手外傷的護(hù)理查房

關(guān)于手外傷的護(hù)理查房第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四病人資料張XX女48歲于2015年05月12日08時(shí)52分急診入院主訴：被攪面機(jī)絞傷左腕部、虎口疼痛出血2小時(shí)診斷：左腕部割裂傷、肌腱斷裂第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四身體評(píng)估

T36.4℃，P108次／分R20次／分BP140／81mmhg，神清，皮膚粘膜無蒼白。?？魄闆r：左腕屈側(cè)見一長(zhǎng)寬約7cm*3cm皮膚軟組織裂口，最深處達(dá)3cm，深達(dá)腕骨，部分肌肉、肌腱斷裂、外露，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)挫傷外露，較多暗紅色積血，較多小動(dòng)靜脈斷裂，滲血，傷口皮瓣碎裂，邊緣欠整齊，掌指血運(yùn)尚可，手指及各指皮膚感覺麻木，各指屈伸不全；左虎口區(qū)見一長(zhǎng)寬約4cm*1cm楔形皮膚軟組織裂口，最深處約0.5cm，創(chuàng)面滲血；第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查

輔查：左腕、胸部DR（2015-05-12本院）：1、左腕內(nèi)側(cè)緣軟組織區(qū)骨性致密影，考慮撕脫骨碎片可能性大；2、左腕舟骨骨折？3、左腕掌側(cè)軟組織挫裂傷；4、左第一掌骨遠(yuǎn)端骨折5、心肺膈未見明顯異常。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

診療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查：如血常規(guī)、血生化、心電圖檢查，了解患者情況。2、擬急診行外傷清創(chuàng)、神經(jīng)血管探查、肌腱、肌肉縫合術(shù)等。3、術(shù)后止痛，預(yù)防破傷風(fēng)，頭孢唑啉鈉預(yù)防傷口感染，七葉皂苷鈉消腫，丹紅活血改善微循環(huán)等補(bǔ)液支持對(duì)癥治療，尼美舒利分散片止痛，血府逐瘀膠囊改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療。第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四患者于2015年5月12日10時(shí)40分送手術(shù)室在全麻下行左腕部外傷清創(chuàng)、肌腱吻合、血管神經(jīng)探查術(shù)+石膏托固定術(shù)，術(shù)畢于13時(shí)20分安返病房。2015年5月24日10時(shí)患者左腕部傷口仍輕微疼痛，左小指無名指及中指輕微麻木，左拇指及食指仍麻木，各指活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)。左腕、手傷口敷料干燥，傷口輕度腫脹，皮瓣血運(yùn)良好，腕部、掌指腫脹減輕，左拇指、食指皮膚麻木，拇對(duì)掌、屈曲及背伸活動(dòng)差，余各指活動(dòng)10~35度，不全。第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四觀察要點(diǎn)

1．創(chuàng)口的部位及性質(zhì)，皮膚缺損范圍、程度，肌腱、神經(jīng)、血管及骨關(guān)節(jié)損傷的程度。

2．患手血運(yùn)情況：是否存在皮膚蒼白、皮溫降低、指腹癟陷、毛細(xì)血管回流緩慢或消失、皮膚青紫或腫脹等情況。

3．傷口疼痛情況，正確評(píng)估疼痛程度。4．全身情況

：是否有煩躁不安或表情淡漠、皮膚粘膜蒼白、濕冷、尿量減少、脈搏細(xì)速、血壓下降等失血性休克的早期表現(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)充血容量。

第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷1.恐懼與焦慮與手術(shù)有關(guān)。

2.疼痛與手術(shù)和創(chuàng)傷有關(guān)。

3.有感染的危險(xiǎn)與組織損傷有關(guān)。

4.

功能鍛煉主動(dòng)性差與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)。

5.知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施

1．心理護(hù)理

：意外致傷，顧慮手術(shù)效果，易產(chǎn)生焦慮心理。應(yīng)給予耐心地開導(dǎo)，并給予悉心的護(hù)理，同時(shí)爭(zhēng)取家屬的理解和支持，減輕和消除心理問題，積極配合治療。

2．體位：平臥位患手高于心臟，有利于血液回流，減輕水腫和疼痛。患手盡快消腫，可減少新生纖維組織生成，防止關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

3．癥狀護(hù)理：手部創(chuàng)傷常伴有明顯疼痛，劇烈的疼痛會(huì)引起血管痙攣，還可引起情緒、凝血機(jī)制等一系列的變化，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。

第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施

4．病情觀察：包括生命體征及患手局部情況，局部保暖，應(yīng)用烤燈距離30-40cm照射局部，保持室溫22-25°C，使局部血管擴(kuò)張，改善末梢循環(huán)。5．用藥護(hù)理

