成人社區(qū)獲得性肺炎指南

成人社區(qū)獲得性肺炎指南第1頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四一、成人社區(qū)獲得性肺炎-概念社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia，HAP)定義-住院48小時后發(fā)生的肺炎2第2頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四一、成人社區(qū)獲得性肺炎-概念CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1第3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四二、肺炎概述肺炎的定義肺炎指肺實質性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。病原微生物：細菌、病毒、真菌、寄生蟲物理、化學免疫損傷過敏、藥物第4頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四肺炎概述肺炎的解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤無實變

間質性肺炎:肺泡壁增生間質水腫

網(wǎng)狀第5頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四

大葉性肺炎

右肺中葉實變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液第6頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四

間質性肺炎男性67歲雙肺中下葉細網(wǎng)格狀影第7頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四SARS—影像學表現(xiàn)SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實變影像。第8頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四SARS第9頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四SARS第10頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四人禽流感—影像學表現(xiàn)胸部影像學檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側或雙側肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等第11頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四支原體肺炎軍團菌肺炎第12頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四侵襲性肺曲菌病第13頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎第14頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎15第15頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎第16頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四急性間質性肺炎第17頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四CAP分層處理關鍵：正確評價CAP病人的病情，根據(jù)病情進行分級治療病情嚴重程度不同，致病菌有顯著差異分級治療能提高診治療效，降低死亡率，節(jié)省醫(yī)療資源CAP分層處理決定治療場所的選擇第18頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四CAP診斷咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部體征影像學：X-Ray、CT有或無微生物學證據(jù)第19頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四CAP病情嚴重程度評分CURB-65評分系統(tǒng)PSI評分系統(tǒng)第20頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四CURB-65評分系統(tǒng)Confusion對人、地點、時間的定向力障礙Uremia≥7mmol/LRR≥30/minBloodpressure＜90/60mmHgAge≥65y第21頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四兩種評分系統(tǒng)與死亡率的關系CURB-65評分與CAP嚴重程度相關PSI評分系統(tǒng)與CAP嚴重程度相關性不強，復雜第22頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四重癥肺炎的標準（入ICU）次要標準RR＞30/minPaO2/FiO2＜250多葉、段性肺炎意識障礙/定向力障礙BUN＞7mmol/LWBC＜4000/ulPLT＜100000/ulT＜36℃低血壓需要積極液體復蘇主要標準需要氣管插管機械通氣感染性休克需要升壓藥主要標準≥1條次要標準≥3條第23頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四二、細菌學檢查的評價門診CAP病人：病原學檢查陽性率低，經(jīng)驗治療效果好，因此不要求病原學檢測住院病人：病原學檢查意義大，抗菌素前采集標本有助于提高陽性率病原學檢查的項目：痰涂片及培養(yǎng)、氣道內吸取物及BALF涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿軍團菌/肺鏈抗體檢測、胸腔積液培養(yǎng)第24頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四細菌學檢查的標準如果該項結果可能改變對病人的抗生素治療如果該項檢查結果的陽性率可能最高第25頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四細菌學檢查的指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團UAT肺鏈UAT其他ICU病人√√√√√a胸腔積液√√√√√b酗酒√√√√門診治療失敗√√√空洞√√√c嚴重梗阻/狹窄肺病√白細胞減低√√慢性嚴重肝病√√脾切除√√2w內旅行史√√d軍團菌UAT(+)√e肺鏈UAT(+)√√a氣管內吸痰支氣管肺泡灌洗b胸水培養(yǎng)c真菌、結核培養(yǎng)d當?shù)亓餍胁軍團菌特異性基培養(yǎng)第26頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四CAP常見病原體門診治療病人普通病房病人ICU病人肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒a嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌吸入性細菌呼吸道病毒aa

