醫(yī)學(xué)精品課件：14.2老年骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松癥重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023一、概述

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP）是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)退變?yōu)樘卣?，?dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的全身性代謝性骨病重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

OP是目前世界上發(fā)病率、死亡率及保健費(fèi)用消耗較大的疾病之一，有資料顯示它是威脅人類健康的第六大疾病它常在不知不覺中“靜悄悄”地發(fā)病，一旦被發(fā)現(xiàn)，多已發(fā)展到一定程度據(jù)美國國家骨質(zhì)疏松基金會(NOF)報(bào)告，1997年美國人患骨質(zhì)疏松癥者高達(dá)10，103，000人,另有骨量減少癥18，557，000人，女性約為男性的3-4倍而據(jù)我國十三省市人群骨密度調(diào)查結(jié)果，估計(jì)我國患骨質(zhì)疏松癥者約占總?cè)丝诘?.6%，絕經(jīng)后婦女約有30%患骨質(zhì)疏松癥據(jù)估計(jì)全世界約有2億女性患有骨質(zhì)疏松概述重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

概述在美國與高齡有關(guān)的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率明顯增加50歲以上的婦女一生中約有20-25%有一次或一次以上的椎體骨折60-70歲的婦女OP發(fā)病率為1/380歲或80歲以上的婦女OP發(fā)病率為2/3重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

骨質(zhì)疏松癥不僅影響生活質(zhì)量，且易繼發(fā)骨折骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率也隨年齡增加，尤以橈骨下端、脊椎和髖部骨折最為常見美國每年患髖部骨折者約有275，000人，多需住院手術(shù)，1年內(nèi)能恢復(fù)到骨折前水平的不足1/3，有15%-20%因合并癥在1年內(nèi)死亡由于需要每年為骨質(zhì)疏松癥患者支付上百億美元，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相當(dāng)沉重概述重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023骨質(zhì)疏松性骨折1心臟病發(fā)作2中風(fēng)3乳腺癌45101520年發(fā)病人數(shù)（10萬）0150萬51萬23萬18萬骨質(zhì)疏松癥是危害健康最主要的疾病之一概述重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023中國占世界老人人口的四分之一世界人口老齡化趨勢老齡人口（百萬）老齡人口占總?cè)丝诎俜直热澜?002205062919641021中國134437

1030亞洲3381227

923美國

47107162720022050概述重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

我國目前已是老齡化國家，預(yù)計(jì)到2050年，老年人口比例將增至30%，骨質(zhì)疏松及其骨折發(fā)生率將會大幅度增加，給全社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)

概述重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

中國骨質(zhì)疏松流行病學(xué)中國人群目前及未來骨質(zhì)疏松癥及骨折發(fā)生的預(yù)測骨質(zhì)疏松癥患者脊椎骨折患者人口數(shù)(百萬)83.9114.8151.3212.012172230*趙燕玲、潘子昂、環(huán)麟東，中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)。中國骨質(zhì)疏松雜志，1998;4:1-4概述重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023我國骨質(zhì)疏松診治現(xiàn)狀高發(fā)病率：接近1000萬人高骨折率：50歲以上人群3.3%椎體骨折,1.4%髖部骨折低就診率：椎體骨折僅1/3得到診斷低治療率：因其他老年病住院而發(fā)現(xiàn)OP，且附帶治療的患者占多數(shù)國際骨質(zhì)疏松基金會公布，75%的OP未得到治療。故減少和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥發(fā)生，已是刻不容緩急需解決的問題

概述重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023二、分類骨質(zhì)疏松癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡Ⅰ型(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥)：多數(shù)患者的骨轉(zhuǎn)換率增高，亦稱高轉(zhuǎn)換型Ⅱ型(老年性骨質(zhì)疏松癥)：多見于60歲以上的老年人，女性的發(fā)病率為男性的2倍以上1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥3/2/2023

2.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：疾病或某些誘因引起，原發(fā)病因明確，常由內(nèi)分泌代謝疾?。ㄈ缧韵俟δ軠p退癥、甲亢、甲旁亢、柯興綜合征、1型糖尿病等）或全身性疾病（如器官移植術(shù)后、胃腸道疾病、慢性腎衰竭、結(jié)締組織和風(fēng)濕性疾病、骨髓纖維化等）引起，藥物或廢用也是常見病因

我們主要介紹

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分類重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023三、病因和發(fā)病機(jī)制

只有對骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制及病理過程有比較全面、深入的了解，才能制定出相應(yīng)的綜合防治措施，使這一具有廣泛意義的社會及保健問題得到有效的控制重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

1雌激素：雌激素主要是抑制骨吸收

21、25-二羥維生素D3:增加腸鈣吸收，提高血清鈣水平

3降鈣素(CT)：可抑制骨吸收和降低血鈣

4甲狀旁腺素(PTH)：是促進(jìn)骨吸收的重要介質(zhì)

