阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介專(zhuān)家講座

走進(jìn)阿片類(lèi)藥品阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第1頁(yè)目錄分類(lèi)1作用與臨床應(yīng)用2作用機(jī)制3不良反應(yīng)4阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第2頁(yè)目錄危害性6應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)5阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第3頁(yè)一、分類(lèi)按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)，分為嗎啡類(lèi)和異喹啉類(lèi)按起源分類(lèi)

，該類(lèi)藥品又可分為天然阿片類(lèi)、半合成衍生物（如雙氫可待因、二乙酰嗎啡）和合成阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。按受體類(lèi)型分類(lèi)

可分為μ、κ、δ受體激動(dòng)劑按藥理作用分類(lèi)

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥又可分為激動(dòng)藥（嗎啡、芬太尼、哌替啶等），激動(dòng)—拮抗藥（噴他佐辛、納布啡等），部分激動(dòng)藥（丁丙諾啡）和拮抗藥（納洛酮、納曲酮、去甲納曲酮等）。

依據(jù)阿片類(lèi)藥鎮(zhèn)痛強(qiáng)度分類(lèi)

臨床分為強(qiáng)阿片藥和弱阿片藥。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第4頁(yè)二、作用與臨床應(yīng)用主要作用就是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、中樞性鎮(zhèn)咳、縮瞳、止吐、擴(kuò)張血管、收縮平滑肌、抑制呼吸。廣泛應(yīng)用于術(shù)前準(zhǔn)備、全麻誘導(dǎo)與維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛、局麻強(qiáng)化、慢性疼痛和癌痛治療。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第5頁(yè)三、作用機(jī)制經(jīng)過(guò)增加鉀離子外流使突觸后膜超極化

突觸前作用阻止鈣再攝取，因而抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，阿片類(lèi)藥品已被證實(shí)能夠抑制許多神經(jīng)遞質(zhì)釋放，包含P物質(zhì)、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、谷氨酸和5羥色胺等

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作用于中樞神經(jīng)不一樣位點(diǎn)，可產(chǎn)生特殊鎮(zhèn)靜和興奮作用，比如，嗎啡興奮迷走神經(jīng)核，而抑制僅隔數(shù)毫米遠(yuǎn)呼吸中樞.

神經(jīng)元興奮機(jī)制往往是對(duì)抑制性中間神經(jīng)元抑制

阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第6頁(yè)阿片類(lèi)藥品鎮(zhèn)痛作用機(jī)制是多平面：外周神經(jīng)有阿片受體；阿片藥品可與位于脊髓背角膠狀質(zhì)（第二層）感覺(jué)神經(jīng)元上阿片受體結(jié)合，抑制

P

物質(zhì)釋放，從而阻止疼痛傳入腦內(nèi)；阿片物質(zhì)也可作用于大腦和腦干疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第7頁(yè)四、不良反應(yīng)一、便秘

便秘是阿片類(lèi)藥品最常見(jiàn)不良反應(yīng)，大多數(shù)患者需使用緩瀉劑預(yù)防便秘?；颊卟粫?huì)因長(zhǎng)久用藥而對(duì)阿片類(lèi)藥品便秘不良反應(yīng)產(chǎn)生耐受，所以，便秘不但出現(xiàn)于用阿片類(lèi)藥品早期，而且還會(huì)連續(xù)存在于阿片類(lèi)藥品鎮(zhèn)痛治療全過(guò)程。一些患者使用阿片類(lèi)藥品時(shí)，出現(xiàn)惡心嘔吐往往還可能與便秘相關(guān)，通暢大便則可能緩解這些患者惡心嘔吐癥狀。所以，預(yù)防和治療便秘不良反應(yīng)一直是阿片類(lèi)藥品鎮(zhèn)痛治療時(shí)不容忽略問(wèn)題。醫(yī)師一旦為患者用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥品，就應(yīng)該同時(shí)用預(yù)防便秘緩瀉劑。

阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第8頁(yè)

