子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡診治

關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡診治第1頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三定義：傳統(tǒng)觀念：子宮內(nèi)膜超過(guò)子宮腔范圍的外在性生長(zhǎng)。最近觀念：有些學(xué)者提出，卵巢激素依賴的內(nèi)膜異位現(xiàn)象為一種生理情況，只有當(dāng)異位的內(nèi)膜反復(fù)周期性出血，并出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，方能認(rèn)為是疾病。一些前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜異位的病情變化有其自身的生物學(xué)周期，幾乎所有的女性一生中都會(huì)出現(xiàn)輕度及表淺的內(nèi)異癥，但由于妊娠或服用避孕藥引起的激素變化而自然萎縮。第2頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制

一、組織學(xué)發(fā)生機(jī)制：1、子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)2、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)3、淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)4、胚胎剩余學(xué)說(shuō)第3頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、局部腹膜和免役因素：

1、腹水中的白細(xì)胞2、巨噬細(xì)胞3、細(xì)胞因子4、自然殺傷細(xì)胞的活性5、子宮內(nèi)膜異位病灶中的存留白細(xì)胞6、激素受體及芳香化酶產(chǎn)物7、子宮內(nèi)膜的黏附及腹膜的侵襲第4頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、遺傳因素：臨床研究表明，EMT的發(fā)生具有家族聚集性，其一級(jí)親屬的發(fā)病率為6.9%，而患者丈夫的一級(jí)親屬的發(fā)病率僅為1%，且一級(jí)親屬發(fā)病者臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。1994年，挪威學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)單卵雙生子，若其中之一患EMT，則其姐妹同時(shí)患病率遠(yuǎn)高于非孿生姐妹（75%、3.8%）。1997年，Kennedy指出，EMT可能是由多位點(diǎn)基因和環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致的一種遺傳性疾病。第5頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、環(huán)境因素：近年研究表明，二惡英與EMT關(guān)系密切。第6頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三令人迷惑的疾病發(fā)病的確切機(jī)制仍不清楚引起疼痛和不育的原因難以解釋周全第7頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三癥狀：與病變侵犯部位，病灶浸潤(rùn)深度有很大關(guān)系，大約20%患者無(wú)明顯不適。

一、疼痛1、痛經(jīng)：是子宮內(nèi)膜異位癥的主要表現(xiàn)。約2/3的患者有痛經(jīng)，多為繼發(fā)性痛經(jīng)，呈進(jìn)行性加重。2、非經(jīng)期下腹痛：約1/3患者有月經(jīng)期以外的盆腔疼痛。3、深部性交痛：約20%~30%患者有此癥狀。4、經(jīng)期肛門墜痛或抽痛：約1/3患者有此癥狀。急腹癥：盆腔外疼痛：第8頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

二、不孕：合并不孕可達(dá)40%。輕癥患者不育的原因可能有黃體功能不足、黃素化未破裂卵巢綜合征、免疫因素和相對(duì)性高催乳素血癥等。第9頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、月經(jīng)失調(diào)：

約15%患者有經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，少數(shù)出現(xiàn)經(jīng)前出血。

第10頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三常見(jiàn)癥狀不孕繼發(fā)痛經(jīng)下腹痛盆腔包塊少見(jiàn)癥狀無(wú)癥狀胃腸道癥狀泌尿道癥狀肺和大腦癥狀第11頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三體征

凡疑為子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，一定要做三合診檢查。

輔助檢查

一、

超聲檢查二、

CA125測(cè)定三、

腹腔鏡診斷，金標(biāo)準(zhǔn)第12頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分期：采用美國(guó)生育協(xié)會(huì)1985年制定的R-AFS分期