5白介素-6:促進(jìn)破骨細(xì)胞形成而刺激骨吸收（一）

骨吸收及影響因素病因和發(fā)病機(jī)制3/2/2023骨形成由成骨細(xì)胞介導(dǎo)

人骨量變化分三個(gè)階段

骨量上升期

骨代謝平衡期

骨量減少期

峰期達(dá)到骨峰值越大越好，骨峰值越小，越易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥

骨形成受遺傳因素、鈣攝入、生活方式、激素影響（二）骨形成及其影響因素病因和發(fā)病機(jī)制3/2/2023成骨細(xì)胞↓腎功能減退老齡化1,25(OH)2D3合成↓腸鈣吸收↓血鈣↓PTH分泌↑骨吸收↑性激素肌力↓平衡感覺↓反射↓活動↓低鈣攝入日曬不足運(yùn)動不足易跌倒降鈣素儲備力↓骨脆性↑骨量↓骨折

老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)理示意圖病因和發(fā)病機(jī)制3/2/2023四、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)與骨量丟失有關(guān)人體所獲得的最高骨量稱為峰值骨量，骨量丟失有不同階段，40歲后（女40-49，男40-64）開始有生理性丟失，年丟失率：女性0.4-0.6%，男性0.3-0.5%。女性絕經(jīng)后1-10年有一個(gè)骨量快速丟失期，年丟失率1.5-2.5%，持續(xù)約5-10年。骨量緩慢丟失期為男女性共有，年丟失率0.5-1%。重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023骨量隨年齡變化規(guī)律臨床表現(xiàn)3/2/2023

1.骨痛輕者無任何不適，骨量丟失12%以上可出現(xiàn)骨痛?？稍谌砀鞑课?，以腰背痛多見，常于勞累或活動后加重

2.身材縮短、骨骼變形椎體受壓變形及

/或椎體壓縮性骨折引起。身高可縮短10cm以上，嚴(yán)重者伴駝背臨床表現(xiàn)重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

3.骨折骨量丟失20%以上。骨質(zhì)疏松癥患者常因骨折就診，一般無明顯外傷或損傷輕微。多發(fā)部位：脊柱、髖部和前臂臨床表現(xiàn)重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

4.病理改變骨小梁表面密度、骨小梁數(shù)目及骨小梁體積降低，骨小梁分離和髓腔星狀空隙體積增加，骨小梁網(wǎng)狀連續(xù)性中斷，骨小梁穿孔臨床表現(xiàn)正常骨質(zhì)輕度疏松正常脊柱骨質(zhì)疏松脊柱中度疏松重度疏松重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查

骨質(zhì)疏松癥的診斷除依據(jù)病史和體檢，確診還有賴于生化、X線檢查和骨密度測定重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

（一）骨形成的生化指標(biāo)1.血堿性磷酸酶：相對穩(wěn)定，易測定，但對骨并無特異性差別。源于肝、骨（成骨細(xì)胞）2.血骨鈣素(BGP)：完全來自成骨細(xì)胞，其水平反映骨形成，也反映骨轉(zhuǎn)換情況。雌激素治療可使之下降，BGP水平與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的骨丟失率相關(guān)3.血Ⅰ型原膠原延長肽：成骨細(xì)胞分泌的膠原分裂產(chǎn)物實(shí)驗(yàn)室和其它檢查重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

（二）

骨吸收的生化指標(biāo)1.尿羥脯氨酸：由膠原中脯氨酸羥化而成，被視為膠原破壞的指標(biāo)。測定前兩天應(yīng)禁食含明膠類食物，清晨空腹第二次尿送檢，需用尿肌酐校正(隨增齡而升高)2.血抗酒石酸酸性磷酸酶：來自骨的該酶由破骨細(xì)胞3.尿吡啶啉和脫氧吡啶啉:二者僅在骨中出現(xiàn)，含量反映膠原的破壞，即骨吸收率4.尿鈣：清晨空腹第二次尿送檢，需用尿肌酐校正，可反映骨鈣移除實(shí)驗(yàn)室和其它檢查重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

（三）

影像學(xué)檢查X線檢查：骨量丟失30%以上在X線片上有表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

（四）骨密度測定對不同患者、不同部位采用不同方法可能取得不同結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度 BMD低于同性別骨峰值基本正常

>-1SD骨量減少 -1~-2.5SD骨質(zhì)疏松癥 <-2.5SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥 <-2.5SD+骨折骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)*（WHO1994）

*西方白人婦女六、診斷標(biāo)準(zhǔn)

