慢性心衰藥物治療

關(guān)于慢性心衰藥物治療第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四HeartFailure心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率卻占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四HeartFailure心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷(心肌梗死、血液動力負(fù)荷過重、炎癥)，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，不能滿足周圍組織需要的臨床綜合征。第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四HeartFailure心力衰竭是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展(self-perpetuating)。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四HeartFailure目前已明確，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化－－心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四慢性心力衰竭的治療在過去10年中已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變，從短期血液動力學(xué)／藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重塑的機(jī)制，阻斷相關(guān)神經(jīng)體液因子（NEAngIIADPANPBNP）的作用，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。慢性心力衰竭的策略和目標(biāo)第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四抗慢性心功能不全藥物分類Ⅰ、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物利尿劑血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)β受體阻滯劑洋地黃制劑第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四抗慢性心功能不全藥物分類Ⅱ、其他藥物醛固酮拮抗劑AngⅡ受體阻滯劑鈣拮抗劑非強(qiáng)心苷類正性肌力藥第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四一、利尿劑治療作用：減少血容量、減輕周圍組織水腫、減輕心臟前負(fù)荷、減輕肺淤血;排鈉，降低血管張力，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排量而改善左心室功能。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四一、利尿劑分類：高效能利尿藥：呋塞米、布美他尼、依他尼酸中效能利尿藥：氫氯噻嗪、氯噻酮低效能利尿藥：螺內(nèi)酯、氨奔蝶啶、阿米洛力第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。NYHA心功能Ⅰ級患者一般不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑通常從小劑量開始(氫氧噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐漸加量，氯噻嗪100mg/d，已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與ACE抑制劑和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當(dāng)有腎功能損害時，宜選用襻利尿劑如呋噻米心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥理作用：作用于RAS系統(tǒng)，抑制AngⅡ，降低血管張力；抑制醛固酮，促進(jìn)水鈉排泄，減少血容量作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，擴(kuò)血管。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四ACEI臨床應(yīng)用適應(yīng)證：(1)所有左心室收縮功能不全(LVEF＜40%＝的患者，均可應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌證或不能耐受；無癥狀的左室收縮功能不全(NYHA心功能Ⅰ級)患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩發(fā)生心力衰竭；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用。(2)適用于慢性心力衰竭(輕、中、重度)患者的長期治療，不能用于搶救急性心力衰竭或難治性心力衰竭正在靜脈用藥者，只有長期治療才有可能降低病死率第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四ACEI臨床應(yīng)用應(yīng)用方法：(1)起始劑量和遞增方法：治療前應(yīng)注意利尿劑已維持在最合適劑量。因液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效；而容量不足又可加劇ACE抑制劑的不良反應(yīng)。ACE抑制劑應(yīng)用的基本原則是從很小劑量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量(2)目標(biāo)劑量和最大耐受劑量：在上述的隨機(jī)對照臨床試驗中，ACE抑制劑的劑量不是根據(jù)患者治療反應(yīng)而定的，而是達(dá)到了規(guī)定的目標(biāo)劑量。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四ACEI臨床應(yīng)用應(yīng)用方法：(3)維持應(yīng)用：一旦劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，應(yīng)終生使用。ACE抑制劑的良好治療反應(yīng)通常要到1～2個月或更長時間才顯示出來，但即使癥狀改善并不明顯，仍應(yīng)長期維持治療，以減少死亡或住院的危險性。(4)不同類型ACE抑制劑的效果和選擇：ACE抑制劑治療慢性收縮性心力衰竭是一類藥物，各種ACE抑制劑僅有藥動學(xué)參數(shù)的差別而對心力衰竭患者的癥狀、臨床狀況、死亡率或疾病進(jìn)展均無差別。第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四β-受體阻滯劑藥理作用：減慢心率和控制心律失常，降低心肌耗氧量；防止和逆轉(zhuǎn)腎上腺素介導(dǎo)的心肌重塑第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四