1.預(yù)防①多飲水，多攝取含纖維素食物，適當(dāng)活動(dòng)；②緩瀉劑：適量用番瀉葉、麻仁丸或便乃通等緩瀉劑。應(yīng)告訴患者怎樣依據(jù)個(gè)體情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)整緩瀉劑用藥劑量，而且養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣。假如患者3天未排大便就應(yīng)給予更主動(dòng)治療。

2.治療①評(píng)定便秘原因及程度；②增加刺激性瀉藥用藥劑量；③重度便秘可選擇其中一個(gè)強(qiáng)效瀉藥(容積性瀉藥)：硫酸鎂30~60ml，qd，比沙可啶2~3片，qd，比沙可啶直腸內(nèi)灌腸，qd；乳果糖30~60ml，qd：山梨醇30ml，q12h，連用3次，繼后必要時(shí)重復(fù)用藥；④必要時(shí)灌腸；⑤必要時(shí)降低阿片類(lèi)藥品劑量，適用其它鎮(zhèn)痛藥品。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第9頁(yè)二、惡心、嘔吐

阿片類(lèi)藥品引發(fā)惡心嘔吐發(fā)生率約30％，普通發(fā)生于用藥早期，癥狀大多在4~7天內(nèi)緩解?；颊呤欠癯霈F(xiàn)惡心嘔吐不良反應(yīng)及其嚴(yán)重程度有較大個(gè)體差異。癌癥患者既往化療過(guò)程中惡心嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重者，初用阿片類(lèi)藥品輕易產(chǎn)生惡心嘔吐。患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)排除其它原因所致惡心嘔吐，如便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等。惡心嘔吐普通出現(xiàn)在用藥早期1周內(nèi)，伴隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀會(huì)逐步減輕，并完全消失。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第10頁(yè)1.預(yù)防：初用阿片類(lèi)藥品第1周內(nèi)，最好同時(shí)給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防，假如惡心癥狀消失則可停用止吐藥。防止發(fā)生便秘可能會(huì)降低難治性惡心嘔吐發(fā)生。

2.治療：輕度惡心可選取胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度惡心嘔吐應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，必要時(shí)用恩丹西酮或格拉西酮。對(duì)于連續(xù)性重度惡心嘔吐患者，應(yīng)了解是否合并便秘。因?yàn)楸忝乜赡芗又貝盒膰I吐反應(yīng)，所以對(duì)于嚴(yán)重惡心嘔吐患者，應(yīng)注意及時(shí)解除便秘癥狀。惡心嘔吐連續(xù)1周以上者，需降低阿片類(lèi)藥品用藥劑量或換用藥品，也能夠改變用藥路徑。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第11頁(yè)三、嗜睡及過(guò)分鎮(zhèn)靜

少數(shù)患者在最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)，數(shù)日后癥狀多自行消失。部分患者因長(zhǎng)時(shí)期受疼痛困擾而失眠，初用阿片類(lèi)藥品鎮(zhèn)痛治療數(shù)日內(nèi)過(guò)分鎮(zhèn)靜狀態(tài)可能與疼痛控制后嗜睡相關(guān)。假如患者出現(xiàn)顯著過(guò)分鎮(zhèn)靜癥狀，則減低阿片類(lèi)藥品用藥劑量，待癥狀減輕后再逐步調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。少數(shù)情況下，患者過(guò)分鎮(zhèn)靜癥狀連續(xù)加重，此時(shí)應(yīng)警覺(jué)出現(xiàn)藥品過(guò)量中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)嗜睡及過(guò)分鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)注意排除引發(fā)嗜睡及意識(shí)障礙其它原因，如使用其它中樞鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥等。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第12頁(yè)

1.預(yù)防：首次使用阿片類(lèi)藥品時(shí)劑量不宜過(guò)高，劑量調(diào)整以25％~50％幅度逐步增加。老年人尤其應(yīng)注意慎重滴定用藥劑量。

