血栓止血試驗診療和抗凝治療專家講座

血栓止血試驗

與抗凝治療血栓止血試驗診療和抗凝治療第1頁凝血象適合用于⒈出血和血栓性疾病進行篩查手術(shù)前，穿刺前，拔牙前等損傷性檢測，預測可否出血。⒉對出血性疾病，可明確詳細診療，如血友病、DIC、纖溶等。⒊若有異?？赏瞥瞿膫€止血步驟有異常，又能提供詳細治療辦法臨床臨床臨床血栓止血試驗診療和抗凝治療第2頁

*內(nèi)皮細胞 激惹和損傷或被激活功效亢進

*血小板 （量降低、增高和質(zhì)異?；虮?/p>

活化）

*血凝系統(tǒng)（因子含量降低、增高、分子結(jié)構(gòu) 異常）

*抗凝系統(tǒng)（抗凝物質(zhì)增高或抗凝機理減弱）

*纖溶系統(tǒng)（纖溶因子含量降低或功效減弱）

*血液粘度增高（FIB）血栓止血試驗診療和抗凝治療第3頁凝血瀑布XIIXIIXVIII外源路徑凝血（PT）ExtrinsicPathway內(nèi)源路徑凝血（APTT）IntrinsicPathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纖維蛋白原）FibrinnogenIa(纖維蛋白血凝塊)Fibrin,ClotVTFPI（凝血酶原）Prothrombin（凝血酶）Thrombin組織凝血激酶TissueThrombolastin

F1+2XIXIaIX1.篩選：PT、APTT-推薦替換凝血時間2.臨床表現(xiàn)：VII、XII3.理論進展：①②③④VTF血栓止血試驗診療和抗凝治療第4頁慣用止凝血檢測項目血小板計數(shù)、出血時間測定PT、APTT、Fbg、TTAT、PC、PS、APC-RDD、FDP、a2-AP、PAI、PLG、vWF凝血因子：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ肝素、低分子量肝素血栓止血試驗診療和抗凝治療第5頁PT外源性凝血篩查 監(jiān)查口服抗凝治療-香豆素/華法令等藥品國際血液學標準委員會（ICSI）和國際血栓和止血委員會（ICTH）采取國際正?；嚷剩↖NR),作為口服抗凝劑可靠指標。同一標本在不一樣試驗室用不一樣ISI試劑檢測PT和PTR相差較大，但INR相同，測得結(jié)果含有可比性，給調(diào)整抗凝藥品帶來福音。優(yōu)點：可比性

不足：1.2.3（VII、IX、X、II）凝血酶原肽段F1+2：是凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶過程中水解出來2個肽段，它 增高是凝血活性亢進表現(xiàn)。在應用小劑量抗凝治療中，

F1+2方法更能反應因子Xa水解凝血酶原活性。血栓止血試驗診療和抗凝治療第6頁INR與華法林國內(nèi)資料術(shù)前預防深靜脈血栓1.5~2.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預防2.0~2.5深靜脈血栓或肺梗死治療2.0~2.8短暫發(fā)作局部缺血2.0~2.8心肌梗死2.5~3.0動脈血栓2.5~3.0心瓣膜置換或修復2.5~3.0血栓止血試驗診療和抗凝治療第7頁PT結(jié)果臨床應用肝疾患嚴重程度分類——延長秒數(shù)嚴重肝炎診療標準——活性

DIC診療標準——PT比口服抗凝劑監(jiān)測——INR外因系出血篩選——PT比值和秒數(shù)手術(shù)前常規(guī)檢驗——PT比值和秒數(shù)血栓止血試驗診療和抗凝治療第8頁FIB功用：1.監(jiān)察凝血功效是否失效，在手術(shù)前和血栓溶栓、抗凝治療2.診療局部缺血心臟病危險性

FIB是動脈血栓形成危險原因，F(xiàn)IB增高促進血栓形成可能解釋 1）增高血漿和全血粘度，參加動脈粥樣硬化 2)改變血液內(nèi)皮細胞切變應力 3）中和流離纖溶酶原 4）FIB直接參加凝血與血小板膜蛋白IIb/IIIa結(jié)合而介導血小板聚集3.預防血栓形成（獨立原因）4.腫瘤病人化療、轉(zhuǎn)移5.DIC檢測方法：PT衍算法