1期-微型1-5分

2期-輕度6-15分

3期-中度16-40分

4期-重度大于40分

第13頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜異位癥分期(R-AFS,1985)病灶大小<1cm1~3cm>3cm得分腹膜淺部124深部246卵巢右淺部124深部41620卵巢左淺部124深部41620粘連程度(腫物包裹)<1/31/3~2/3>2/3得分第14頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜異位癥分期(R-AFS,1985)卵巢右膜狀124得分致密4816左膜狀124致密4816輸卵管右膜狀124致密4*8*16*左膜狀124致密4*8*16*后陷凹閉鎖部分4完全40評(píng)分總計(jì)第15頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡診斷第16頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡檢查指征：對(duì)不孕的婦女，如果一般的檢查提示沒(méi)有異常，在經(jīng)過(guò)一個(gè)治療過(guò)程（4-6個(gè)月）后，仍未懷孕，就應(yīng)該行腹腔鏡檢查，在懷疑子宮內(nèi)膜異位癥的病例，治療應(yīng)該推遲，直到施行診斷性腹腔鏡。如果主訴疼痛，必須分析癥狀，以確定腹腔鏡是立即進(jìn)行或稍緩進(jìn)行。第17頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三探察時(shí)間：

傳統(tǒng)的檢查時(shí)間是在月經(jīng)干凈后3-7天，有作者認(rèn)為可以在月經(jīng)周期的任何時(shí)間進(jìn)行，在經(jīng)期和月經(jīng)前一天進(jìn)行，可以觀察到病灶出血和經(jīng)血反流現(xiàn)象。第18頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡檢查特征1、含色素性異位病灶：（1）紫蘭色結(jié)節(jié)（2）血性囊泡（3）散在煤渣樣病灶（4）含鐵血紅素著色（5）點(diǎn)狀出血斑（6）漿膜下出血（7）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。2、無(wú)色素性異位病灶：（1）小水泡（2）漿液性囊泡（3）表面隆起。3、子宮內(nèi)膜異位癥繼發(fā)性病變：（1）粘連（2）攣縮狀瘢痕第19頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三探察過(guò)程：借助撥棒，仔細(xì)徹底的檢查盆腔每一個(gè)部位，對(duì)外觀正常但有粘連的卵巢必須進(jìn)行分離。探察應(yīng)包括闌尾。一般順序?yàn)椋呵案贡诟鼓?子宮前壁-原韌帶-乙狀結(jié)腸-左輸卵管、卵巢、闊韌帶、左側(cè)腹壁-子宮后壁-子宮骶骨韌帶-盆腹膜-直腸-對(duì)側(cè)輸卵管、卵巢、闊韌帶、右側(cè)腹壁-闌尾、輸尿管-膈下、肝膽胃腸第20頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三活檢：從安全區(qū)域提取，不要涉及重要結(jié)構(gòu)，骶窩、骶韌帶、卵巢表面都是較理想的活檢區(qū)域，不能取活檢時(shí)可做出形態(tài)學(xué)診斷（非完全正確）?；顧z所取標(biāo)本的陽(yáng)性率為42-72%，有時(shí)活檢組織可能見(jiàn)不到子宮內(nèi)膜異位病灶，應(yīng)根據(jù)形態(tài)學(xué)改變作出診斷。第21頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療：應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情輕重、有無(wú)生育要求等綜合考慮。

一、期待療法。二、藥物治療

1、

假孕療法：婦康片、婦寧片、安宮黃體酮。

2、

假絕經(jīng)療法：丹那唑、孕三烯酮、GnRH-a.治療時(shí)間問(wèn)題、副作用、反向添加。第22頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

三、手術(shù)療法，有條件和技術(shù)的醫(yī)院，建議首選腹腔鏡。

1、

保守性手術(shù)：即保留卵巢和子宮，僅切除子宮內(nèi)膜異位病灶。

2、

子宮切除術(shù)。切除異位病灶的同時(shí)切除子宮，至少要保留部分卵巢。

3、

根治性手術(shù)。即切除雙側(cè)卵巢，常同時(shí)切除子宮。第23頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三隨訪：手術(shù)后服藥期間1-2月檢查一次，停藥后3個(gè)月一次，術(shù)后1-2年期間3-6個(gè)月一次，以后每半年到一年一次，對(duì)盆腔檢查可疑有復(fù)發(fā)者，應(yīng)做進(jìn)一步檢查。第24頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三魁北克會(huì)議提出的五個(gè)“最好治療”：