2.治療：降低阿片類(lèi)藥品用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其它鎮(zhèn)痛藥品，或改變用藥路徑。除茶、咖啡等飲食調(diào)整外，必要時(shí)可給予興奮劑治療，如咖啡因100~200mg，口服，q6h，哌甲酯5~10mg，分別于早上和中午用藥：右旋苯丙胺5~10mg，口服，1次/日。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第13頁(yè)四、尿潴留

尿潴留發(fā)生率低于5％。一些原因可能增加發(fā)生尿潴留危險(xiǎn)性，如同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、腰麻術(shù)后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉術(shù)后，使用阿片類(lèi)藥品發(fā)生尿潴留危險(xiǎn)率可能增加至30％。在同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑患者中，尿潴留發(fā)生率可能高達(dá)20％。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第14頁(yè)

1.預(yù)防：防止同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。防止膀胱過(guò)分充盈，給患者良好排尿時(shí)間和空間。

2.治療：誘導(dǎo)自行排尿能夠采取流水誘導(dǎo)法或熱水沖會(huì)陰部法和/或膀胱區(qū)按摩法。誘導(dǎo)排尿失敗時(shí)，可考慮導(dǎo)尿。對(duì)于難以緩解連續(xù)尿潴留患者可考慮換用鎮(zhèn)痛藥品。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第15頁(yè)五、瘙癢

皮膚瘙癢發(fā)生率低于1％。皮脂腺萎縮老年患者、皮膚干燥、晚期癌癥、黃疸及伴隨糖尿病等患者，使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥時(shí)輕易出現(xiàn)皮膚瘙癢。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第16頁(yè)1.預(yù)防：皮膚護(hù)理，防止加重藥品性瘙癢不良刺激。注意皮膚衛(wèi)生，防止搔抓、摩擦、強(qiáng)刺激性外用藥、強(qiáng)堿性肥皂等不良刺激，貼身內(nèi)衣宜選擇質(zhì)地松軟棉制品。

2.治療：輕度瘙癢可給予適當(dāng)皮膚護(hù)理即可，不需要全身用藥。瘙癢癥狀嚴(yán)重者，能夠適當(dāng)選擇局部用藥和全身用藥。局部用藥主要選擇無(wú)刺激性止癢藥。皮膚干燥可選取凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤(rùn)膚劑。全身用藥主要選擇H1受體拮抗劑類(lèi)抗組胺藥品?？蛇x擇以下藥品之一：苯海拉明4mg口服，每日3次，或12mg口服，每日1次；托普帕敏5mg口服，每日2次：異丙嗪25mg口服，每日2次；羥嗪10mg口服，每日2次。阿利馬嗪5mg口服，每日2次。該類(lèi)藥品有顯著鎮(zhèn)靜作用，與阿片類(lèi)藥品同期應(yīng)用時(shí)，可能增強(qiáng)相互鎮(zhèn)靜作用。所以，提議選擇低劑量，并注意個(gè)體化調(diào)整用藥劑量。

阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第17頁(yè)六、眩暈

眩暈發(fā)生率約6％。眩暈主要發(fā)生于阿片類(lèi)藥品治療早期。晚期癌癥、老年人、體質(zhì)虛弱、合并貧血等患者，用阿片類(lèi)藥時(shí)輕易發(fā)生眩暈。

1.預(yù)防首次使用阿片類(lèi)藥品時(shí)劑量不宜過(guò)高，應(yīng)防止初始用藥劑量過(guò)高。

2.方法輕度眩暈可能在使用阿片類(lèi)藥數(shù)日后自行緩解。中重度眩暈則需要酌情減低阿片類(lèi)藥品用藥劑量。嚴(yán)重者能夠酌情考慮選擇抗組胺類(lèi)藥品、抗膽堿能類(lèi)藥品或催眠鎮(zhèn)靜類(lèi)藥品，以減輕眩暈癥狀。如苯海拉明25mg口服，或美克洛嗪25mg口服。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第18頁(yè)七、精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)