Clauss法降纖藥監(jiān)測血栓止血試驗診療和抗凝治療第9頁APTT臨床意義

肝素治療監(jiān)測APTT比(1.5～2.5)內(nèi)源性出血篩選手術(shù)前常規(guī)(代替凝血時間)血栓傾向診療抗凝物質(zhì)檢測DIC診療血栓止血試驗診療和抗凝治療第10頁HEP（肝素）肝素分為：1.生理性肝素2.外源肝素：肝素生物活性存在差異，因人因病及給藥方式而定肝素有效性決定：1.肝素濃度 2.體內(nèi)去除機制 3.AT-III濃度<70%效果減低 <50%顯著減低 <30%肝素無效應用肝素最慣用檢測指標：普通肝素-APTT

低分子肝素-抗X因子活性肝素治療檢測指標目標：1.預防出血 2.測定肝素治療有效濃度3.肝素抵抗4低分子肝素監(jiān)測血栓止血試驗診療和抗凝治療第11頁術(shù)前試驗評定血栓前狀態(tài)—術(shù)后血栓APTT正常延長PT延長正常TT正常血漿或血清糾正試驗糾正不糾正狼瘡試驗凝血因子分析陰性陽性異常血友病、VK缺乏癥、肝病、口服抗凝劑特異性因子抑制物抗磷脂抗體綜合癥異常是否應用肝素或溶栓劑存在不存在纖維蛋白原正常異常纖維蛋白降低產(chǎn)物異常纖維蛋白血癥、無/低纖維蛋白血癥、DIC血小板計數(shù)異常降低增加骨髓穿刺或活檢肝脾腫大?存在滯留不存在其它疾病骨髓巨核細胞數(shù)降低血小板生成障礙正?；蛟黾覫TPITP、HVS、DIC感染顯著增加骨髓增生性疾病正常血小板聚集（ADP、膠原、AA、瑞斯托雷素）聚集不良或無二相波對ADP.膠原.AA無反應對瑞斯托雷素無反應血小板顆粒及釋放產(chǎn)物無纖維蛋白血癥.血小板無力癥顆粒異常釋放異常阿司匹林樣缺點儲存池病VWF分析VIII:C活性分析異常正常血管性血友病巨大血小板綜合征BBSFIB+GPIIb/IIIa+Ca++形態(tài)、大小聚集程度BSS或VWDGPIIb/IIIaVWDADPGPIb-IX-VAA或只一相聚集D-DimerF1+2TATAPTT＋PT＋TT血栓止血試驗診療和抗凝治療第12頁TT（凝血酶時間）檢測臨床意義肝素治療監(jiān)測纖溶治療監(jiān)測纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物檢測纖維蛋白原血癥診療血栓止血試驗診療和抗凝治療第13頁D-二聚體試驗對臨床應用價值

