患者血液管理

關(guān)于患者血液管理第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四患者血液管理（PBM）----基于循證醫(yī)學(xué)

以提高患者療效為目的，為使輸血患者得到最優(yōu)的管理并且保證血液臨床輸注效果所采取的系列措施的統(tǒng)稱

包括：圍手術(shù)期自體輸血及藥物應(yīng)用

第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四實現(xiàn)患者血液管理三大要素

1.促進(jìn)自身造血

2.嚴(yán)格控制出血與失血

3.促進(jìn)機(jī)體對貧血的生理代謝第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四怎樣實現(xiàn)患者血液管理

1.糾正貧血、優(yōu)化凝血功能

2.科學(xué)合理輸血

3.血液保護(hù)技術(shù)第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四血液管理策略第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四1.嚴(yán)格根據(jù)臨床指征---實施輸血

2.改善術(shù)前貧血、血小板低下與凝血障礙等狀況

3.加強(qiáng)患者旁輸血相關(guān)指標(biāo)檢測

4.開展圍術(shù)期自體輸血

5.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)---提高意識

6.減少患者血液費(fèi)用支出第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四分類第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)血液來源分類

★同種異體血液

★自體血液第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四同種異體血液

第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四自體血液

第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四成分輸血

第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四一、定義

在一定的條件下，采用特定的方法將全血中一種或多種血液成分分離出而制成的血液制劑與單采成分血的統(tǒng)稱為成分血

成分輸血是指根據(jù)患者病情需要，輸注所需的成分血，以期達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，同時最大幅度地降低非必需成分的輸入

第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四二、基本原則

1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證；

2.成分血輸注劑量應(yīng)符合臨床輸血治療劑量要求，一次足量輸注才能達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)；

3.各種血液成分應(yīng)符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，均在保存期內(nèi)使用第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床常用血液成分

第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四品名特點懸浮紅細(xì)胞采用特定方法將采集到多聯(lián)塑料血袋的全血中的大部分血漿分離出后，向剩余物加入紅細(xì)胞添加液制成的紅細(xì)胞成分血?？山档鸵蜓獫{輸注引起的輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率，尤其是可減輕受血者的循環(huán)負(fù)荷。由于血細(xì)胞比容（Hct）約為0.50～0.65，輸注過程較為流暢。去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞使用白細(xì)胞過濾器清除懸浮紅細(xì)胞中至少99.9%白細(xì)胞，并使殘留在懸浮紅細(xì)胞在的白細(xì)胞數(shù)量低于一定數(shù)值的紅細(xì)胞成分血。可有效減少非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、巨細(xì)胞病毒（CMV）感染及同種免疫反應(yīng)的發(fā)生等。洗滌紅細(xì)胞采用特定的方法將保存期內(nèi)的全血或懸浮紅細(xì)胞應(yīng)用大量等滲溶液洗滌，幾乎去除所有血漿成分和部分非紅細(xì)胞成分，并將紅細(xì)胞懸浮在氯化鈉注射液中制成的紅細(xì)胞成分。溶血率＜紅細(xì)胞總量的0.8%。冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞采用特定的方法將冰凍紅細(xì)胞融解后，清除幾乎所用的甘油，病將紅細(xì)胞懸浮一定量的0.9%氯化鈉注射液中的紅細(xì)胞成分血，其紅細(xì)胞回收率應(yīng)≥80%。（一）紅細(xì)胞成分

1.常用種類第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四紅細(xì)胞輸注指征第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四紅細(xì)胞制劑

手術(shù)及創(chuàng)傷患者

非手術(shù)患者不輸注血紅蛋白＞100g/L，血細(xì)胞容積＞0.3，血紅蛋白＞100g/L，血細(xì)胞容積＞0.3，立即輸注血紅蛋白＜70g/L，血細(xì)胞容積＜0.21血紅蛋白＜60g/L，血細(xì)胞容積＜0.18應(yīng)輸注血紅蛋白70-100g/L，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主要表現(xiàn)為包括：頭暈、乏力和心悸等血紅蛋白60-100g/L，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主要表現(xiàn)為包括：頭暈、乏力和心悸等2.適應(yīng)證第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（二）血漿類成分