阿片類(lèi)藥品引發(fā)精神錯(cuò)亂罕見(jiàn)，主要出現(xiàn)于老年人及腎功效不全患者。臨床應(yīng)注意判別其它原因所致精神錯(cuò)亂，如其它精神藥品所致高鈣血癥。

治療：適用輔助性藥品以減低阿片類(lèi)藥品用藥劑量；可給予氟哌啶醇0.5~2mg，口服，q4~6h。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第19頁(yè)使用哌替啶患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。去甲哌替啶是哌替啶毒性代謝產(chǎn)物，其半衰期3~18h，長(zhǎng)久用藥輕易蓄積。哌替啶中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)與用藥劑量及代謝產(chǎn)物去甲哌替啶血漿濃度相關(guān)哌替啶口服生物利用度差，重度疼痛者口服用藥需要加大劑量，此時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)將會(huì)顯著增加。所以哌替啶被列為癌癥疼痛不推薦使用阿片類(lèi)藥品。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第20頁(yè)八、阿片類(lèi)藥品過(guò)量和中毒

疼痛本身是阿片天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應(yīng)天然拮抗劑。然而當(dāng)用藥劑量不妥，尤其是合并腎功效不全時(shí)，患者可能出現(xiàn)呼吸抑制。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第21頁(yè)1.呼吸抑制臨床表現(xiàn)阿片藥品所致呼吸抑制表現(xiàn)為呼吸次數(shù)降低(<8次／分)和／或潮氣量降低、潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩解低血壓。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡。

2.呼吸抑制解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復(fù)蘇；使用阿片拮抗劑：納洛酮0.4mg加入10ml生理鹽水中，靜脈遲緩?fù)谱ⅲ匾獣r(shí)每2分鐘增加0.1mg。嚴(yán)重呼吸抑制時(shí)每2~3分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮2mg加入500ml生理鹽水或5％葡萄糖液中(0.004mg／ml)靜脈滴注。輸液速度依據(jù)病情決定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，直到患者恢復(fù)自主呼吸。解救治療應(yīng)考慮到阿片類(lèi)控釋片可在體內(nèi)連續(xù)釋放問(wèn)題?？诜盟幹卸菊弑匾獣r(shí)洗胃。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第22頁(yè)五、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)阿片類(lèi)止痛藥療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐步調(diào)整劑量，以取得最正確用藥劑量。當(dāng)患者因病情改變，長(zhǎng)期有效止痛藥品劑量不足時(shí)，或發(fā)生暴發(fā)性疼痛時(shí)，馬上給予短效阿片類(lèi)藥品，用于解救治療及劑量滴定。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第23頁(yè)臨床中常見(jiàn)其它止痛藥應(yīng)用方式有口服、透皮貼劑、針劑、舌下、直腸等等；透皮貼劑使用于不能口服阿片類(lèi)藥品或者耐受患者。因?yàn)槠淦鹦r(shí)間慢，影響原因多，不提議使用于開(kāi)始劑量滴定。而針劑普通用于急性疼痛或術(shù)后疼痛患者。實(shí)際上，阿片類(lèi)藥品口服路徑比注射路徑給藥更少產(chǎn)生依賴(lài)性。

詳細(xì)不一樣給藥方法適應(yīng)癥大致以下：

1.

口服給藥：慢性疼痛患者首選，能口服盡可能口服，僅在能?chē)?yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等況下患者考慮其它給藥路徑。

2.

經(jīng)皮給藥：用于不能口服患者，或?qū)ζ渌幤纺褪芑颊摺?.

肌注：用于急性發(fā)作患者。

4.

靜脈給藥:其它給藥方式不佳或副作用大患者。阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介第24頁(yè)六、危害阿片受體激動(dòng)劑在止痛同時(shí)產(chǎn)生欣快感，使其常發(fā)生濫用，戒斷后有顯著戒斷癥狀。阿片類(lèi)物質(zhì)戒斷綜合征包含渴求、焦慮、心境惡劣、打哈欠、出汗、起雞皮疙瘩、流淚、流涕、惡心或嘔吐、腹瀉、痛性痙攣