色澤加深第52頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－53溫度護(hù)士用手指的背部觸摸患者皮膚，評(píng)估患者的皮膚溫度皮膚的溫度有賴于真皮層的血循環(huán)量皮膚溫度可提示患者有無感染和循環(huán)障礙的存在皮膚的溫度還會(huì)受室溫影響，出現(xiàn)皮膚顏色的變化第53頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－54柔軟性和厚度皮膚柔軟性是指皮膚柔韌度或易于活動(dòng)正常皮膚的厚度受身體部位、年齡及性別因素的影響彈性檢查皮膚彈性時(shí)可從前臂內(nèi)側(cè)提起一點(diǎn)皮膚，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好第54頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－55完整性和損傷檢查皮膚有無破損，有無斑點(diǎn)、丘疹、水泡和硬結(jié)。應(yīng)特別注意患者皮膚有無損傷存在以及損傷的狀況感覺通過觸摸評(píng)估患者皮膚的感覺功能。用輕而有力的壓力觸摸患者的皮膚，詢問患者的皮膚感覺。同時(shí)讓患者描述對(duì)你手指溫度的感受清潔度通過嗅到患者身體的氣味和觀察患者皮膚的濕潤(rùn)、污垢和油脂情況來評(píng)估皮膚的清潔度第55頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－56皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)沐浴淋浴和盆浴(showerandtubbath)床上擦浴(bathinbed)二、皮膚護(hù)理的有關(guān)技術(shù)第56頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－57皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)清潔方法通過沐浴可清除積聚于皮膚上的油脂、汗液、死亡的表皮細(xì)胞和一些細(xì)菌皮膚清潔和沐浴還能刺激皮膚的血液循環(huán)清潔用品患者沐浴時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者皮膚的狀況如干燥或油性、完整性、個(gè)人喜好及清潔用品使用的目的、效果來選擇清潔及保護(hù)皮膚的用品第57頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－58沐浴淋浴和盆浴能夠自行完成沐浴過程的患者可采用淋浴或盆浴進(jìn)行沐浴護(hù)士協(xié)助患者的程度取決于患者的自理能力床上擦浴

床上擦浴適用于制動(dòng)、活動(dòng)受限以及十分衰弱的患者如使用石膏、牽引、必須臥床等無法自行沐浴的患者第58頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－59【目的】（1）去除皮膚污垢，保持皮膚清潔。（2）促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚的排泄功能，預(yù)防皮膚感染。（3）觀察病人一般情況，提供病情信息?！驹u(píng)估】【計(jì)劃】（1）護(hù)理目標(biāo)（2）用物準(zhǔn)備1）淋浴或盆浴

2）床上擦?。╞edbath）

【實(shí)施】第59頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－60第60頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－61沐浴床第61頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－62毛巾的使用方法第62頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－63飯后須過1h才能沐浴，以免影響消化防止病人受涼、燙傷、暈厥、滑跌等意外的發(fā)生

注意遮擋病人保護(hù)病人的隱私妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁用盆?。凰ト?、創(chuàng)傷和患心臟病需要臥床休息的病人，不宜淋浴或盆浴

傳染病人沐浴，根據(jù)病種、病情按隔離原則進(jìn)行

注意觀察病情

防止病人受涼，保護(hù)病人自尊

注意事項(xiàng)操作中隨時(shí)與病人交流

第63頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－64床上擦浴視頻第64頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－65【評(píng)價(jià)】1．病人的皮膚清潔，感覺舒適、身心愉快。2．護(hù)理措施恰當(dāng)、安全、無意外發(fā)生。3．操作中關(guān)心愛護(hù)病人，護(hù)患溝通有效，滿足病人身心需要。第65頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－66給便盆法要點(diǎn)：一手托起病人骶腰部，同時(shí)囑其抬高臀部；另一手將便盆放于臀下，便盆寬邊朝向病人頭部。觀察糞便性狀，以協(xié)助診斷和治療

第66頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－67第4節(jié)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)列出：壓瘡發(fā)生的原因及易發(fā)部位、壓瘡的分期及各期的臨床表現(xiàn)闡述壓瘡的預(yù)防和各期的護(hù)理措施以尊重、關(guān)愛病人的態(tài)度正確實(shí)施壓瘡護(hù)理壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預(yù)防壓瘡的分期壓瘡的治療與護(hù)理教學(xué)內(nèi)容第67頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－68任務(wù)分解一、定義二、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)三、壓瘡發(fā)生的原因四、壓瘡的預(yù)防五、壓瘡的治療與護(hù)理第68頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－69案例病人，陸某，男性，78歲。因腦血管意外，導(dǎo)致左側(cè)偏癱，大小便失禁，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)病人骶尾部皮膚呈紫色，有水皰，皮下可觸及硬結(jié)。第69頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－70思考1、病人的主要護(hù)理問題是什么？

