成人缺血性腦卒中早期處理指南

關(guān)于成人缺血性腦卒中早期處理指南第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四一、公眾相關(guān)卒中教育被單獨(dú)列出來作為一塊闡述重要性。途徑：宣傳單、講座、電視節(jié)目、廣告等目的：使公眾（患者及家屬）能及早根據(jù)癥狀和體征判斷腦卒中。5個(gè)突發(fā)癥狀：失明、肢體無力、言語困難、眩暈、劇烈頭痛。FAST（face,arm,speech,time）：面癱、上肢無力、言語困難中一個(gè)或以上癥狀可出現(xiàn)在88%的卒中及TIA病人中。第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四需要定期反復(fù)向公眾宣傳，強(qiáng)化記憶和認(rèn)識(shí)。救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)可以更快達(dá)到醫(yī)院，減少院前消耗的時(shí)間。（要求更完備的急救系統(tǒng)）提前告知醫(yī)院卒中病人的到來可以縮短急診醫(yī)生評(píng)估病人的時(shí)間及開始溶栓治療的時(shí)間。第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四一、院前處理及現(xiàn)場(chǎng)治療內(nèi)容基本同2007版本第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于院前評(píng)估和處理的建議Ⅰ級(jí)推薦：為了增加病人治療數(shù)目，推薦開展醫(yī)師、醫(yī)院人員及急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)人員教育計(jì)劃(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。強(qiáng)烈支持啟動(dòng)911救援系統(tǒng),加速卒中治療(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。911應(yīng)使卒中具備派遣優(yōu)先權(quán)。推薦EMS人員對(duì)懷疑卒中病人簡(jiǎn)單評(píng)估和處理。鼓勵(lì)使用洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表識(shí)別卒中(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于院前評(píng)估和處理的建議Ⅰ級(jí)推薦：推薦EMS展開卒中的入院前處理(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。強(qiáng)烈鼓勵(lì)建立EMS人員使用的卒中規(guī)程。以最快速度將患者轉(zhuǎn)至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場(chǎng)所(Ⅰ類，證據(jù)水平A，修正)。EMRS應(yīng)該提前通知目標(biāo)醫(yī)院可疑腦卒中病人的到來（Ⅰ類，證據(jù)水平B，增加）。第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

二、卒中中心的建立和認(rèn)證在原有基礎(chǔ)上新增不少內(nèi)容。第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于卒中中心的建立和認(rèn)證的建議

Ⅰ級(jí)推薦：建議成立PSC(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。以當(dāng)?shù)刭Y源為基礎(chǔ)建立，提供急診處理，并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯(lián)系。鼓勵(lì)由獨(dú)立機(jī)構(gòu)對(duì)卒中中心進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證,如TJC或國家衛(wèi)生部門(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立一個(gè)多學(xué)科的的質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)回顧及監(jiān)控卒中護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)、基于證據(jù)的實(shí)踐及結(jié)局(Ⅰ類，證據(jù)水平B，新增)。第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四對(duì)疑似卒中患者,EMS有責(zé)任避開無救治能力的醫(yī)院,將其直接運(yùn)送至最近的、有能力處理的醫(yī)療單位（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。對(duì)于沒有室內(nèi)專業(yè)影像處理技術(shù)的單位，F(xiàn)DA推薦遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)或同等的機(jī)構(gòu)，以及時(shí)閱讀懷疑卒中的病人的頭顱CT和MRI（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四當(dāng)通過遠(yuǎn)程卒中網(wǎng)絡(luò)工作，F(xiàn)DA推薦的遠(yuǎn)程影像處理系統(tǒng)能有效完成影像處理以及時(shí)決定是否溶栓（Ⅰ類，B級(jí)，新增）建議建立高級(jí)卒中中心（Ⅰ類，C級(jí)）通過實(shí)施遠(yuǎn)程咨詢及卒中教育和對(duì)醫(yī)療工作者的培訓(xùn)能夠增加那些缺乏卒中專家的社區(qū)醫(yī)院對(duì)于靜脈溶栓的使用率（Ⅰ類，證據(jù)水平B，新增）第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四II類推薦創(chuàng)建ASRH（acutestroke-readyhospitals）是有用的（II類，C級(jí)，新推薦）第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四三、

