慢性腎衰的鈣磷代謝紊亂及腎性骨病

關(guān)于慢性腎衰的鈣磷代謝紊亂及腎性骨病第1頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎衰的重要并發(fā)癥之一，它可發(fā)生在其早期，并貫穿在進(jìn)行性腎功能喪失的過程中。第2頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大量證據(jù)表明鈣磷代謝紊亂甲旁亢血管鈣化心血管事件患病率病死率第3頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四何時(shí)開始鈣磷代謝和骨病的評(píng)價(jià)？評(píng)價(jià)指標(biāo)？目標(biāo)值？第4頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CKD(Chronickidneydisease)定義1.腎損害（結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，伴或不伴GFR降低2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損害第5頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CKD分期分期GFR（ml/min/1.73m2）1期≥902期60~893期30~594期15~295期＜15第6頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四何時(shí)開始評(píng)價(jià)美國(guó)K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南建議：當(dāng)GFR<60ml/min/1.73m2（3期）時(shí)應(yīng)該進(jìn)行有關(guān)鈣磷代謝及骨病的評(píng)價(jià)，如存在鈣磷代謝紊亂及骨病的應(yīng)進(jìn)行治療。

第7頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四評(píng)價(jià)指標(biāo)雙環(huán)四環(huán)素標(biāo)記骨活檢是慢性腎病時(shí)骨病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床常規(guī)診療中，骨活檢不易操作，亦不是必須的檢查

常用的生化檢測(cè)指標(biāo)是血清Ca、P、Ca×P、AKP和iPTH水平第8頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Ca、P目標(biāo)分期CaP15~59(3、4期)正常范圍正常范圍<15(5期)正常范圍低限<1.78(5.5)第9頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Ca×P目標(biāo)值Ca×P<55(4.52)第10頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四iPTH目標(biāo)值研究表明，CRF患者要維持正常的骨轉(zhuǎn)化與代謝需要比正常人高的PTH水平

第11頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2004年中華腎臟病學(xué)會(huì)指南建議：分期iPTH(pg/ml)30~59（3期）35~7015~29（4期）70~110<15(5期)150~300第12頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腎性骨病定義慢性腎功能不全時(shí)出現(xiàn)的骨礦化及代謝的異常稱之為腎性骨病，又稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（RenalOsteodystrophy,ROD）

第13頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ROD分類高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病混合性骨病第14頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病

（SHPT）第15頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制高血磷甲旁腺增生PTH合成低血鈣PTH分泌甲旁腺增生1，25（OH）2D3合成作用PTH分泌鈣調(diào)定點(diǎn)上移PTH抑制

甲旁亢第16頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四組織病理學(xué)異常的骨重塑第17頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨重塑骨的吸收破骨細(xì)胞增生、活化吸收骨組織，形成空腔離開骨表面，釋放鈣磷纖維組織增生骨的形成成骨細(xì)胞增生、聚集填充空腔膠原組織、骨樣組織增生骨礦化、形成新骨第18頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四組織病理學(xué)成骨細(xì)胞受體破骨細(xì)胞數(shù)量活性骨吸收增加空腔形成纖維組織增生新骨形成增加纖維囊性骨炎繼發(fā)性甲旁亢性骨病PTH第19頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)常見有骨痛、關(guān)節(jié)不適和搔癢當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬另外：SHPT還可導(dǎo)致皮膚瘙癢、肌腱斷裂、貧血、N炎、腦病、心血管損害第20頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣或正常血磷PTHAKP第21頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療目標(biāo)抑制PTH的分泌、合成及甲狀旁腺的增生第22頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療措施積極控制高血磷調(diào)整血鈣水平的正?；钚訴D制劑的應(yīng)用尋求新型的VD類似物CaR激動(dòng)劑的研制第23頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四積極控制高血磷重要性：

1.高血磷是引起與加重SHPT的重要原因

2.糾正高血磷是VD治療的前提

3.高血磷是引起異位鈣化的重要因素

4.高血磷是CKD心血管并發(fā)癥與死亡率上升的危險(xiǎn)因子第24頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般治療控制磷的攝入，每日800～1000mg高磷食物：肉類、奶制品、果仁低磷食物：水果、蔬菜第25頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療——磷結(jié)合劑含鈣制劑：碳酸鈣、醋酸鈣確保合適的劑量（鈣離子<1500mg）餐前或餐中服用第26頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療——磷結(jié)合劑鋁劑:如存在高鈣血癥或組織鈣化，應(yīng)短期使用（<4周）第27頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療——磷結(jié)合劑開同＋低蛋白飲食五種酮酸均含鈣鹽，可結(jié)合磷必需氨基酸促進(jìn)血磷進(jìn)入細(xì)胞，酮酸抑制蛋白分解，從而抑制細(xì)胞內(nèi)的磷釋放，降低血磷用法：1Tab/5kg.d+0.5-0.6g/Kg.d第28頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療——新型磷結(jié)合劑Renagel含陽(yáng)離子的多聚體不含鈣、鋁不吸收入血第29頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療——新型磷結(jié)合劑穩(wěn)態(tài)多核氫氧化鐵碳酸鑭第30頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其他降磷措施增加透析次數(shù)調(diào)整透析方式（HF、HDF）透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）第31頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四調(diào)整血鈣水平的正?；脱}：可給鈣鹽或維生素D，但鈣磷乘積應(yīng)<55（4.52）高血鈣：鈣劑、VD、低鈣透析液第32頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四活性VD制劑的應(yīng)用作用機(jī)制：抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腸道鈣的吸收，間接抑制PTH分泌。方法：靜脈、口服第33頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四活性VD制劑的應(yīng)用治療前提：1.Ca<2.54（10.5）

