農(nóng)村地區(qū)慢性乙型肝炎防治

農(nóng)村地區(qū)慢性乙型肝炎防治第1頁/共73頁通過本次講座，您將會(huì)了解……HBV感染的現(xiàn)狀HBV感染的流行病學(xué)HBV血清學(xué)標(biāo)志及臨床意義HBV感染的自然史慢性乙型肝炎臨床分型及特點(diǎn)慢性乙型肝炎規(guī)范化治療抗病毒藥物的分類及應(yīng)用適應(yīng)癥預(yù)防措施第2頁/共73頁HBV慢性感染的現(xiàn)狀第3頁/共73頁HBsAg陽性率分布≥8%-高2-7%-

中

<2%-

低全球HBV感染分布圖第4頁/共73頁江西山西重慶HBsAg攜帶率黑龍江吉林遼寧內(nèi)蒙古北京天津河北山東江蘇上海浙江臺(tái)灣福建廣東海南廣西云南貴州四川西藏新疆青海甘肅

寧夏陜西河南湖北湖南安徽8%2%~7%中度流行區(qū)高流行區(qū)HBsAg攜帶率在中國的地區(qū)分布第5頁/共73頁乙肝的流行特征世界中國20億6.9億3.5億1.2億75萬28萬曾受到HBV感染的人數(shù)慢性乙肝病毒攜帶者人數(shù)死于HBV感染引起的疾病人數(shù)

我國是HBV感染高流行區(qū)，每年造成的經(jīng)濟(jì)損失500億元。第6頁/共73頁在中國，乙肝為十大傳染病“之首”第7頁/共73頁HBV感染帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

乙型肝炎嚴(yán)重威脅全世界人民的健康，帶來了沉重的醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高額的治療和檢查費(fèi)用工時(shí)損失的費(fèi)用看護(hù)費(fèi)用第8頁/共73頁農(nóng)村HBV感染形勢嚴(yán)峻農(nóng)村地區(qū)而新生兒乙肝疫苗接種率僅達(dá)40%左右接種不規(guī)范而導(dǎo)致免疫失敗缺乏規(guī)范化的診斷與治療部分患者及家屬輕信于一些偏方或秘方藥物性肝損害延誤病情、錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)發(fā)展成肝硬化、肝癌比例高后果：第9頁/共73頁HBV感染的流行病學(xué)

第10頁/共73頁傳染源

急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個(gè)病程第11頁/共73頁傳播途徑血液傳播：為最主要的傳播途徑。母嬰傳播：可發(fā)生在宮內(nèi)傳播，圍產(chǎn)期傳播和產(chǎn)后密切接觸傳播。密切接觸傳播：現(xiàn)已證實(shí)唾液、精液和陰道分泌物中都可檢出HBV。其他如蟲媒傳播途徑等尚未得到證實(shí)。第12頁/共73頁易感人群新生兒、嬰幼兒HBsAg陽性者的家庭成員男性同性戀者有多個(gè)性伴侶者器官移植患者經(jīng)常接受輸血或血液制品者靜脈內(nèi)注射毒品者醫(yī)務(wù)人員第13頁/共73頁世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)。與年齡、性別有關(guān)：隨著年齡的增長HBsAg陽性率有逐漸增長的趨勢，男性患者和攜帶者多于女性。有家庭聚集現(xiàn)象，HBV-DNA陽性的家庭，子女HBV感染率為29.3％暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。新婚夫婦中，一方HBsAg陽性，另一方的HBV感染率為52.6%，其中14％成為HBsAg攜帶者流行特征第14頁/共73頁HBV在家庭內(nèi)的主要傳播方式