2、為什么？應(yīng)如何判斷？

3、該問題的出現(xiàn)原因有哪些？

4、該問題應(yīng)如何評(píng)估？

5、護(hù)士應(yīng)做哪些護(hù)理工作？

6、該問題的預(yù)防技術(shù)有哪些？第70頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－71問題1、病人的主要護(hù)理問題是什么？護(hù)理問題：病人的“皮膚完整性受損”

Ⅱ期壓瘡。第71頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－72問題2、為什么？應(yīng)如何判斷？第72頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－73一、壓瘡(pressureulcer)是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。

壓瘡一旦發(fā)生，不僅造成病人痛苦，更加重病情、增加感染機(jī)會(huì)，嚴(yán)重者可引起敗血癥而威脅病人生命！第73頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－74二、壓瘡分期Ⅰ期：瘀血紅潤(rùn)期Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期：潰瘍期淺度潰瘍期壞死潰瘍期第74頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－75Ⅰ期：瘀血紅潤(rùn)期此期為壓瘡初期可逆性改變身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木第75頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－76Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡形成，極易破潰患者有疼痛感第76頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－77Ⅲ期：潰瘍期淺度潰瘍期全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍,疼痛感加重第77頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－78壞死潰瘍期為壓瘡嚴(yán)重期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命第78頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－79問題3、該問題的出現(xiàn)原因有哪些？第79頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－80三、壓瘡發(fā)生的原因1、局部組織持續(xù)受力學(xué)因素作用2、局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3、全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫4、年齡5、體溫升高6、感覺能力下降第80頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－811、力學(xué)因素物理力的聯(lián)合作用當(dāng)持續(xù)性的垂直壓力超過毛細(xì)血管壓（正常為16～32mmHg），組織會(huì)發(fā)生缺血、潰爛壞死壓瘡不僅可由垂直壓力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯(lián)合作用引起。第81頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－82（1）垂直壓力對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有密切關(guān)系常見于①長(zhǎng)期臥床、不能自主更換體位的病人②使用石膏繃帶、夾板時(shí)，襯墊不當(dāng)：石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械固定過緊或肢體有水腫時(shí)，容易使肢體血液循環(huán)受阻，而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生③肥胖、水腫者第82頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－83（2）摩擦力由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對(duì)移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層臨床常見：①床單、衣服褶皺不平②床上有碎屑③使用便器方法不當(dāng)④翻身方法不正確⑤半臥位姿勢(shì)不正確第83頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－84（3）剪切力剪切力是由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系。半臥位多見由于骨骼及深層組織的重力作用向下滑行，而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對(duì)性移位而引起的兩層組織間發(fā)生剪切力時(shí)，血管被拉長(zhǎng)、扭曲、撕裂而發(fā)生深層組織壞死第84頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－852、皮膚經(jīng)常受潮濕或排泄物的刺激表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)感染臨床常見：出汗、排便失禁、傷口滲液等3、全身營(yíng)養(yǎng)狀況或水腫營(yíng)養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個(gè)重要的內(nèi)在因素身體消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良病人皮膚較薄，抵抗力弱，受力后易破損4、年齡老年人皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加5、體溫升高體溫升高時(shí)，機(jī)體的新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對(duì)氧的需要增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴(yán)重6、感覺能力下降昏迷、癱瘓病人冷熱療法第85頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－86問題4、該問題應(yīng)如何評(píng)估？

第86頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－87四、壓瘡的預(yù)防【評(píng)估】高危患者危險(xiǎn)因素(1)可通過評(píng)分方式對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估(2)評(píng)分≤16分時(shí)，易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高易患部位（1）壓瘡多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處（2）臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位亦不同第87頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－88表5-2Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目/分值4321意識(shí)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀況運(yùn)動(dòng)活動(dòng)排泄控制循環(huán)體溫藥物使用清醒好運(yùn)動(dòng)自如活動(dòng)自如能控制毛細(xì)血管在灌注迅速36.6～37.2℃未使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物淡漠一般輕度活動(dòng)受限扶助行走尿失禁毛細(xì)血管在灌注減慢37.2～37.7℃使用鎮(zhèn)靜劑模糊差重度受限依賴輪椅大便失禁輕度水腫37.7～38.3℃使用類固醇藥物昏迷極差運(yùn)動(dòng)障礙臥床不起二便失禁中度至重度水腫＞38.3℃使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物第88頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－89壓瘡的好發(fā)部位(仰臥位)第89頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－90壓瘡的好發(fā)部位(側(cè)臥位)第90頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－91壓瘡的好發(fā)部位(俯臥位)第91頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－92壓瘡的好發(fā)部位(坐臥位)第92頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－93問題5、該問題的預(yù)防技術(shù)有哪些？第93頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－94【實(shí)施】預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵：消除其發(fā)生的原因和誘因做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換