APTT＋PT＋D-Dimer靜脈血栓栓塞（DVT)肺栓塞（PE）DIC早期診療和治療、預后評定各種術(shù)后DVT（腹部、髖和膝部手術(shù)，高發(fā)病率、高死亡率）動脈血栓栓塞（區(qū)分高危人群，加強監(jiān)管）產(chǎn)科并發(fā)癥（先兆子癇，過篩區(qū)分高危人群、母子監(jiān)護）腫瘤：高凝、轉(zhuǎn)移血栓止血試驗診療和抗凝治療第14頁靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞有兩種：深靜脈血栓癥，以及它并發(fā)癥-肺栓塞(PE)誘因制動外科手術(shù)后（整形外科手術(shù)后+++）癌癥.炎癥.靜脈功效不全肥胖.血管曲張祖輩患有血栓癥血栓前狀態(tài)血栓止血試驗診療和抗凝治療第15頁D-二聚體測定D-二聚體陰性預測值95%以上，可排除靜脈血栓假如D-二聚體結(jié)果為陽性，其中50%病例為血栓癥另外50%病例為其它臨床癥狀炎癥癌癥血腫術(shù)后出血懷孕老年人任何D-二聚體結(jié)果陽性病例必須做深入檢驗（血管造影，超聲波檢驗）血栓止血試驗診療和抗凝治療第16頁怎樣診療DICPLT:常減低（發(fā)生率90-95%）PT：延長或縮短3s以上（肝病>5s），APTT：自然延長或縮短10s以上，延長占70-90%FIB:含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L，或呈進行性下降，DIC高凝期可增高，低凝期和纖溶亢進期常減低，特異性22%，靈敏度87%。FDP:超出20mg/L，靈敏度85-100%，準確性75%,血栓止血試驗診療和抗凝治療第17頁DIC確診試驗D-二聚體是確診DIC特異指標，準確率達93%。DIC時，患者血漿D-D含量顯著增高，D-D是區(qū)分DIC和原發(fā)性纖溶癥主要試驗。DIC試驗診療中，當PLT.FIB進行性減低，而FDP.DD進行性增高更有診療意義血栓止血試驗診療和抗凝治療第18頁圖10D-二聚體結(jié)合靜脈加壓超聲和同期灌注掃描診療PE，D-二聚體能夠篩出30%病人。29%病人需要肺血管造影。本法起源于Bounameaux等人。

可疑PE診療步驟

臨床懷疑PE（100）

評定主要臨床可能性(PCP)（低，中，高）

測D-二聚體 低于臨界（30）高于臨界（70）

無PE靜脈加壓超聲

陰性（55）陽性（15）

PE

通氣灌注掃描概率正常/近正常（13）低/中（35）高（7）

PCP

低（6）中/高（29）

肺血管造影無PE陰性（22）陽性（7）

PE

血栓止血試驗診療和抗凝治療第19頁圖10D-二聚體測定結(jié)合靜脈加壓超聲，能夠篩出30%病人，且只有2%病人需要靜脈造影。本法源于Bounameaux等人。

懷疑DVT診療步驟

臨床懷疑DVT（100）

評定主要臨床可能性(PCP)（低，中，高）

測D-二聚體 低于臨界（30）高于臨界（70）

無DVT靜脈加壓超聲

陰性（46）陽性（24）

PCPDVT

低/中（44）高（2）

靜脈造影 陰性（1）陽性（1）

無DVTDVT

血栓止血試驗診療和抗凝治療第20頁ACCP外科圍手術(shù)期危險分層低危：<40歲，無額外危險原因小手術(shù)。中危：有額外危險原因小手術(shù)40～60歲無額外危險原因手術(shù)高危：>60歲外科手術(shù)40～60歲有額外危險原因（先前VTE、惡性腫瘤或分子高凝狀態(tài)）手術(shù)，極高危：含有各種危險原因外科手術(shù)(年紀>40惡性腫瘤、先前VTE),人工膝或髖關(guān)節(jié)置換術(shù),髖部骨折手術(shù)/大創(chuàng)傷/脊髓損傷等血栓止血試驗診療和抗凝治療第21頁全方面質(zhì)量管理體系

結(jié)合臨床建立質(zhì)量管理體系分析前、中、后質(zhì)量控制臨床醫(yī)生開化驗單臨床與檢驗交流符合病人病情病人準備醫(yī)護人員培訓，注意事項采集后送試驗室檢驗標本是否符合要求合理、有效、經(jīng)濟選擇項目、提出提議檢驗人員專業(yè)培訓參加臨床診療、查房、醫(yī)療活動血栓止血試驗診療和抗凝治療第22頁三、怎樣依據(jù)凝血象分析出血性疾患？血栓止血試驗診療和抗凝治療第23頁例1：PLT<20×109/L、PT14s/12s、APTT40s/38s、TT14s/13s、Fg2.5g/L分析：主要為血小板降低，如考慮ITP深入查1.骨髓象巨核細胞是否增多或成熟障礙。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗體。4.血小板壽命。治則：1.人血免疫球蛋白200~400mg/Kg.d。2.濃縮血小板一個治療單位，2.6×1011

T1/23~5天。3.免疫抑制劑。血栓止血試驗診療和抗凝治療第