重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

1.雙能X線吸收測量（DEXA）：最常用，能最好顯示股骨頸的骨密度（常為金標(biāo)準(zhǔn)）2.定量計(jì)算機(jī)掃描（QCT）：檢測椎體骨小梁的骨密度，獲得單位體積內(nèi)的骨礦含量3.定量超聲（QUS）：利用超聲的穿透性，測量部位為跟骨、髕骨、脛骨和指骨。診斷標(biāo)準(zhǔn)重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023七、鑒別診斷

（一）內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松癥：甲旁亢，類固醇性骨質(zhì)疏松癥，佝僂病或骨軟化癥（二）血液系統(tǒng)疾病：骨髓瘤（三）結(jié)締組織疾?。篠LE（四）其它繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：糖皮質(zhì)激素重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

治療原則：早期、長期、聯(lián)合治療目的：減輕痛苦降低骨量丟失速度預(yù)防骨折八、治療重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023（一）

一般治療1.

運(yùn)動多數(shù)學(xué)者認(rèn)為體育鍛煉可防治骨質(zhì)疏松，但究竟需何種形式的鍛煉，或每日需多大運(yùn)動量才算適當(dāng)，仍是問題2.營養(yǎng)含鈣食物：VITD蛋白質(zhì)3.生活習(xí)慣改變煙、酒、咖啡（二）

對癥治療非甾體類抗炎藥，固定，矯形，骨折治療治療重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

（三）藥物治療

1.鈣劑及維生素D活性代謝物從兒童到青少年，充足的鈣攝入將是不可缺少的，絕經(jīng)后婦女適當(dāng)補(bǔ)鈣也是必要的。人體僅僅通過飲食不能獲得充足的維生素D，日光照射和補(bǔ)充維生素D是必需的成人鈣攝入800-1000mg/d，青年及懷孕婦女1200mg/d，絕經(jīng)后婦女1500-2000mg/d，同時(shí)還應(yīng)給予維生素D，成人400U/d,老人可增2-3倍治療重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

老年補(bǔ)鈣要點(diǎn)少量多次：老年人鈣吸收能力僅為年輕人的1/4,便秘者避免碳酸鈣餐后服用有利吸收：老年人胃酸低，利用餐后高胃酸幫助鈣吸收盡量少選磷酸鈣：老人腎功能不全較多見合用活性維生素D：加強(qiáng)鈣吸收市售含鈣藥物：鈣鹽：碳酸鈣中元素鈣含量最高維生素D活性代謝物：1a-(OH)D3,1,25-(OH)2D3治療重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

2.雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑益處：不良作用：常用藥物：老年人不推薦使用HRT療法治療重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/20233.降鈣素止痛效果顯著，費(fèi)用較貴，長期反復(fù)使用循證醫(yī)學(xué)分析顯示，降鈣素適用于高危婦女，即以前曾有骨折、合并其它危險(xiǎn)因素及低BMD者對神經(jīng)系統(tǒng)的作用——有快速的中樞性鎮(zhèn)痛作用。對腎的作用——減少腎小管對鈣磷的重吸收，尿鈣、尿磷和尿鎂排出增加。對胃腸道的作用——抑制胃酸、胃泌素的分泌，使食欲下降，攝取鈣磷減少治療重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023常用藥物：使用方法……皮下、鼻噴注意事項(xiàng)……補(bǔ)鈣、個(gè)體化、間歇不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、口干等

血管舒縮反應(yīng)：面潮、發(fā)熱、心悸等

局部反應(yīng)：皮疹、疼痛等治療重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023

4.二膦酸鹽它的P-C-P替代骨內(nèi)焦磷酸鹽的P-C-P結(jié)構(gòu)，具有抗骨吸收能力，可使破骨細(xì)胞數(shù)量減少、活性降低，骨激活頻率也降低。常用藥物：有三代治療重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023二膦酸鹽類藥物的常見種類強(qiáng)度第一代羥乙基二膦酸鹽(依膦、邦得林)tidronate

雙氯二膦酸鹽（骨膦）clodronate

110第二代帕米雙膦酸鹽pamidronate100第三代阿侖膦酸鹽AlendronateRisedronate

ibandronate100010000治療重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/2023二膦酸鹽的使用注意事項(xiàng)(一)服用方法：空腹，200毫升清水送服，與食物、鈣劑攝入間隔至少30分鐘，禁止與氨基糖甙類抗生素同時(shí)用第一代須間歇、周期服用。如邦得林0.2克BID，連服14天后停10周，每年4個(gè)療程。因該藥可抑制類骨質(zhì)礦化而出現(xiàn)骨軟化。第三代因用量小，連續(xù)5年無類現(xiàn)象因藥物對食道有強(qiáng)烈刺激作用，服藥后應(yīng)保持站立或坐位至少30分鐘，絕不平臥，一旦病人有吞咽困難、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，應(yīng)立即停藥治療重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科楊怡3/2/20234.服用二膦酸鹽藥物應(yīng)加服鈣劑(