慢性腎臟病血糖管理

關(guān)于慢性腎臟病血糖管理第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四CKD按GFR分類GFR分類GFR（ml/min/1.73m2）解釋G1≥90正?；蛟龈逩260～89輕度減退（相對年輕成人）G3a45～59輕度到中度減退G3b30～44中度到重度減退G415～29重度減退G5＜15腎衰竭第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四CKD血糖狀態(tài)評估的特殊要求第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四2010年歐洲糖尿病研究會(EASD)年會公布的ADVANCE最新亞組數(shù)據(jù)分析顯示:即使是其特殊的入組條件HbA1c降低對腎臟仍有保護(hù)作用,說明降低HbA1c對各階段糖尿病腎保護(hù)可能都有益處。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四目前,臨床降糖治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,我們認(rèn)為:對血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)(risk)與獲益(benefit)、成本(cost)與效益(effectiveness)和可行性(feasibility)方面進(jìn)行科學(xué)評估,尋找較為合理的平衡,這就是個(gè)體化。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四CKD時(shí)血糖狀態(tài)評估的特殊性《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識建議對T2DM合并腎功能不全患者的HbA1c可適當(dāng)放寬，應(yīng)該個(gè)體化進(jìn)行決定?？刂圃?－9%水平。老年冠心病患者尤應(yīng)避免低血糖發(fā)生，以免誘發(fā)嚴(yán)重心血管事件。服用β受體阻滯劑時(shí)，低血糖癥狀可能被掩蓋，更應(yīng)提高警惕。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四CKD時(shí)血糖狀態(tài)評估的特殊性腎衰竭及腎性貧血對HbA1c檢測值有影響：酸中毒影響及氨甲?；磻?yīng)使檢測值偏高，腎性貧血時(shí)紅細(xì)胞壽命縮短使檢測值偏低。在晚期CKD患者，使用糖化血清白蛋白反映血糖控制水平可能更可靠，并應(yīng)監(jiān)測空腹及餐后血糖來了解血糖控制情況。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四CKD應(yīng)用降血糖藥物的特殊要求第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四糖尿病的治療藥物口服降糖藥物：刺激胰島β細(xì)胞藥物

磺脲類藥格列奈類藥DPP4抑制劑刺激胰島β細(xì)胞藥物

雙胍類藥物噻唑烷二酮類藥ɑ葡萄糖苷酶抑制劑注射降糖藥物：胰島素胰高糖素樣多肽-1受體激動(dòng)劑腸促胰島素（incretin）類似物胰島淀粉肽（amylin）類似物第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四CKD患者胰島素用量的調(diào)整腎功能不全時(shí)體內(nèi)胰島素狀態(tài)：因胰島素的降解減少，故應(yīng)減少用量；又因有胰島素抵抗，又需增加用量。腎功能不全時(shí)胰島素用量的調(diào)整：為避免低血糖發(fā)生，開始應(yīng)減少劑量，效差再逐漸增加劑量，至獲得良好降糖療效第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四CKD患者口服降糖藥物的調(diào)整（今年中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌分會組織國內(nèi)糖尿病專家及部分腎內(nèi)科專家制定的《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則的中國專家共識》），這一共識對指導(dǎo)CKD患者合理應(yīng)用口服降糖藥具有指導(dǎo)意義。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四雙胍類降糖藥為胰島素增敏劑，通過減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，現(xiàn)為DM2控制血糖的一線藥物。二甲雙胍：腎功能不全時(shí)此藥易體內(nèi)蓄積，而導(dǎo)致乳酸酸中毒。此乳酸酸中毒的發(fā)病率并不高（約為5/100000），但是死亡率卻很高（可達(dá)40%），故應(yīng)重視。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四雙胍類降糖藥CKD1－2期可用，3a期可減量用？其后3b-5期禁用。GFR80-50ml/min半量使用，GFR<50ml/min避免使用。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四格列奈類降糖藥為胰島素促泌劑，主要通過刺激早相胰島素分泌而降低餐后血糖，此類藥起效快，作用時(shí)間短，誘發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)小。那格那奈的代謝產(chǎn)物：主要以代謝產(chǎn)物M1形式經(jīng)腎排泄，其仍具有較強(qiáng)的促胰島素分泌效應(yīng)（效力約為那格那奈原藥的1/5）,CRI時(shí)其代謝產(chǎn)物M1于體內(nèi)蓄積，可誘發(fā)低血糖。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四格列奈類降糖藥瑞格列奈：僅8－10%經(jīng)腎排泄，CKD1－5期都可應(yīng)用，不需調(diào)節(jié)劑量。那格列奈CKD1-3a期可用，3b-4期需減量用第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四磺脲類降糖藥為胰島素促泌劑，過量會誘發(fā)低血糖。除格列喹酮外，其他藥物都主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)可因藥物蓄積而誘發(fā)低血糖，必須警惕。格列本脲：僅能用于CKD1－2期格列美脲：僅能用于CKD1－2期格列齊特：CKD1－2期可用，3a期可減量用格列吡嗪：GFR80-50ml/min可全量使用，GFR<50ml/min減為半量使用。格列喹酮：僅5%經(jīng)腎排泄，輕度CRI仍可用，重度CRI不用第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四磺脲類降糖藥格列本脲：僅能用于CKD1－2期格列美脲：CKD1－2期可用，3a期可減量用格列齊特：CKD1－2期可用，3a期可減量用※格列吡嗪：CKD1－2期可用，3a期可減量用。格列喹酮：CKD1－3期可用※第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四噻唑烷二酮類降糖藥：為胰島素增敏劑，通過激活過氧化酶體增殖體激活受體γ（PPARγ），改善胰島素敏感性。目前僅吡格列酮還在臨床應(yīng)用。吡格列酮：主要經(jīng)肝代謝，腎功能不全時(shí)其藥代動(dòng)力學(xué)并無改變。吡格列酮具有水鈉潴留副作用，對心功能的可能產(chǎn)生不良影響，在CKD3－5期中應(yīng)用是否安全，尚缺乏評估及經(jīng)驗(yàn)，因此需謹(jǐn)慎。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四吡格列酮：CKD1－3a期可用，但在CKD3b－5期中應(yīng)用，尚缺乏評估及經(jīng)驗(yàn)，因此需謹(jǐn)慎。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四α糖苷酶抑制劑類降糖藥通過延緩小腸上段對碳水化合物的吸收而降低餐后血糖?？诜髢H少量被吸收，但腎功能不全時(shí)其血藥濃度仍會顯著增加。阿卡波糖：CKD1－2期可用GFR>50ml/min可以使用GFR<50ml/min應(yīng)避免使用CCr<25ml/min禁用第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四阿卡波糖：CKD1－3期可用，4－5期不用伏格列波糖：可參考阿卡波糖用法第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四二肽基肽酶－4抑制劑類降糖藥：治療糖尿病新藥，通過抑制二肽基肽酶－4（DPP－4）活性，而增強(qiáng)胰高糖素樣肽1（GLP－1）作用，促進(jìn)胰島素分泌及抑制胰高血糖素分泌而降低血糖維格列?。篏FR≧50