流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒第27頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四CAP與特殊病原菌感染相關的流行病學情況和危險因素病人情況常見病原體接觸蝙蝠或鳥糞支原體接觸鳥鸚鵡熱（禽流感）接觸兔接觸農場動物和生產貓HIV感染（早）HIV感染（晚）美國西南部旅行東南亞、東亞旅行咳嗽>2w伴哮吼生物武器第28頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四三、抗菌藥物治療策略分級經(jīng)驗性抗菌素治療重癥CAP聯(lián)合用藥應注意某些特殊感染罹患因素不推薦針對某單一病原體進行治療推薦使用最強的抗菌素組合8h內用藥第29頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四各類抗菌藥物分類類抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類β內酰胺類其他β內酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物第30頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四β-內酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類其他β-內酰胺類抗生素頭霉素類（Cephamycins）：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢拉宗。碳青霉烯類抗生素：亞胺培南（Imipenem）、美羅培南（Meropenem）。單環(huán)β-內酰胺類抗生素：氨曲南第31頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四青霉素類天然青霉素Ｇ優(yōu)點：殺菌力強、毒性低、價格低廉、使用方便。缺點：不耐酸、不耐酶、抗菌譜窄，易過敏。半合成青霉素耐酸青霉素包括青霉素Ⅴ、苯氧青霉素等耐酶青霉素包括甲氧西林、苯唑西林等廣譜青霉素包括氨芐西林、對位羥基氨芐西林，對Ｇ+、G-均有殺菌作用,耐酸可口服、不耐酶。抗綠膿桿菌廣譜青霉素包括哌拉西林、阿洛西林、替卡西林等。阿莫西林第32頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素類（1）第一代頭孢菌素，對青霉素酶穩(wěn)定，可為許多革蘭陰性菌產生的β-內酰胺酶水解。主要用于產青霉素酶金葡菌，其他敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌感染。頭孢氨芐、頭孢唑啉（腎功能損害）、頭孢拉定、頭孢硫脒（我國對革第一臨床應用腸球菌屬）、頭孢羥氨芐。第33頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素類（2）第二代頭孢菌素，對多數(shù)β-內酰胺酶較穩(wěn)定，抗菌譜較第一代廣，對革蘭陰性菌的作用較第一代增強。頭孢孟多、頭孢替安。頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢替安酯。第34頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素類（3）第三代頭孢菌素，對多種β-內酰胺酶穩(wěn)定，對革蘭陰性菌抗菌活性強，部分品種對綠膿桿菌有很好作用。頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地泰（復達欣Fortum）、頭孢哌酮（對綠膿桿菌好，膽汁中濃度高）、頭孢匹胺、頭孢甲圬。第三代口服藥：頭孢查肟、頭孢特侖酯。第35頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素類（4）第四代頭孢菌素，對多數(shù)β-內酰胺酶穩(wěn)定，對臨床重要致病菌的抗菌活性較許多第三代頭孢菌素強。頭孢匹羅（Cefprirome）頭孢吡肟（Cefepime）第36頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第37頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四碳青霉烯類亞胺培南特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產酶菌所致嚴重的G－菌感染、 混合感染、院內感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應 劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者第38頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四美羅培南(Meropenem，美平)對人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑無明顯的中樞毒性反應可以靜推！第39頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四b

－內酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強度入CSF穩(wěn)定性誘導酶的產生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++第40頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結核和分枝桿菌有效對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最強體外活性要客觀評價第41頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四不適用于治療社區(qū)肺炎

組織濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對肺炎鏈球菌活性差，不良反應多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星價格昂貴，僅對G+活性略強可一天一次給藥第42頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四大環(huán)內酯類

不同品種之間具交叉耐藥性抗菌譜相對較窄，主要為需氧革蘭陽性菌，革蘭陽性球菌和厭氧球菌。對支原體屬、衣原體屬、軍團菌屬等不典型病原體也具良好作用。組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應少第43頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿齊霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素新大環(huán)內酯類特點：

抗菌譜強，增強對某些病原體的作用具有良好的抗生素后效應吸收好、對胃酸穩(wěn)定高細胞內濃度半衰期延長副反應少

第44頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四喹諾酮類為人工合成的抗菌素廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內穿透力強作用于DNA旋轉酶，小兒，孕婦不宜應用細菌耐藥快，交叉耐藥第45頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四幾種常用喹諾酮類藥特點萘啶酸

1962年應用臨床的第一個喹諾酮類藥,抗菌活性差、易耐藥、已淘汰。吡哌酸(PPA)

對革蘭氏陰性桿菌作用較強,口服后血濃度低,但尿中濃度高,主要用于治療尿路和腸道感染。諾氟沙星又名氟哌酸，是第一個氟喹諾酮類藥，抗菌譜廣，抗菌作用強，明顯優(yōu)于PPA,主要用于治療尿路和腸道感染。氧氟沙星又名氟嗪酸,抗菌活性強,對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性包括綠膿桿菌均有較強作用，對肺炎支原體、厭氧菌及結核桿菌也有一定作用。環(huán)丙沙星又名環(huán)丙氟哌酸，抗菌譜廣，體外抗菌活性為目前在臨床應用喹諾酮類中最強呼吸喹諾酮第46頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四林可霉素類抗G+