?腹腔鏡是最好的治療

?卵巢抑制是最好的治療

?“三階段”治療是最好的治療

?妊娠是最好的治療

?助孕技術(shù)是最好的治療第25頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡治療

優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)視野清晰、容易發(fā)現(xiàn)和切除直腸、陰道和輸尿管上的異位病灶。方法：高頻電凝或剪刀切除病灶法、水分離、縫合技術(shù)、釘合方法。第26頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三手術(shù)治療目的：清除病灶、重建正常盆腔結(jié)構(gòu)，增加受孕機(jī)會(huì)。腹腔鏡還是剖腹？

以往有無(wú)內(nèi)膜異位癥手術(shù)史手術(shù)醫(yī)生的熟練程度腹腔鏡手術(shù)器械性能第27頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡保守性手術(shù)手術(shù)目的去除所有異位結(jié)節(jié)、分離粘連、緩解疼痛，減少?gòu)?fù)發(fā)和術(shù)后粘連，并且恢復(fù)盆腔器官正常的解剖及生理狀態(tài)。對(duì)不孕患者，為促進(jìn)生育，恢復(fù)正常的輸卵管卵巢解剖關(guān)系至關(guān)重要。第28頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三手術(shù)方法-保守性手術(shù)1、分離粘連2、清除子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)：以水分離和超頻二氧化碳激光為最佳選擇。手術(shù)中應(yīng)先清除病灶，再剝除巧囊。3、去除卵巢子宮內(nèi)膜異位病灶：I型巧囊：占10%，原發(fā)巧囊，有時(shí)很小，需切開(kāi)卵巢才能發(fā)現(xiàn)，與周圍多有粘連。II型巧囊：占20%，是卵巢功能性囊腫與子宮內(nèi)膜異位病灶共同組成的。第29頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三IIa型巧囊：約占1/4，出血性囊腫和異位結(jié)節(jié)靠近但不粘連，容易剝除，鏡下見(jiàn)囊內(nèi)襯無(wú)子宮內(nèi)膜。IIb型巧囊：約占1/4，粘連較重，異位結(jié)節(jié)和出血性囊腫相連、粘連，除異位結(jié)節(jié)附著處外，囊壁容易從卵巢皮質(zhì)和間質(zhì)剝離，鏡下見(jiàn)囊內(nèi)襯可有子宮內(nèi)膜組織。IIc型巧囊：最多見(jiàn)，約占半數(shù)。異位結(jié)節(jié)已經(jīng)穿透出血性囊腫囊壁并沿囊腔生長(zhǎng)，粘連致密，囊腫壁組織學(xué)檢查有子宮內(nèi)膜組織。第30頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三手術(shù)方法-子宮切除術(shù)伴子宮腺肌癥或子宮肌瘤保守性手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)有明顯下腹中部痛經(jīng)術(shù)后仍有部分復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率13-40%第31頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三手術(shù)方法-根治性手術(shù)術(shù)后替代治療問(wèn)題：現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者主張術(shù)后一周之內(nèi)開(kāi)始用倍美力治療，患者無(wú)明顯絕經(jīng)癥狀，也幾乎沒(méi)有子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。第32頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三III型第33頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第34頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第35頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第36頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第37頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第38頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第39頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第40頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第41頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第42頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第43頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第44頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第45頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第46頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第47頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第48頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

卵巢臨時(shí)腹壁懸吊術(shù)在重度子宮內(nèi)膜異位癥治療中的應(yīng)用使用腹腔鏡行卵巢巧克力囊腫剔出術(shù)及盆腔粘連松解術(shù)后，為避免卵巢與周圍組織粘連，將卵巢懸吊于前腹壁數(shù)天，待手術(shù)創(chuàng)面愈合后，折除懸吊卵巢的縫線，使卵巢到正常的解剖位置第49頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三手術(shù)前后用藥