急診和診斷對(duì)上一版本指南做了多處的修正，強(qiáng)調(diào)各種輔助檢查，如胸片、心電圖、生化，若無必須，則檢查本身不能延誤溶栓治療。第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于

急診評(píng)估和診斷的建議Ⅰ級(jí)推薦：建議對(duì)疑似卒中患者采用組織化治療策略(Ⅰ類，證據(jù)水平B),目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室60分鐘內(nèi)完成評(píng)估并開始溶栓治療。,鼓勵(lì)成立包括醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室及放射人員在內(nèi)的卒中小組,對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的臨床及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。建議使用卒中量表，最好是美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。建議在急診評(píng)估中僅進(jìn)行有限的血液學(xué)、凝血和生化檢查，只有血糖必須在啟動(dòng)溶栓前評(píng)估(Ⅰ類，證據(jù)水平B，修正過)。第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四對(duì)于缺乏合并心肺疾病證據(jù)的患者進(jìn)行胸部X線檢查的作用未知。如果需要，不應(yīng)延遲溶栓治療(Ⅰ類，證據(jù)水平B，修正過)建議查基線肌鈣蛋白，但不應(yīng)延誤溶栓治療(Ⅰ類，證據(jù)水平C，修正過)。建議查心電圖，但不應(yīng)延誤溶栓治療(II類，證據(jù)水平B，修正過)。第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

四、早期診斷:腦及血管影像相比于之前的版本，提升了磁共振在急性腦梗塞病情評(píng)估中的地位。對(duì)于影像指導(dǎo)溶栓方面更加細(xì)化，且有限的放寬了指征。MRI和CT均可用于排除出血及發(fā)現(xiàn)可能溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)增加的征象。同樣強(qiáng)調(diào)了控制影像檢查所花費(fèi)的時(shí)間。增加了針對(duì)TIA的影像學(xué)檢查建議。第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于早期診斷腦及血管影像的建議Ⅰ類建議：建議在開始任何具體治療前行腦部影像學(xué)檢查(Ⅰ類，證據(jù)水平A)。推薦在溶栓前進(jìn)行CT平掃或MRI以排除顱內(nèi)出血及CT低密度灶或MRI上缺血的高信號(hào)的存在(Ⅰ類，證據(jù)水平A，修正)。在CT上有早期缺血性改變的情況下建議靜脈溶栓，而不管其范圍，除非CT上明顯有低密度灶(Ⅰ類，證據(jù)水平A，修正)。若擬啟用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓，強(qiáng)烈推薦先使用非侵入性的顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延誤靜脈溶栓，若靜脈溶栓是可取的(Ⅰ類，證據(jù)水平A，修正)。第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四靜脈溶栓候選病人，大腦影像檢查必須在病人到達(dá)后45分鐘內(nèi)由精通大腦閱片的醫(yī)生完成(Ⅰ類，證據(jù)水平C，修正)。CT灌注或MRI（PWI+DWI），包括梗死核心及缺血半暗帶測(cè)量可考慮用于篩選溶栓時(shí)間窗外的病人。這些技術(shù)助于診治II類，證據(jù)水平B，修正)。CT平掃若有明顯低密度灶，可能增加溶栓后出血，需要權(quán)衡。若上述范圍超過1/3中動(dòng)脈供血區(qū)，溶栓需謹(jǐn)慎（III類，證據(jù)水平A，修正)。第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四針對(duì)有大腦缺血癥狀但已經(jīng)緩解對(duì)于懷疑TIA的病人建議常規(guī)行非侵入性影像檢查評(píng)估頸動(dòng)脈（I類，證據(jù)水平A）建議非侵入性的CTA或MRA排除近端顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄或閉塞(Ⅰ類，證據(jù)水平A，修正)。若顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性疾病的存在，影響治療策略，則應(yīng)該實(shí)施上述檢查。導(dǎo)管血管造影仍是明確血管異常的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于有短暫性腦缺血有關(guān)的神經(jīng)功能癥狀的病人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)盡早進(jìn)行神經(jīng)影像檢查。推薦有DWI序列的MRI檢查。（I類，證據(jù)水平B）第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