：及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，正確使用解痙、抗凝藥物，以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對(duì)血管壁的附著作用，并可增加血容量，減低血液粘稠度，利于血液流通及傷口愈合；用藥過程中，需注意觀察藥物不良反應(yīng)。6．功能鍛煉：一般可于術(shù)后3-4周開始主動(dòng)練習(xí)法，主動(dòng)屈曲伸直各關(guān)節(jié)，減少肌腱粘連。被動(dòng)活動(dòng)開始的時(shí)間要以手術(shù)縫合方式、愈合是否牢骨而定。術(shù)后5周內(nèi)不做與肌腱活動(dòng)方向相反的被動(dòng)或牽拉肌腱活動(dòng)。第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四有實(shí)驗(yàn)研究證明：關(guān)節(jié)肌肉、肌腱等軟組織在關(guān)節(jié)制動(dòng)后3天就可以出現(xiàn)粘連；關(guān)節(jié)制動(dòng)5-7天就會(huì)出現(xiàn)肌腹短縮；超過3周，關(guān)節(jié)周圍疏松的結(jié)締組織會(huì)變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織，固定6-12周后，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生明顯的退行性改變。一般制動(dòng)3-4周可造成四肢關(guān)節(jié)不同程度不可逆的永久性僵硬。制動(dòng)超過6周后，沒有損傷的關(guān)節(jié)軟骨也發(fā)生明顯的退行性改變，并出現(xiàn)肌肉萎縮。第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四常見骨折愈合時(shí)間第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四功能鍛煉的作用1.促進(jìn)腫脹消退

損失后局部腫脹，是外傷性炎癥反應(yīng)，這是由于組織出血、體液滲出加上疼痛反射造成的肌肉痙攣、唧筒作用消失、局部靜脈及淋巴管淤滯和回流障礙所形成的。疼痛反射引起交感性動(dòng)脈痙攣而致局部缺血，也加重了局部的疼痛。2.減少肌肉萎縮的程度

骨折而產(chǎn)生的肢體廢用，必然會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，即使做最大的努力功能鍛煉也不可避免。同時(shí)可以使大腦始終保持對(duì)有關(guān)肌肉的重建。第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四功能鍛煉的作用3.防止關(guān)節(jié)粘連僵硬

關(guān)節(jié)發(fā)生粘連乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活動(dòng)。4.促進(jìn)骨折愈合

功能訓(xùn)練既可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，使新生血管得以較快的成長(zhǎng)，又可通過肌肉收縮作用，借助外固定以保持骨折端的良好接觸。5.可以提高功能障礙后期手術(shù)的效果

關(guān)節(jié)的損傷或臨近關(guān)節(jié)部位的骨折所造成的功能障礙，多由關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍粘連所致。關(guān)節(jié)經(jīng)松解術(shù)后的康復(fù)治療是手術(shù)能否取得成功的重要因素。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四骨折愈合過程血腫機(jī)化期：骨折引起血管破裂出血形成血腫，血腫刺激骨折斷端生長(zhǎng)，一般2-3周骨痂形成期：骨膜內(nèi)成骨細(xì)胞大量分裂增生，沿著血腫機(jī)化后變?yōu)槔w維組織，再變?yōu)楣墙M織，一般骨折后1周開始，4-6周完成骨性愈合期：骨小梁通過斷端，并完全骨化，約在骨折后8-12周。幾個(gè)常用概念：等長(zhǎng)收縮：等長(zhǎng)收縮，是指肌肉在收縮過程中肌肉長(zhǎng)度不變，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但肌肉內(nèi)部的張力增加。等張收縮：就是肌肉收縮的過程中張力保持不變，但長(zhǎng)度縮短（或者延長(zhǎng)），引起關(guān)節(jié)活動(dòng)第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四功能鍛煉的分期早期階段：骨折后1~2周內(nèi)，局部反應(yīng)明顯，腫脹促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。功能鍛煉：以患肢肌肉主動(dòng)舒縮活動(dòng)為主。

原則上：骨折上、下關(guān)節(jié)贊不活動(dòng)上肢：用力握拳充分伸直五指下肢：用力收縮和放松股四頭肌及用力使踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈及伸屈足趾第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四功能鍛煉的分期中期階段：骨折3~6周，骨痂已逐步生成，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定局部腫脹反應(yīng)消失，骨折端已穩(wěn)定，接近臨床愈合功能鍛煉：骨折上、下關(guān)節(jié)活動(dòng)，活動(dòng)的強(qiáng)度和范圍逐漸增加，以防止肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，限制不利于骨折連接和穩(wěn)定活動(dòng)。第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四功能鍛煉的分期骨折后期：骨折已達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除是功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍已逐漸恢復(fù)正常，主要通過肌肉和關(guān)節(jié)鍛煉，逐步恢復(fù)肢體功能，對(duì)于活動(dòng)功能存在不同程度障礙的關(guān)節(jié)和肌肉，需要針對(duì)性進(jìn)行鍛煉，早日恢復(fù)正常功能。第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四功能鍛煉目的：加速局部血液循環(huán)，加速周圍軟組織損傷的修復(fù)，防止上肢肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四握拳、伸指、分指