2.P<1.78（5.5）

3.Ca×P<55（4.52)

第34頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四活性VD制劑的應(yīng)用——小劑量療法每日口服適應(yīng)癥：輕中度甲旁亢或維持治療時(shí)用法：0.25～0.5ug/日QN第35頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四活性VD制劑的應(yīng)用——沖擊治療適應(yīng)癥：中重度甲旁亢（>300）第36頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四活性VD制劑的應(yīng)用——沖擊療法iPTHVD300~5001~2ug/次，Biw,QN500~10002~4ug/次，Biw,QN>10004~6ug/次，Biw,QN第37頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四活性VD制劑的應(yīng)用重點(diǎn)——監(jiān)測(cè)初治或沖擊維持Ca、P2周4周iPTH4周3月AKP、A4周3月第38頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四活性VD制劑的副作用高鈣血癥異位鈣化第39頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四新型的VD類似物22-氧雜骨化三醇帕立骨化醇度骨化醇優(yōu)點(diǎn):Ca、P影響小第40頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CaR激動(dòng)劑機(jī)制：增強(qiáng)CaR對(duì)細(xì)胞外鈣的敏感度，從而在血鈣稍低于正常時(shí)即可使受體活化、激活可降低PTH和鈣磷乘積第41頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四甲狀旁腺切除加自體前臂移植手術(shù)指征：1.高鈣性SHPT2.SHPT合并廣泛性骨外鈣化3.嚴(yán)重骨病4.軟組織、皮膚等缺血性損害、潰瘍和壞死5.VD治療無(wú)效第42頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四充分透析增加透析次數(shù)改變透析方式高通量透析器第43頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糾正酸中毒CO2CP在≥22mmol/L第44頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低轉(zhuǎn)化性骨病第45頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分類（組織形態(tài)學(xué)）骨軟化（軟骨病）骨再生不良（動(dòng)力缺陷性骨病或無(wú)動(dòng)力性骨病，aplasticbonedisease,ABD）共同特征：骨轉(zhuǎn)化率和礦化率降低第46頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查iPTH低/正常（<100pg/ml）第47頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨軟化可能由于維生素D缺乏、磷不足或鋁過量導(dǎo)致骨礦化障礙甚于骨形成障礙，導(dǎo)致組織學(xué)上主要表現(xiàn)為板層骨樣組織堆積，而不能礦化為骨組織，骨形成率低于正常實(shí)驗(yàn)室檢查:Ca正常，P，AKP、PTH治療需視病因而定第48頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨再生不良（ABD）在鋁中毒者，可能是骨軟化早期病變特點(diǎn)：發(fā)病多為高齡（>50），糖尿病和腹透者比例高病因不清，可能與鋁中毒（鋁抑制成骨細(xì)胞增生、礦化，直接抑制PTH）或1，25（OH）2D3對(duì)PTH的過度抑制有關(guān)。第49頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨再生不良（ABD）病理學(xué)特征為所有骨細(xì)胞活性降低，成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞數(shù)減少，新骨形成減少第50頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨再生不良（ABD）骨礦化障礙與骨形成障礙相平行，故組織學(xué)上主要表現(xiàn)為骨組織減少，板層樣骨組織覆蓋面積不增加，骨形成率低于正常第51頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨再生不良（ABD）實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣正?；蛏撸琍TH降低或正常上海瑞金醫(yī)院PTH<200,血Ca>10,ABD陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值60%PTH<150,血Ca>10,ABD陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值82%第52頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨再生不良（ABD）治療原則為避免高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化治療鋁中毒、停VD、鈣劑第53頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四混合性骨病第54頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)制甲旁亢＋礦化缺陷第55頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病因甲旁亢＋鋁中毒第56頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四表現(xiàn)SHPT+骨軟化第57頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療甲旁亢鋁中毒：去鐵胺第58頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其他鋁性骨病：多并發(fā)于前述三種骨病中，尤其是低轉(zhuǎn)化骨病骨外軟組織鈣化：多因鈣磷乘積增高所致第59頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第60頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第61頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第62頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期四各類ROD分布情況瑞金醫(yī)院SHPT骨軟化ABD混合性骨病1989~1991(51)26(51%)4(8%)021(41%)2004~2005(30)17(57%)2(7