HBV感染的家庭聚集現(xiàn)象主要是通過母嬰傳播和家庭內(nèi)水平傳播所致(?)第15頁/共73頁HBV血清學(xué)標(biāo)志及臨床意義

第16頁/共73頁HBV

血清學(xué)標(biāo)志物意義中文名字英文名字單項(xiàng)陽性有什么意義乙肝表面抗原HBsAg陽性表示感染了乙肝病毒

并不反映病毒有無復(fù)制、復(fù)制程度、傳染性強(qiáng)弱乙肝表面抗體HBsAb陽性表示對(duì)乙肝病毒的感染具有保護(hù)性免疫作用乙肝疫苗接種者，若僅此項(xiàng)陽性，應(yīng)視為乙肝疫苗接種成功，獲得免疫力乙肝e抗原HBeAg陽性說明傳染性強(qiáng)，持續(xù)陽性3個(gè)月以上則有慢性化傾向乙肝e抗體HBeAb陽性說明病毒復(fù)制減少，傳染性弱，但并非沒有傳染性乙肝核心抗體HBcAb陽性說明既往感染過乙肝病毒第17頁/共73頁中文名字英文名字結(jié)果解讀乙肝表面抗原HBsAg+并不能提示病情是否嚴(yán)重乙肝病毒感染，病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)不接種乙肝疫苗乙肝表面抗體HBsAb－乙肝e抗原HBeAg+乙肝e抗體HBeAb－乙肝核心抗體HBcAb+乙肝“大三陽”第18頁/共73頁中文名字英文名字結(jié)果解讀乙肝表面抗原HBsAg+大多數(shù)情況下表示乙肝病毒復(fù)制減少。并不意味著乙肝病毒復(fù)制完全停止，仍然有傳染性少數(shù)“小三陽”病人其血清HBV-DNA持續(xù)陽性，見于病毒變異不接種乙肝疫苗乙肝表面抗體HBsAb－乙肝e抗原HBeAg－乙肝e抗體HBeAb+乙肝核心抗體HBcAb+乙肝“小三陽”第19頁/共73頁中文名字英文名字結(jié)果解讀乙肝表面抗原HBsAg－約99%的人均為曾感染過乙肝病毒，現(xiàn)已痊愈，且已對(duì)乙肝獲得免疫力無需接種乙肝疫苗乙肝表面抗體HBsAb+乙肝e抗原HBeAg－乙肝e抗體HBeAb+乙肝核心抗體HBcAb+乙肝“三抗體”陽性第20頁/共73頁HBV感染的自然史第21頁/共73頁不同年齡感染上HBV后結(jié)果不一樣兒童感染HBV后，易產(chǎn)生免疫耐受感染年齡越小，形成持續(xù)性感染的機(jī)率越大圍產(chǎn)期感染HBV的嬰兒，90%可成為HBsAg持續(xù)攜帶者幼兒期感染者，25%－30%成為HBsAg持續(xù)攜帶者青少年和成人感染HBV者中：85%康復(fù)約5%~10%轉(zhuǎn)為慢性乙肝9.9~16.6%的肝硬化轉(zhuǎn)為肝癌第22頁/共73頁HBV感染的四個(gè)階段第23頁/共73頁慢性乙型肝炎臨床分型及特點(diǎn)

第24頁/共73頁臨床分型

有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：攜帶者、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、隱匿性慢性乙型肝炎。

第25頁/共73頁慢性HBV攜帶者

1．慢性HBV攜帶者血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。對(duì)血清HBVDNA陽性者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查，以便進(jìn)一步確診和進(jìn)行相應(yīng)治療。第26頁/共73頁

急性感染后超過6個(gè)月，HBV仍未被清除，轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸腋?。?dāng)慢性HBV感染進(jìn)入免疫清除期，轉(zhuǎn)氨酶水平開始升高，意味著肝臟出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和肝細(xì)胞的壞死，即為慢性乙肝。其特點(diǎn)為：癥狀輕重不一，個(gè)體差異較大HBV仍在不斷復(fù)制肝臟仍在不斷受損、轉(zhuǎn)氨酶水平反復(fù)波動(dòng)、嚴(yán)重者出現(xiàn)膽紅素水平升高什么是慢性乙肝？第27頁/共73頁慢性乙型肝炎

可分eAg陽性和eAg陰性的慢性乙型肝炎。兩者均血清HBsAg、HBVDNA陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。注意：HBVDNA越高，肝硬化和肝癌的發(fā)生率就越高。慢性乙肝第28頁/共73頁乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的嚴(yán)重結(jié)果

1．代償期肝硬化可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。

2．失代償期肝硬化患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<60%。第29頁/共73頁隱匿性慢性乙型肝炎

血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。第30頁/共73頁慢性乙型肝炎的后果

慢性乙肝治療不經(jīng)規(guī)范化治療，有部分患者極有可能發(fā)展為肝硬化和肝癌肝炎肝硬化肝癌失代償肝硬化（死亡）肝癌死亡35萬人/年第31頁/共73頁慢性肝炎時(shí)肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死出現(xiàn)的高膽紅素血癥第32頁/共73頁暴發(fā)性肝炎肝臟大塊壞死、纖維支架塌陷、肝臟萎縮第33頁/共73頁瘀斑（手）瘀點(diǎn)（腹部）肝衰竭時(shí)凝血因子合成障礙及繼發(fā)性DIC所引起的瘀點(diǎn)、瘀斑第34頁/共73頁肝硬化時(shí)膽汁郁積第35頁/共73頁慢性肝炎時(shí)肝細(xì)胞的炎癥壞死灶第36頁/共73頁肝硬化時(shí)肝臟縮小，表面高低不平的再生節(jié)結(jié)第37頁/共73頁肝硬化腹水蜘蛛痣（頸部）第38頁/共73頁臍疝腹壁靜脈曲張第39頁/共73頁一高棉婦女在抵泰國難民營4個(gè)月后死于肝癌第40頁/共73頁第41頁/共73頁第42頁/共73頁慢性乙肝的規(guī)范化治療第43頁/共73頁慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)

最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。第44頁/共73頁組織學(xué)損傷加重壞死性炎癥纖維化肝硬化HBV復(fù)制