具體：

1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓

2、避免摩擦力、剪切力及潮濕的作用

3、促進(jìn)局部血液循環(huán)

4、增加全身營(yíng)養(yǎng)

5、健康教育第94頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－951、避免局部組織長(zhǎng)期受壓定時(shí)翻身，間歇性解除局部組織承受的壓力保護(hù)骨隆突處、支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定第95頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－962、避免摩擦力、剪切力及潮濕的作用患者平臥位時(shí)，如需抬高床頭，一般不應(yīng)高于45°，支起膝下支架，協(xié)助患者翻身、變換體位或搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)將患者的身體抬離床面，避免拖、拉、推等動(dòng)作，以免形成摩擦力而損傷皮膚正確使用便盆床單平整、清潔、干燥、無碎屑易潮濕病人：溫水洗凈、擦干、涂潤(rùn)滑劑。第96頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－973、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生經(jīng)常查看，定時(shí)擦澡、按摩（于全背和受壓局部，以手法或電動(dòng)按摩器）第97頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－984、增進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入合理的膳食是改進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要條件對(duì)易出現(xiàn)壓瘡的患者應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、高礦物質(zhì)的飲食，保證正氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合不能進(jìn)食者，可靜脈補(bǔ)充5、健康教育使患者及家屬有效地參與或獨(dú)立地采取預(yù)防壓瘡的措施，使其了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防和護(hù)理知識(shí)第98頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－99問題6、護(hù)士應(yīng)做哪些護(hù)理工作？第99頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－100五、壓瘡的治療與護(hù)理評(píng)估壓瘡分期患者一般狀況如年齡、病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)能力、心理狀態(tài)等綜合護(hù)理措施：局部治療為主，全身治療為輔第100頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－101局部傷口護(hù)理1、瘀血紅潤(rùn)期：重點(diǎn)是去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展具體：①濕熱敷、照射療法②增加翻身次數(shù)③避免刺激注意：皮膚破損不按摩2、炎性浸潤(rùn)期：重點(diǎn)是保護(hù)皮膚，防止感染發(fā)生。具體：①紫外線、紅外線照射治療②正確處理水皰第101頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－1023、淺度潰瘍期（1）此期應(yīng)盡量保持局部瘡面清潔、干燥（2）以鵝頸燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1～2次，每次10～15分鐘（3）還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于瘡面治療4、壞死潰瘍期（1）此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)（2）采用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收斂作用的中草藥治療是目前最有效的方法之一第102頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－103全身治療與護(hù)理應(yīng)積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等心理護(hù)理健康教育第103頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－104壓瘡的預(yù)防及護(hù)理視頻第104頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－105教學(xué)內(nèi)容第5節(jié)臥床病人更換床單法第6節(jié)晨晚間護(hù)理

任務(wù)分解一、臥床病人更換床單二、晨間護(hù)理三、晚間護(hù)理第105頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－106第5節(jié)臥床病人更換床單法能力目標(biāo)1．學(xué)會(huì)臥床病人更換床單的方法。2.做到動(dòng)作連貫，步驟完整，正確應(yīng)用節(jié)力原理。知識(shí)目標(biāo)1．說出臥床病人更換床單的目的。2．闡述臥床病人更換床單的注意事項(xiàng)。素質(zhì)目標(biāo)1、關(guān)愛患者，使患者感覺舒適，保護(hù)患者的隱私2、具有良好的敬業(yè)精神和服務(wù)意識(shí)，吃苦耐勞、樂于奉獻(xiàn)3、具備良好的溝通能力和技巧第106頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－107案例病人，邱某，41歲。因腦外傷入住急診觀察室，病人主訴頭暈，體檢：T37.8℃，P84次/分，R18次/分，病人出現(xiàn)嘔吐癥狀并污染了床單，為保持床單位清潔，護(hù)士將為其更換床單。思考：