1.常用種類新鮮冰凍血漿采用特定的方法在全血有效期內(nèi)，在18小時內(nèi)將血漿成分分離出并冰凍呈固態(tài)成分。含有幾乎全部的凝血因子及血漿蛋白。冰凍血漿采用特定的方法在全血有效期內(nèi)，將血漿成分分離出并冰凍呈固態(tài)成分。與新鮮冰凍血漿相比，缺少不穩(wěn)定凝血因子等。病毒滅活新鮮冰凍血漿采用特定的方法在全血有效期內(nèi)，在18小時內(nèi)將血漿成分分離出并應(yīng)用亞甲藍(lán)病毒滅活技術(shù)進(jìn)行病毒滅活后冰凍呈固態(tài)成分。降低經(jīng)輸血傳播病毒性疾病的風(fēng)險，但會損失部分不穩(wěn)定的凝血因子。病毒滅活冰凍血漿采用特定的方法在全血有效期內(nèi)，將血漿成分分離出并應(yīng)用亞甲藍(lán)病毒滅活技術(shù)進(jìn)行病毒滅活后冰凍呈固態(tài)成分。降低經(jīng)輸血傳播病毒性疾病的風(fēng)險。與新鮮冰凍血漿相比，病毒滅活冰凍血漿缺少不穩(wěn)定凝血因子等。冷沉淀凝因因子(冷沉淀)采用特定的方法將保存期內(nèi)新鮮冰凍血漿在1-6℃融化后分離出大部分血漿，并將剩余的冷不溶解物質(zhì)在1小時內(nèi)速凍成固態(tài)的成分血。主要含有：FⅧ因子、血管性血友病因子、纖維蛋白原、纖維蛋白穩(wěn)定因子與纖維結(jié)合蛋白第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四血漿輸注適應(yīng)證第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2.適應(yīng)證

（1）新鮮冰凍血漿輸注（手術(shù)與非手術(shù)患者）

1）PT或APTT＞正常1.5倍，或INR值＞1.5（肝?。?.3），伴有創(chuàng)面彌漫性滲血

2）急性大出血輸注大量保存期相對較長紅細(xì)胞制劑后，仍出血不止

3）有先天性凝血功能障礙病史，伴有出血傾向，在血漿藥源性制劑供應(yīng)缺乏時

4）對抗華法令藥物過量

第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（2）冷沉淀輸注（手術(shù)與非手術(shù)患者）

1）獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原水平＜1.0g/L），伴出血傾向或擬實施手術(shù)，在血漿藥源性纖維蛋白原供應(yīng)缺乏時

2）血友病A患者血漿FⅧ活性較低伴有明顯出血傾向，在血漿藥源性FⅧ供應(yīng)缺乏時

3）1型（去精氨酸加壓素?zé)o效）和2B、2N型（禁忌使用去精氨酸加壓素）的血管性血友?。╲WD），在含vWF的血漿藥源性FⅧ供應(yīng)缺乏時

4）血小板聚集功能減弱的尿毒癥伴有出血、溶栓治療過度和原位肝移植出血等第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（三）血小板成分

1.常用種類品名特點手工分離濃縮血小板采集后置于室溫保存和運(yùn)輸?shù)娜诓杉?小時內(nèi)或采集后置于20-24℃保存和運(yùn)輸?shù)娜?4小時內(nèi)，在室溫條件下降血小板分離出，并懸浮于一定量血漿內(nèi)的成分血?；煊幸欢〝?shù)量的紅細(xì)胞。機(jī)器采集濃縮血小板使用血細(xì)胞分離機(jī)全封閉的條件下自動將符合要求的個體血液中的血小板分離出并懸浮與定量血漿內(nèi)的單采成分血。含有極少量紅細(xì)胞，可降低同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率。第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四血小板輸注適應(yīng)證第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四血小板制劑手術(shù)及創(chuàng)傷患者非手術(shù)患者不輸注血小板計數(shù)＞100×109/L血小板計數(shù)＞50×109/L立即輸注血小板計數(shù)＜50×109/L血小板計數(shù)≤10×109/L應(yīng)輸注血小板計數(shù)50-00×109/L，倘若伴有出血傾向或/和血小板功能低下血小板計數(shù)10-50×109/L，倘若伴有出血傾向或/和血小板功能低下2.適應(yīng)證第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（四）輻照血液成分品名特點保存條件適應(yīng)癥輻照血液成分使用25-30Gy的γ射線對血液照射，使血液制劑中的T淋巴細(xì)胞失去活性所制成的成分血?？捎行П苊廨斞嚓P(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的發(fā)生。由于輻照對紅細(xì)胞膜有一定損傷，應(yīng)及時使用，不宜存放過久。與相應(yīng)血液成分保存條件相同。適用于免疫缺陷或處于免疫抑制狀態(tài)的患者，如：腫瘤放化療期間輸血、造血干細(xì)胞移植輸血、宮內(nèi)輸血、新生兒換血和輸血、近親屬間輸血等第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四四、血液成分使用的注意事項