五、整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理有部分改動(dòng)。第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥處理的建議Ⅰ類建議：至少在缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)(Ⅰ類，證據(jù)水平B),及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫及其他需要及時(shí)干預(yù)的嚴(yán)重的心律失常。對(duì)適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在≤185mmHg/110mmHg(Ⅰ類，證據(jù)水平B),并在溶栓后至少24小時(shí)內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180mmHg/105mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時(shí)間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進(jìn)行靜脈rtPA溶栓;第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥處理的建議Ⅰ類建議：對(duì)急性卒中后意識(shí)減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。通過氧療使卒中患者血氧飽和度>94%(Ⅰ類，證據(jù)水平C，修正)。發(fā)熱者（體溫大于38.0℃）應(yīng)明確發(fā)熱原因并給予降溫治療(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。在其他數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，按目前的共識(shí)，患者接受其他使閉塞血管再通的急性干預(yù)時(shí)，包括動(dòng)脈溶栓，應(yīng)遵循前面建議的血壓（Ⅰ類，證據(jù)水平C）

第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥處理的建議Ⅰ類建議：低血容量者應(yīng)給予生理鹽水糾正、糾正可導(dǎo)致心輸出量的心律失常(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。目前普遍認(rèn)同，對(duì)血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,合理的目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)將血壓降低約15%。但血壓水平控制在多高尚未可知。一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療(Ⅰ類，證據(jù)水平C)第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四針對(duì)適于急性再灌注治療的病人的降壓策略收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg拉貝洛爾10～20mg，IV，1～2min注完，可以重復(fù)一次；或尼卡地平，5mg/h，IV，滴速每隔5～15min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓值，調(diào)節(jié)到維持劑量或其他藥物如果血壓沒有下降并且仍然＞185/110mmHg，不要給予r-tPA。r-tPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理，將血壓控制在180/105mmHg以內(nèi)。治療中每15min測(cè)一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測(cè)2h，再按照每30min測(cè)一次監(jiān)測(cè)6h，然后按照每小時(shí)測(cè)一次監(jiān)測(cè)16h。若收縮壓180～230mmHg或舒張壓105～120mmHg拉貝洛爾10mg，IV，繼以靜脈滴注2～8mg/min，或尼卡地平靜脈滴注，5mg/h，滴速每隔5min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)效果若血壓不能控制或舒張壓>140mmHg，考慮硝普鈉IV。IV：靜脈注射第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥的處理Ⅰ類建議：低血糖（Glu<60mg/dL）應(yīng)該治療(Ⅰ類，證據(jù)水平C)，以達(dá)到正常血糖為目標(biāo)。第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥處理的建議Ⅱ類建議：沒有相關(guān)證據(jù)可以用來指導(dǎo)急性缺血性卒中機(jī)構(gòu)內(nèi)降壓藥物的選用。指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識(shí)制定的(Ⅱa類，證據(jù)水平C)。一項(xiàng)臨床研究的證據(jù)表明，在卒中24小時(shí)內(nèi)開始降壓治療是相對(duì)安全的。除非有特殊禁忌，既往有高血壓的患者且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定，應(yīng)在卒中后24小時(shí)開始降壓治療(Ⅱa類，證據(jù)水平B)。有證據(jù)顯示卒中后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖者較正常水平血糖者結(jié)局差。因此應(yīng)將血糖控制在140~180mg/dl(Ⅱa類，證據(jù)水平C，有修正，原來140-185mg/dl)。建議密切監(jiān)測(cè)血糖濃度以避免低血糖。第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥處理的建議Ⅱ類建議：高血壓的管理仍然存在爭(zhēng)議。指導(dǎo)治療建議的數(shù)據(jù)無法形成定論或相互矛盾。在卒中發(fā)生后最初24h，許多患者血壓自發(fā)下降。在更確定的數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，人們普遍認(rèn)同,應(yīng)當(dāng)建議以審慎的態(tài)度來處理高血壓（IIb類，C級(jí)）。有惡性高血壓或其他內(nèi)科指征需要積極控制血壓時(shí)，應(yīng)予降壓。第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥處理的建議Ⅲ類建議：無低氧血癥者不需給氧(Ⅲ類，證據(jù)水平B)第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