β-受體阻滯劑分類：選擇性β1-受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾兼有β1、β２和α1受體阻滯作用的制劑，如卡維地洛、布新洛爾(bucindolol)第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四臨床應(yīng)用適應(yīng)證：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定，LVEF＜40%者，均必須應(yīng)用β-受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑，洋地黃亦可應(yīng)用。雖然β-受體阻滯劑能掩蓋低血糖的癥狀，但有資料表明糖尿病患者獲益更多，所以心力衰竭伴糖尿病者仍可應(yīng)用。第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃制劑藥理作用：通過抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平提高，從而發(fā)揮正性肌力作用第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四臨床應(yīng)用洋地黃在心力衰竭治療中的作用：鑒于地高辛對心力衰竭死亡率的下降沒有作用，不存在推遲使用會影響存活率的可能性，因此地高辛的早期應(yīng)用并非必要。建議先使用那些能減少死亡和住院危險的藥物(ACE抑制劑和β-受體阻滯劑)，如果癥狀仍持續(xù)存在，則加用地高辛。第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四臨床應(yīng)用盡管β-受體阻滯劑對于控制運(yùn)動時心室率的增加可能較為有效，然而地高辛更適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四臨床應(yīng)用中毒的治療：立即停用洋地黃及導(dǎo)致鉀鹽丟失的藥物補(bǔ)充鉀鹽及鎂鹽（II—III度房室傳導(dǎo)阻滯禁用）心律失常的處理：快速型心律失常用利多卡因或苯妥英鈉緩慢靜注；緩慢型心律失常用用阿托品。第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四藥理作用：阻斷過度激活的組織RAS系統(tǒng)，抑制醛固酮對心肌的毒性作用臨床應(yīng)用建議：對近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級心力衰竭患者，可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d。至于醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚有待確定。醛固酮拮抗劑—螺內(nèi)酯第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四AngⅡ受體阻滯劑藥理作用：與ACE抑制劑不同，AngⅡ受體阻滯劑(ARB)可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ和AngⅡ1受體結(jié)合。因此理論上此類藥物對AngⅡ不良作用的阻斷比ACE抑制劑更直接、更完全。ARB對緩激肽的代謝無影響，因此不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能對心力衰竭有利的作用，但也不會產(chǎn)生可能與之有關(guān)的咳嗽不良反應(yīng)。應(yīng)用ARB治療心力衰竭希望療效至少等同于ACE抑制劑，而不良反應(yīng)更少第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四鈣拮抗劑鈣拮抗劑是一類特殊的血管擴(kuò)張劑，它們具有擴(kuò)張全身和冠狀動脈循環(huán)的阻力型動脈血管的作用。這些作用在理論上應(yīng)可改善心臟作功和緩解心肌缺血，但對照的臨床試驗未能證實(shí)這些可能的有益作用。臨床上應(yīng)用鈣拮抗劑未改善心力衰竭患者的癥狀或提高其運(yùn)動耐量，短期和長期使用這類藥物治療可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良心血管反應(yīng)。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四β-受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺小劑量擴(kuò)血管，提高腎血流灌注，大劑量則收縮外周血管，增加后負(fù)荷。多巴酚丁胺較之多巴胺不良反應(yīng)為少。磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)抑制cAMP降解而提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，使得Ca2+從肌漿網(wǎng)中動員出來，產(chǎn)生正性肌力作用。短期應(yīng)用有良好的血液動力學(xué)效應(yīng)。然而長期口服時，不僅不能改善癥狀或臨床情況，反能增加死亡率。非強(qiáng)心苷類正性肌力藥第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭患者治療流程圖：確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF≤40%)去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重建作出評定)

判斷液體潴留情況第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭患者治療流程(續(xù)）：

利尿劑

ACE抑制劑(滴定至病情控制后長期維持，即肺

(NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)部啰音消失、水腫消退、體重恒定)