第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)中控制性低血壓技術(shù)第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四一、定義

手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，利用藥物或麻醉技術(shù)將患者平均動脈壓降低到一定水平，以減少手術(shù)野出血量，從而減少或避免輸血，并使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時間。

如麻醉科醫(yī)師缺乏經(jīng)驗或醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)監(jiān)測設(shè)備，則應(yīng)慎用此技術(shù)。

第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四二、適應(yīng)證

1.血液供應(yīng)豐富區(qū)域的手術(shù)，如：頭頸部及盆腔手術(shù)等；

2.血管手術(shù)如：主動脈瘤、動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)血管畸形等；

3.創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)，如：癌癥根治術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱側(cè)彎矯形術(shù)、巨大腦膜瘤切除術(shù)及顱頜面整形術(shù)等；

4.區(qū)域狹小的精細(xì)手術(shù)，如：中耳成形術(shù)、腭咽成形術(shù)等。

第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四三、禁忌證

1.有明顯器官或組織氧運(yùn)輸降低的患者；

2.重要器官嚴(yán)重功能不全的患者；

3.嚴(yán)重貧血、酸堿平衡失調(diào)、失血性休克等；

4.坐位開顱手術(shù)等。

第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四圍術(shù)期自體輸血第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四自體輸血是指收集患者自身血液，經(jīng)特殊處理后在需要時進(jìn)行回輸?shù)妮斞椒?，可?yīng)用于大量出血、血源緊張和稀有血型輸血時。

該方法既可節(jié)約異體血，同時又減少了輸血相關(guān)傳染性疾病、溶血反應(yīng)和免疫抑制的發(fā)生。

自體輸血包括三種方法：貯存式自體輸血、急性等容血液稀釋及回收式自體輸血。

實施自體輸血前應(yīng)簽署知情同意書。

第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四★貯存式自體輸血第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四1.定義：擇期手術(shù)前2-3周內(nèi)采集患者自身血液進(jìn)行保存，在需要時輸注。

2.適應(yīng)證

（1）患者一般情況良好，血紅蛋白≥110g/L或紅細(xì)胞壓積≥0.33；

（2）術(shù)前估計術(shù)中出血量超過自身循環(huán)血容量的20%且輸血可能性大；

（3）稀有血型；

（4）體內(nèi)存在血型免疫性抗體導(dǎo)致血液交叉匹配試驗困難；

（5）拒絕同種異體輸血。

3.禁忌證

（1）血紅蛋白＜110g/L；

（2）全身性感染；

（3）凝血功能異常、溶血性疾病、紅細(xì)胞形態(tài)功能異常、造血功能異常；

（4）冠心病、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四★急性等容血液稀釋

（ANH）第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四1.定義：在手術(shù)主要出血步驟開始前，采集患者一定量自體血液，進(jìn)行抗凝處理后保存?zhèn)溆?。同時輸入膠體液或晶體液補(bǔ)充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細(xì)胞壓積，以減少手術(shù)出血時血液有形成份的丟失。然后根據(jù)術(shù)中失血量及患者情況在術(shù)中或術(shù)后將自體血回輸給患者本人。

2.適應(yīng)證

（1）患者一般情況良好，血紅蛋白≥110g/L（紅細(xì)胞壓積≥0.33），估計術(shù)中失血量超過800ml或全身血容量的20%；

（2）稀有血型；

（3）體內(nèi)存在血型免疫性抗體導(dǎo)致血液交叉匹配試驗困難；

（4）拒絕同種異體輸血。

3.禁忌證

（1）基礎(chǔ)血紅蛋白＜110g/L；

（2）低蛋白血癥、凝血功能障礙、腎功能不全、靜脈輸液通路不暢及不具備監(jiān)護(hù)條件；

（3）心功能II級或以上患者及重癥患者慎用。第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四★回收式自體輸血

第37頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四1.定義

回收式自體輸血是指利用血液回收裝置，將患者體腔內(nèi)積血、手術(shù)失血或術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、濾過和洗滌等處理，然后在需要時回輸給患者本人。

2.適應(yīng)證

（1）預(yù)期出血量>800ml或>2