六、靜脈內(nèi)溶栓靜脈使用rtPA仍然是唯一FDA批準(zhǔn)用于急性腦卒中病人的藥物治療。較07版，擴(kuò)大了溶栓時(shí)間窗。特別強(qiáng)調(diào)了溶栓獲益的時(shí)間依賴性。對(duì)起病3-4.5小時(shí)的病人的選擇作了詳解。特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)于不同病人溶栓前風(fēng)險(xiǎn)/獲益的評(píng)估權(quán)衡。新增針對(duì)正在使用直接凝血酶抑制劑/Xa因子抑制劑的病人溶的栓注意事項(xiàng)。第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于靜脈內(nèi)溶栓的建議Ⅰ類建議：對(duì)能在起病后3小時(shí)內(nèi)的適合靜脈內(nèi)rtPA的患者，給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90mg(Ⅰ類，證據(jù)水平A)。對(duì)于適合靜脈溶栓的病人，獲益是時(shí)間依賴性的。應(yīng)盡快予以溶栓治療。從入院到開始溶栓的時(shí)間應(yīng)該控制在1小時(shí)內(nèi)（I類，證據(jù)水平A，新推薦）第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四Ⅰ類建議：對(duì)能在起病后3-4.5小時(shí)內(nèi)的適合靜脈內(nèi)rtPA的患者，給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90mg(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。入選標(biāo)準(zhǔn)同3小時(shí)內(nèi)的病人，排除年齡>80歲，口服抗凝藥物（不管INR值多少），基線NIHSS>25分，影像提示缺血區(qū)域>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，既往同時(shí)有卒中病史及糖尿病史。（修正）對(duì)于用藥后能將血壓平穩(wěn)控制在185/110mmHg以內(nèi)的患者，靜脈rtPA是合理的，內(nèi)科醫(yī)生需在溶栓前評(píng)估血壓的穩(wěn)定性。（I類，證據(jù)水平B）第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四Ⅰ類建議：對(duì)于正在接受纖溶治療的患者，醫(yī)生需注意并準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急治療潛在的副反應(yīng)，包括出血、血管源性水腫，及其誘發(fā)的部分氣道梗阻（I類，證據(jù)水平B）。第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于靜脈內(nèi)溶栓的建議Ⅱ類建議：卒中起病時(shí)有癇性發(fā)作的患者,只要醫(yī)師確信遺留的神經(jīng)功能障礙是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象,仍可能適合rtPA治療(Ⅱa類，證據(jù)水平C)。超聲溶栓的效果未知（II類，證據(jù)水平B）不推薦在臨床試驗(yàn)之外靜脈給予替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解劑（IIb類，證據(jù)水平C）原來為III類第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四Ⅱ類建議：對(duì)于3-4.5h內(nèi)的靜脈用rtPA的效果并不明確（IIb類，證據(jù)水平C），要求更多的研究來選擇適合在這一時(shí)間窗內(nèi)溶栓的病人，至少有以下1條排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡>80歲；2）口服口服抗凝藥，即使INR≤1.7；3）基線NIHSS>25；4）同時(shí)有腦卒中病史和糖尿病史。對(duì)于癥狀輕微，或癥狀迅速緩解的，或最近3個(gè)月內(nèi)由大手術(shù)后的，近期有心肌梗塞的需要權(quán)衡出血的風(fēng)險(xiǎn)和溶栓的預(yù)期獲益。（IIb類，證據(jù)是水平C）第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于靜脈內(nèi)溶栓的建議Ⅲ類建議：不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。對(duì)于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑，靜脈rtPA可能是有害的，故不推薦此類病人靜脈rtPA。除非APTT、INR、血小板技術(shù)、ECT和TT，或病人使用上述藥物時(shí)間不超過2天（假設(shè)腎功能正常），上述情況適用于動(dòng)脈rtPA（III類，證據(jù)水平C，新推薦）如同靜脈內(nèi)溶栓治療，動(dòng)脈溶栓應(yīng)該在最短的時(shí)間內(nèi)開展，從發(fā)病到再灌的時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)（I類，證據(jù)水平B，新推薦）