1.護(hù)士如何為臥床病人更換床單？

2.如何正確實(shí)施臥床病人更換床單法？第107頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－108目的保持病人的清潔，使病人感覺舒適預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥第108頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－109評(píng)估病人的病情、活動(dòng)能力、合作程度局部皮膚受壓情況、手術(shù)部位、傷口及引流情況，有無骨折固定、牽引等情況存在。第109頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－110計(jì)劃（1）護(hù)理目標(biāo)1）床單位整潔、病人舒適。2）病人病情穩(wěn)定，無意外損傷。（2）用物準(zhǔn)備清潔大單、中單、被套、枕套、微濕的掃床毛巾或帶布套的床刷、污衣袋、必要時(shí)備清潔衣褲和便器。第110頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－111實(shí)施

兩種方法側(cè)臥換單法平臥換單法

操作原則動(dòng)作輕穩(wěn)規(guī)范有序關(guān)心病人節(jié)力省力第111頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－112實(shí)施護(hù)士準(zhǔn)備備齊用物核對(duì)解釋、病人準(zhǔn)備移床旁桌椅更換床單更換被套更換枕套桌椅放回原處清理用物松床尾蓋被，病人側(cè)臥于床的一邊松近側(cè)各層被單，中單卷入身下掃橡膠單，搭身上大單卷身下，清掃鋪近側(cè)大單，對(duì)側(cè)塞于身下；放橡膠單，鋪近側(cè)中單，同塞床墊下助病人側(cè)臥于鋪好一側(cè)污大單、中單于污衣袋內(nèi)同法鋪好各層，住病人仰臥第112頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－113側(cè)臥換單法視頻第113頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－114第6節(jié)晨晚間護(hù)理能力目標(biāo)正確進(jìn)行晨、晚間護(hù)理知識(shí)目標(biāo)說出晨、晚間護(hù)理的目的和內(nèi)容素質(zhì)目標(biāo)1、關(guān)愛患者，使患者感覺舒適，保護(hù)患者的隱私2、具有良好的敬業(yè)精神和服務(wù)意識(shí)，吃苦耐勞、樂于奉獻(xiàn)3、具備良好的溝通能力和技巧第114頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－115教學(xué)內(nèi)容一、晨間護(hù)理(morningcare)二、晚間護(hù)理(eveningcare)第115頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－116案例病人，顧某，女，28歲。剖宮產(chǎn)術(shù)后，醫(yī)囑：禁食，留置導(dǎo)尿。病人自覺刀口疼痛，護(hù)士給病人取半坐臥位，以減輕疼痛。第二天，護(hù)士在晨間交接班時(shí)，告訴當(dāng)班護(hù)士要重點(diǎn)加強(qiáng)切口疼痛觀察及晨晚間護(hù)理。思考

1.晨晚間護(hù)理工作的目的是什么？

2.晨晚間護(hù)理工作有哪些內(nèi)容？最佳順序如何？第116頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－117一、晨間護(hù)理當(dāng)患者晨間醒來后，應(yīng)進(jìn)行晨間護(hù)理(morningcare)。

晨間護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。病人經(jīng)過一整夜的睡眠后，往往需要作必要的清潔護(hù)理，使其身心舒適的迎接新的一天。時(shí)間：上午診療工作前完成晨間護(hù)理的內(nèi)容包括：對(duì)于能離床活動(dòng)的、病情較輕的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其自行洗漱，包括刷牙、漱口、洗臉、梳頭。護(hù)士可用消毒毛巾進(jìn)行濕式掃床，根據(jù)清潔程度，更換床單，整理好床單位對(duì)于病情較重、不能離床活動(dòng)的患者，如危重、高熱、昏迷、癱瘓、大手術(shù)后或年老體弱者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助其完成晨間護(hù)理第117頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－118目的使病人清潔、舒適、預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥觀察病情，為診療和調(diào)整護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)進(jìn)行必要的心理護(hù)理及衛(wèi)生宣傳，增進(jìn)護(hù)患交流保持床單位和病室整潔第118頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－119評(píng)估（1）病人的身體狀況：主要有精神狀態(tài)、皮膚狀況、疾病癥狀的變化等。（2）病人的心理狀況：病人的情緒、睡眠情況、心理需要等。（3）床單位和病室：病人衣物及床單位的清潔度及皮膚受壓情況。第119頁，共133頁，2023年，2月20日，星期四5－120計(jì)劃（1）護(hù)理目標(biāo)1）病人身體清潔舒適，感覺良好。2）病人無發(fā)生并發(fā)癥。3）病室和床單位保持清潔整齊。（2）用物準(zhǔn)備按需準(zhǔn)備口腔護(hù)理用物，皮膚護(hù)理用物；清潔床單、清潔衣褲。第120頁，