菌、抗厭氧菌克林優(yōu)于林可*抗菌作用強*血、骨、骨髓、關節(jié)中濃度高*偽膜性腸炎發(fā)生率低*潛在致畸作用

第47頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌第48頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四糖肽類抗生素萬古替考對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應于嚴重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產生慢，國內臨床尚未見明顯耐藥菌第49頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四

四環(huán)素類抗生素抗菌作用：革蘭陽性及陰性需氧菌和厭氧菌，衣原體、支原體、立克次體、螺旋體等感染。不良反應：胃腸道反應肝毒性腎毒性對牙齒和骨發(fā)育的影響致畸作用。品種:四環(huán)素金霉素多西環(huán)素強力霉素。第50頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四氯霉素類抗生素氯霉素：作用于細菌70S核糖體的50S亞基，抑制轉肽酶，使肽鏈延長受阻；廣譜抑菌劑，對流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、螺旋體、立克次體作用強，能很好透過血腦屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰嬰綜合征。甲砜霉素：第51頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四

抗菌素評價指標

a.抗菌譜

(antibacterialspectrum)

窄譜抗菌藥與廣譜抗菌藥

b.抑菌藥與殺菌藥抑菌藥：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內酯類

磺胺類

殺菌藥：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素類氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素類抗菌后效應（PAE）:將細菌暴露于濃度高于MIC的某種抗菌藥后，再去除培養(yǎng)基中的抗菌藥，去除抗菌藥后的一定時間范圍內細菌生長繁殖不能恢復正常。第52頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四第53頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四門診治療病人既往健康、無耐藥肺鏈感染危險因素

A：大環(huán)內酯類（阿奇、克拉或紅霉素）

B：多西環(huán)素有合并癥（慢性心肺肝腎?。?、DM、酒精中毒、惡性腫瘤、脾切除、免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑、過去3m內使用抗菌藥物（應選不同種類藥物）或具有其他耐藥肺鏈感染危險因素

A：呼吸喹諾酮（莫西、吉米、左氧750mg）

B：β內酰胺類＋大環(huán)內酯類（阿莫西林1gtid或阿莫西林/克拉維酸鉀2gbid）；其他：頭孢曲松、泊肟、呋新500mgbid；多西環(huán)素可替換大環(huán)內酯類耐大環(huán)內酯類藥物（MIC≥16ug/ml）肺鏈高發(fā)區(qū)（>25%）對所有病人用2推薦的藥物第54頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四非ICU住院病人呼吸喹諾酮β內酰胺類＋大環(huán)內酯類（頭孢噻肟、曲松、氨芐西林；厄他培南適用于有指征的病人；多西環(huán)素可替代大環(huán)內酯類，對青霉素過敏者應使用呼吸喹諾酮）兩種方法療效相似，應根據(jù)既往用藥史選擇由于耐藥率不斷增高，單藥大環(huán)內酯類經(jīng)驗治療僅能用于經(jīng)仔細選擇的無嚴重疾病且無耐藥病原體感染危險的住院病人，而且這樣的單藥治療也不常規(guī)推薦。第55頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四ICU住院病人β內酰胺類（噻肟、曲松、氨芐西林-舒巴坦）＋阿奇霉素/氟喹諾酮（對青霉素過敏者：氟喹諾酮＋氨曲南）如考慮假單胞菌：同時具備抗肺鏈及假單胞菌β內酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亞胺培南、美羅培南）＋環(huán)丙/左氧750mgβ內酰胺類＋氨基糖甙類β內酰胺類＋氨基糖甙類＋抗肺鏈氟喹諾酮（青霉素過敏者用氨曲南替代上述β內酰胺類）CA-MRSA：萬古/利奈唑胺第56頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四靜脈/口服序貫治療血流動力學穩(wěn)定臨床癥狀改善能口服藥物及胃腸道功能正?？诜幾詈门c靜脈藥同類第57頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四CAP抗菌素療程抗菌素治療≥5d體溫維持正常48-72h以下指標僅1項未滿足：T≤37.8℃HR≤100/minRR≤24/minSBP≥90mmHg呼吸室內空氣SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg能夠口服藥物治療神志正常

如果初始經(jīng)驗治療無效或并發(fā)肺外感染（腦膜炎、心內膜炎等），抗菌素療程要延長第58頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四無反應性肺炎在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有獲得顯著改善的一種臨床情況（臨床癥狀在24h惡化