第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

七、血管內(nèi)治療強(qiáng)調(diào)了發(fā)病到溶栓時(shí)間的緊迫性，盡量節(jié)約時(shí)間。詳細(xì)闡述了機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓、血管成形術(shù)等適應(yīng)癥和價(jià)值。第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

血管內(nèi)治療Ⅰ類建議：適合靜脈用rtPA的病人即使可以動(dòng)脈內(nèi)治療，也應(yīng)首先接受靜脈用rtPA（I類，證據(jù)水平A）動(dòng)脈內(nèi)溶栓可以用于入選患者，這些患者有大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程<6小時(shí)，且無法接受靜脈內(nèi)rtPA溶栓的患者(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。治療要求患者處于經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中中心,中心能夠立即進(jìn)行腦血管造影并有訓(xùn)練有素的介入醫(yī)師。鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)制定標(biāo)準(zhǔn)以認(rèn)證能勝任動(dòng)脈溶栓的人。所有患者的臨床結(jié)局都應(yīng)隨訪追蹤(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四血管內(nèi)治療Ⅰ類建議：動(dòng)脈內(nèi)溶栓可以用于嚴(yán)格篩選的患者，這些患者有大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程<6小時(shí)，不適合靜脈內(nèi)rtPA溶栓(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。但劑量不確定，rtPA并未獲FDA批準(zhǔn)用于動(dòng)脈溶栓。一般來說更傾向于支架式的取栓器，相比較彈簧圈式的取栓器（I類，證據(jù)水平A）

第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四血管內(nèi)治療

Ⅱ類建議：動(dòng)脈溶栓治療適用于有靜脈內(nèi)溶栓禁忌證(如近期手術(shù))的患者(Ⅱa類，證據(jù)水平C)。對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞的患者，補(bǔ)救性的動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓是合理的手段。需要更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。（IIb類，證據(jù)水平B，新推薦）急診顱內(nèi)動(dòng)脈血管成形術(shù)或支架植入的作用尚不明確。只能用于臨床試驗(yàn)（IIb類，證據(jù)水平C，新推薦）第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四血管內(nèi)治療

Ⅱ類建議：對(duì)于在未經(jīng)篩選的病人，頸動(dòng)脈顱外段或椎動(dòng)脈的血管成形術(shù)或支架植入的作用尚不明確（IIb類，證據(jù)水平C）。這些技術(shù)可考慮應(yīng)用在頸動(dòng)脈粥樣硬化或夾層（IIb類，證據(jù)水平C）新推薦第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四八、抗凝藥物新的推薦目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制劑的作用尚不非常明確（IIb類，證據(jù)水平B）。這些藥物應(yīng)限于臨床試驗(yàn)。針對(duì)有對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的病人，緊急的抗凝治療的作用尚不明確（IIb類，證據(jù)水平B）。第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

抗凝藥物Ⅲ類建議：治療急性缺血性腦卒中患者，不建議將緊急應(yīng)用抗凝藥物來預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)，阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結(jié)局(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。如果進(jìn)一步的數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療繼發(fā)于大動(dòng)脈血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，這一建議還會(huì)改變。如果患者適合靜脈溶栓，不應(yīng)該用緊急抗凝代替靜脈溶栓(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

抗凝藥物不建議將緊急抗凝用于中重度卒中患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。不建議靜脈rtPA治療24小時(shí)內(nèi)開始抗凝治療(Ⅲ類，證據(jù)水平B)。第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

九、

抗血小板藥物I類建議：多數(shù)患者應(yīng)于24~48小時(shí)內(nèi)接受口服阿司匹林治療(起始劑量325mg)(Ⅰ類，證據(jù)水平A)。II類建議：氯吡格雷在急性缺血性卒中的作用尚不非常明確（IIb類，證據(jù)水平C，修正）靜脈用替羅非班和依替巴肽的作用尚不明確，限用于臨床試驗(yàn)（IIb類，證據(jù)水平C，新建議）第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