目的：增加療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)前用藥：改善手術(shù)條件減少粘連程度減少術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后用藥：抑制殘留病灶生長(zhǎng)，減少?gòu)?fù)發(fā)增加妊娠率第50頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)異癥的“三階段”治療內(nèi)異治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)：

?盡可能切除異位病灶，減輕癥狀

?分解粘連、減少術(shù)后粘連、促進(jìn)妊娠

?減少?gòu)?fù)發(fā)

?減少卵巢損傷，保護(hù)濾泡

?任何卵巢腫物均應(yīng)除外惡性第51頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)異癥的“三階段”治療傳統(tǒng)的治療原則：

?輕度內(nèi)異（Ⅰ、Ⅱ）：藥物治療

?重度內(nèi)異（Ⅲ、Ⅳ）：手術(shù)治療第52頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)異癥的“三階段”治療魁北克會(huì)議提出的五個(gè)“最好治療”：

?腹腔鏡是最好的治療

?卵巢抑制是最好的治療

?“三階段”治療是最好的治療

?妊娠是最好的治療

?助孕技術(shù)是最好的治療郎景和，2000年全國(guó)婦產(chǎn)科年會(huì)專題紀(jì)要第53頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)異癥的“三階段”治療內(nèi)異癥的“三階段”治療：術(shù)前用藥手術(shù)術(shù)后用藥第54頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)異癥的“三階段”治療治療方法

復(fù)發(fā)率

孕酮類衍生物炔諾酮[1]：60%丹那唑[1]：30%內(nèi)美通[1]：20%GnRH-a類[2]：至少與丹那唑相似保守性手術(shù)[1][3]：27-40%，術(shù)后3個(gè)月再粘連可達(dá)50%半根治性手術(shù)[4]：5%

不同內(nèi)異癥治療方法的復(fù)發(fā)情況：第55頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)異癥的“三階段”治療

內(nèi)異癥的“三階段”治療的優(yōu)點(diǎn)：

術(shù)前用藥：減少粘連，便于手術(shù)有效切除異位病灶

術(shù)后用藥：

--抑制術(shù)后殘留病灶生長(zhǎng)

--抑制自身免疫反應(yīng)，有利于妊娠

--抑制手術(shù)以外的異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)和移植第56頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)異癥的“三階段”治療術(shù)前用藥可有效提高療效術(shù)前用藥與不用藥的妊娠率比較手術(shù)+藥物第57頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)異癥的“三階段”治療術(shù)后使用內(nèi)美通治療6個(gè)月，隨訪至少4年：組織學(xué)檢查有效性優(yōu)好良差無(wú)效手術(shù)后使用內(nèi)美通?可有效抑制殘留病灶生長(zhǎng)NietoA,GyneocolObstetInvest1997;43(3):192-4第58頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)異癥的“三階段”治療

術(shù)后使用內(nèi)美通?3-6個(gè)月,隨訪時(shí)間4-22個(gè)月[8]?盆腔檢查:保留子宮者

子宮正常大小,表面光滑,宮頸后壁結(jié)節(jié)消失,骶韌帶變軟切除子宮者直腸凹?xì)埩粜〗Y(jié)節(jié)消失或減少,盆腔腹膜面光滑,盆腔觸痛消失?

血清CA125:>35*103U/L者93.5%在使用內(nèi)美通1-2月后降至正常朱蔭芝.內(nèi)美通在子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后的臨床應(yīng)用，中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志:1996年第5期，293-294第59頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)異癥的“三階段”治療術(shù)后使用內(nèi)美通?可有效緩解癥狀，增加妊娠率術(shù)后使用內(nèi)美通?治療6個(gè)月，隨訪至少4年[7]

疼痛緩解:

95%

受孕率:33.3%AFS:23.1+/-3.8(2-58)→7.8+/-3.7P<0.01NietoA,GynecolObstetInvest：1997，43(3):192-4第60頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)異癥的“三階段”治療術(shù)后使用