(通過血清HBVDNA測得)肝臟炎癥ALT升高疾病進(jìn)展肝臟衰竭肝癌移植死亡針對(duì)致病因子炎癥的持續(xù)存在才使病情不斷進(jìn)展綜合治療策略第45頁/共73頁慢性乙型肝炎治療包括抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化和對(duì)癥治療抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。第46頁/共73頁一般治療日?；顒?dòng)要適度，適當(dāng)休息合理飲食：高蛋白、高維生素、低脂，低糖，易消化、戒酒心理治療：心情調(diào)節(jié)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心第47頁/共73頁抗病毒治療的適應(yīng)證HBVDNA≥105拷貝/ml，eAg陰性者為≥104拷貝/mlALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN,血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULNALT<2×ULN；肝組織學(xué)：KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死第48頁/共73頁慢性HBV攜帶者

對(duì)慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需治療，但HBVDNA高滴度陽性,年齡大于45歲,有肝癌家族史者,應(yīng)動(dòng)員其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療。攜帶者均應(yīng)每3~6個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT≥2×ULN，且同時(shí)HBVDNA陽性，可用IFNα或核苷(酸)類似物治療)。第49頁/共73頁慢性乙型肝炎

eAg陽性慢乙肝，選用IFNα(ALT水平應(yīng)<10×ULN)或核苷(酸)類似物治療。對(duì)HBVDNA陽性但低于1×105

拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測病情3個(gè)月，HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰，且ALT異常，則應(yīng)抗病毒治療。

第50頁/共73頁慢性乙型肝炎

eAg陰性慢乙肝，

ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2ULN，但肝組織學(xué)檢查顯示KnodellHAI≥4，或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。由于難以確定治療終點(diǎn)，因此，應(yīng)治療至檢測不出HBVDNA(PCR法)，ALT復(fù)常。此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長，至少為1年。第51頁/共73頁乙型肝炎肝硬化代償期

eAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥105

拷貝/ml，eAg陰性者為HBVDNA≥104

拷貝/ml，ALT正?；蛏?。以口服抗病毒藥物為主。干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。失代償期

禁忌使用干擾素第52頁/共73頁如何選擇抗病毒藥物？第53頁/共73頁

治療慢性乙肝

主要有兩大類抗病毒藥物α-干擾素核苷類藥物第54頁/共73頁兩大類抗病毒藥物比較核苷（酸）類似物口服給藥抑制病毒作用強(qiáng)不良反應(yīng)少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對(duì)不固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低療效不夠持久長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化干擾素療程相對(duì)固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高療效相對(duì)持久耐藥變異較少需要注射給藥不良反應(yīng)較明顯不適于肝功能失代償者第55頁/共73頁α干擾素

用法：普通干擾素每次3~5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，療程1年，根據(jù)病情可延長至1年。長效干擾素（PegIFNα-2a）180μg，每周1次，皮下注射，療程至少1年。第56頁/共73頁核苷（酸）類似物拉米夫定

每日100mg，耐受性良好。隨用藥時(shí)間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。阿德福韋酯

每日10mg，在較大劑量時(shí)有一定腎毒性。應(yīng)定期監(jiān)測血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低。恩替卡韋

每日0.5mg；對(duì)發(fā)生YMDD變異者每日1mg

。替比夫定

每日600mg，不受進(jìn)食影響。具有良好的安全性和耐受性。美國FDA藥物妊娠安全性分類的B級(jí)藥物。第57頁/共73頁慢性乙型肝炎HBeAg陽性代償性肝病ALT≥2ULNHBVDNA≥1105失代償性肝病、肝移植、免疫抑制患者HBeAg陰性ALT≥2ULNHBVDNA≥1104ALT﹤2ULN拉米夫定，但對(duì)拉米夫定耐藥患者，可用其他已批準(zhǔn)的核苷(酸)類似物觀察，ALT升高或肝穿刺檢查有中、重度炎癥者可考慮治療IFN，或PegIFN，或ADV酯，或LAM，或ETV，或LdTIFN或PegIFN，或LAM，或ADV酯，或ETV，或LdT抗病毒治療流程

第58頁/共73頁

治療的療程根據(jù)患者情況而定:HBeAg陽性慢乙肝患者:HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥1年以上;HBeAg陰性慢乙肝患者:至少2年以上；肝硬化患者:需長期應(yīng)用。

注意：核苷(酸)類抗病毒治療無論在治療中還是治療結(jié)束時(shí)都不宜減量給藥。

抗病毒治療療程第59頁/共73頁抗炎保肝治療

對(duì)于ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎和保肝藥物。但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)。甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用這些制劑可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。第60頁/共73頁預(yù)防措施

第61頁/共73頁乙型肝炎疫苗預(yù)防

乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群(如HBsAg陽性者的家庭成員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者等)。乙型肝炎疫苗全程接種共3針，按照0、1、6個(gè)月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1及6個(gè)月注射，第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h內(nèi)接種。第62頁/共73頁乙型肝炎疫苗預(yù)防

對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg乙型肝炎疫苗免疫；對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為5μg乙型肝炎疫苗；第63頁/共73頁傳播途徑預(yù)防

推廣安全注射(包括針刺的針具)，服務(wù)行業(yè)中的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品。進(jìn)行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗；對(duì)HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。第64頁/共73頁意外暴露HBV后預(yù)防

血清學(xué)檢測

應(yīng)立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。主動(dòng)+被動(dòng)免疫

如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如