抗血小板藥物III類建議：阿司匹林不應(yīng)被視為其他卒中急性治療的代替，包括靜脈rtPA溶栓治療(Ⅲ類，證據(jù)水平B)。不推薦阿司匹林作為溶栓后24小時(shí)內(nèi)的輔助手段(Ⅲ類，證據(jù)水平C)不建議靜脈內(nèi)應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(Ⅲ類，證據(jù)水平B)第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

十、擴(kuò)容、擴(kuò)血管和誘導(dǎo)血壓升高Ⅰ類建議：在特殊情況下，如系統(tǒng)性低血壓導(dǎo)致神經(jīng)功能后遺癥的，醫(yī)師可以使用血管升壓藥以提高腦血流量。如果采用藥物誘導(dǎo)高血壓，建議做密切的神經(jīng)和心臟監(jiān)測(cè)(I類，證據(jù)水平C)II類建議：大劑量白蛋白用于治療大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者的作用尚不非常明確。（IIb類，證據(jù)水平B，新推薦）可是腦血流量增加的設(shè)備的使用，其作用尚不明確，限于臨床試驗(yàn)應(yīng)用（IIb類，證據(jù)水平B，新推薦）不建議在臨床試驗(yàn)之外，將藥物誘導(dǎo)的高血壓用于治療大多數(shù)急性缺血性卒中患者(II類，證據(jù)水平B)

第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四擴(kuò)容、擴(kuò)血管和誘導(dǎo)血壓升高Ⅲ類建議：不推薦將血液稀釋的擴(kuò)容用于治療急性缺血性卒中(Ⅲ類，證據(jù)水平A，修正)。不推薦將己酮可可堿等藥物用于治療急性缺血性卒中(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四十一、神經(jīng)保護(hù)基本同前第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)保護(hù)對(duì)于發(fā)病時(shí)已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物（IIa類，證據(jù)水平B，新推薦）誘導(dǎo)低溫的作用尚不明確，需要未來的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證（IIb類，證據(jù)水平B）經(jīng)顱紅外線治療的作用尚不明確（IIb類，證據(jù)水平B）目前尚無藥物被證實(shí)能有效改善預(yù)后，因此，不推薦使用其他神經(jīng)保護(hù)劑（III類，證據(jù)水平A）高壓氧的有效性資料尚無定論，而有些數(shù)據(jù)提示干預(yù)可能是有害的。因此，除卒中是繼發(fā)于空氣栓塞之外，不推薦將這種干預(yù)用于治療急性缺血性卒中患者（III類，B級(jí)）第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

十二、外科干預(yù)當(dāng)臨床提示或大腦影像提示存在由于責(zé)任頸動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的小的梗死核心合并大的缺血區(qū)域（如缺血半暗帶），或CEA術(shù)后急性神經(jīng)功能障礙（需懷疑手術(shù)部位的栓子脫落），急診或緊急CEA的作用尚不明確（IIb類，證據(jù)水平B，新推薦）對(duì)于神經(jīng)功能不穩(wěn)定狀態(tài)的病人（如正在評(píng)估卒中或逐漸加重的TIA），急診或緊急CEA的作用尚不明確（IIb類，證據(jù)水平B，新推薦）第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四十三、住院和住院后綜合急性治療

基本同上一版本第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四住院和住院后綜合急性治療I類建議：推薦使用整合了康復(fù)訓(xùn)練的綜合性專門的卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）懷疑肺炎或尿路感染的患者應(yīng)給予抗生素治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）對(duì)臥床不動(dòng)的患者給予皮下注射抗凝藥以預(yù)防DVT（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。開始這些藥物治療的理想時(shí)間尚未清楚。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化卒中治療醫(yī)囑以改善一般處理（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四住院和住院后綜合急性治療I類建議：對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，在努力恢復(fù)吞咽功能的同時(shí)，應(yīng)留置鼻胃管、鼻十二指腸管或PEG進(jìn)行管飼以維持不失水和營養(yǎng)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。輕度患者提倡早期活動(dòng),以預(yù)防卒中后亞急性并發(fā)癥。（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)內(nèi)科合并癥進(jìn)行治療（Ⅰ類，證據(jù)水平C）早期進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（Ⅰ類，證據(jù)水平C）第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四住院和住院后綜合急性治療Ⅱ類建議：對(duì)于不能使用抗凝預(yù)防DVT的病人，可以使