五指實(shí)心用力握緊，以五指末端的血液感覺全部被擠出，握拳3~5秒鐘后慢慢放松并伸直五指用力將五指分開，以最大力量進(jìn)行，每天不定時(shí)3~5次，每次30次左右。第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四前臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn)：

患側(cè)上肢保持中立位，向內(nèi)外做主動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，如果患側(cè)上肢不能主動(dòng)進(jìn)行，可在健側(cè)上肢輔助下進(jìn)行患肢的被動(dòng)鍛煉，每天不定時(shí)3~5次，每次30次左右。第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四腕、肘屈伸：

患側(cè)上肢掌心向上伸直，指、腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)做屈伸活動(dòng)，患肢不能主動(dòng)進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，可在健側(cè)肢體輔助下進(jìn)行患肢的被動(dòng)活動(dòng)，每天不定時(shí)3~5次，每次30次左右。第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四骨折后兩周可在以上鍛煉的基礎(chǔ)上，進(jìn)行捏軟球、抗阻力腕屈伸運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)或助力的肩外展旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四捏小球練習(xí)：

取橡膠質(zhì)地的軟球輕輕放入手心，先用拇指用力擠壓軟球，用力持續(xù)3~5秒；再用五指指腹用力捏軟球，持續(xù)3~5秒鐘；除拇指外剩余四指用力向掌心擠壓軟球，持續(xù)3~5秒鐘；用拇指下方大魚際用力擠壓軟球，持續(xù)3~5秒鐘；拇指與食指、中指、無名指、小指分別用力擠壓軟球，持續(xù)3~5秒鐘。加強(qiáng)手指的力量和功能，每天不定時(shí)3~5次，每次30次左右。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四抗阻力腕屈伸：

患肢掌心向下水平放在桌子上，腕關(guān)節(jié)靠近桌子邊緣，手用力提起放下約0.5公斤左右的重物（可根據(jù)患者實(shí)際情況，增加或減少重量），每天不定時(shí)3~5次，每次30次左右。加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)的屈伸力量的練習(xí)。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四一、皮膚損傷直接縫合術(shù)后的鍛煉：

1、術(shù)后即可練習(xí)握拳、屈伸手指。開始練習(xí)時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，以不引起明顯疼痛和傷口張力過度，同時(shí)做腕部的屈伸和旋轉(zhuǎn)鍛煉。

2、拆線后，練習(xí)用力握拳和手的屈伸、內(nèi)收、外展等活動(dòng)。

二、手部骨折和關(guān)節(jié)脫位術(shù)后的鍛煉：

1、復(fù)位后一般用石膏、鋁板固定3到4周。固定期間積極屈伸活動(dòng)正常手指，患者患指開始以被動(dòng)活動(dòng)為主，用健手輔助進(jìn)行各關(guān)節(jié)的屈伸，活動(dòng)量以不引起再損傷為限。2、去除外固定后，開始做緩慢的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每次爭(zhēng)取達(dá)到最大范圍，如有關(guān)節(jié)屈伸障礙可用健手協(xié)助患指做被動(dòng)活動(dòng)。

第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四三、手部肌腱損傷的功能鍛煉：

1、肌腱松解術(shù)后一般24小時(shí)即可去除敷料，開始做患指主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每天3到5次，每次25下左右。當(dāng)患指主動(dòng)活動(dòng)無痛、活動(dòng)范圍正常時(shí)，開始抗阻力活動(dòng)。

2、肌腱修復(fù)術(shù)后需用石膏托等固定，首先活動(dòng)未固定關(guān)節(jié)，術(shù)后前3周不能活動(dòng)患指，即使活動(dòng)也要在保護(hù)下進(jìn)行，課采用牽拉橡皮條的方法進(jìn)行。3周后外固定解除胡進(jìn)行患指的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。

3、傷手活動(dòng)進(jìn)行到一定程度，可適當(dāng)游戲或工藝，例如用筷子夾豌豆、用指尖拾竹簽、用手和手指捏黏土、繪畫和寫字等。

第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四四、腕關(guān)節(jié)附近骨折術(shù)后的功能鍛煉：

1、術(shù)后一周：手指在疼痛耐受范圍內(nèi)，做握拳、伸拳、對(duì)指、對(duì)掌主動(dòng)練習(xí)。另外做肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)適中的練習(xí)和關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的練習(xí)。

2、術(shù)后1~2周：開始腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，每組3到6次，每天2組。包括腕掌屈、腕背屈、腕橈側(cè)屈、腕尺側(cè)屈、

3、術(shù)后2~6周：繼續(xù)加強(qiáng)上訴腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的練習(xí)，另增加肌力練習(xí)，如橡皮筋阻力聯(lián)系。

4、術(shù)后6周后：繼續(xù)肩、肘、手指關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，特別是腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，可增加阻力。每組15~20次，每天2~4組。例如擰毛巾練習(xí)、擰杯蓋練習(xí)。第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四健康教育

1．講究衛(wèi)生，